梁一晶，何少茹，劉玉梅，鄒有群，王一飛，方靖萱，王晰朦

［1.廣東省心血管病研究所廣東省華南結(jié)構(gòu)性心臟病重點實驗室廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院），廣州 510100；2.廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院）新生兒科，廣州 510080；3.廣東省心血管病研究所流行病學(xué)教研室廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院），廣州510100］

先天性心臟?。╟ongenital heart disease，CHD）是最常見的出生缺陷之一，其中約25%為危重型先天性心臟?。╟ritical congenital heart disease，CCHD）［1］。我國CCHD 的發(fā)病率為0.146%［2］，患兒在生后早期就需要進行外科矯治，否則病死率極高。早產(chǎn)兒因為各器官功能發(fā)育不成熟，對開胸手術(shù)、體外循環(huán)的耐受性差，臨床表現(xiàn)更為嚴重，因此，早產(chǎn)兒CCHD 的管理是一個巨大的挑戰(zhàn)。隨著產(chǎn)前診斷的不斷進步，“產(chǎn)前產(chǎn)后一體化管理”在我國逐漸被推廣，這一模式是由產(chǎn)前診斷、風(fēng)險分級、產(chǎn)前咨詢、產(chǎn)后治療和綠色通道轉(zhuǎn)運、電話及門診隨訪組成，強調(diào)針對患者的多學(xué)科的溝通和協(xié)作。但是目前國內(nèi)針對患有CCHD 的早產(chǎn)兒的研究尚不多，為了更好地探究“一體化管理”對早產(chǎn)兒CCHD 進行外科手術(shù)和短期預(yù)后的影響，本研究對廣東省人民醫(yī)院早產(chǎn)兒CCHD 的一般資料、手術(shù)情況、預(yù)后等資料進行分析，以此指導(dǎo)今后的治療干預(yù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究是對廣東省人民醫(yī)院于2015年1月1日至2019 年12 月31 日入院并且接受外科手術(shù)治療的患兒進行的回顧性分析。研究的納入標準為：（1）新生兒出生時的胎齡＜37 周；（2）新生兒有CCHD 的臨床表現(xiàn)，并經(jīng)過超聲檢查、心臟計算機斷層掃描（CT）或磁共振成像（MR）確診存在CCHD，CCHD 的劃分標準參考美國VON（Vermont Oxford Network）的定義［3］；（3）在新生兒期入院，并接受手術(shù)治療。根據(jù)患兒有無胎兒超聲心動圖異常陽性結(jié)果及接受“一體化管理”對患兒進行分組，胎兒期即發(fā)現(xiàn)超聲心動圖結(jié)果異常陽性并接受“一體化管理”流程的納入產(chǎn)前診斷組，生后確診CCHD、沒有接受“一體化管理”的患兒為產(chǎn)后診斷組。本研究已通過廣東省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會審查（GDREC 2018317H）。

1.2 資料收集方法

本研究從廣東省人民醫(yī)院的病歷管理系統(tǒng)中取得患兒的以下資料：一般情況（性別、胎齡、出生體質(zhì)量、生后Apgar 評分、分娩方式、是否多胎妊娠、孕母妊娠期疾病），住院情況（入院日齡、入院體質(zhì)量、臨床癥狀、心外畸形、診斷時間、CCHD 病理類型、心功能分級、住院時間），手術(shù)情況（手術(shù)日齡、手術(shù)體質(zhì)量、手術(shù)時間、手術(shù)方式、術(shù)前住院時間、RACHS-1 分級、術(shù)前前列地爾使用、呼吸支持、術(shù)中出血量、是否接受體外循環(huán)手術(shù)、有無開胸探查）和早產(chǎn)兒相關(guān)性并發(fā)癥。

1.3 不良結(jié)局定義

不良結(jié)局定義［4］為住院期間死亡和（或）嚴重早產(chǎn)兒相關(guān)性并發(fā)癥，其中嚴重早產(chǎn)兒相關(guān)并發(fā)癥包括了顱內(nèi)出血3～4 級、壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotizing enterocolitis，NEC）、支氣管肺發(fā)育不良、需要接受眼科手術(shù)治療的早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病以及腦室周圍白質(zhì)軟化癥。早產(chǎn)兒相關(guān)性并發(fā)癥包括顱內(nèi)出血、支氣管肺發(fā)育不良、壞死性小腸結(jié)腸炎、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病、腦室周圍白質(zhì)軟化癥。為了準確評估手術(shù)預(yù)后，我們采用了CHD手術(shù)風(fēng)險分級評分（risk adjustment in congenital heart surgery，RACHS-1）［5］對患兒的手術(shù)進行分級。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

本研究是一個單中心回顧性研究，所有統(tǒng)計均采用SPSS 26.0 進行。計數(shù)資料以［n（%）］表示，采用卡方（χ2）檢驗或Fisher精確校驗進行比較。符合正態(tài)分布的連續(xù)性變量以（）描述，采用Student′st檢驗進行比較；非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)［M（Q1～Q3）］表示，采用Mann-Whitney U檢驗進行比較。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組早產(chǎn)兒的一般情況比較

本研究共納入49 例CCHD 的早產(chǎn)兒，其中產(chǎn)前組29 例，產(chǎn)后組20 例，兩組患兒的一般情況（出生胎齡及出生體質(zhì)量、性別、多胎比例、分娩方式、Apgar 評分）比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。兩組孕母妊娠期疾?。ㄈ焉锲诟哐獕骸⑷焉锲谔悄虿。心覆涣既焉锸繁容^，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。產(chǎn)前診斷組的29 名孕母產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)時間為25.0（23.0～27.5）周，產(chǎn)后診斷組的20 例患兒在生后確診CCHD，其確診時間為12.5（10.3～18.5）d。

表1 兩組患兒一般情況比較［，M（Q1～Q3），n（%）］

表1 兩組患兒一般情況比較［，M（Q1～Q3），n（%）］

注：#使用Fisher 精確檢驗進行統(tǒng)計，SPSS 不報告統(tǒng)計值，只報告P 值

2.2 兩組早產(chǎn)患兒住院情況與臨床表現(xiàn)比較

產(chǎn)前組患兒的入院日齡小于產(chǎn)后組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）；但兩組患兒的入院體質(zhì)量、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；出現(xiàn)最多的臨床癥狀是氣促（77.6%），其次是發(fā)紺（61.2%）和心臟雜音（53.1%），產(chǎn)前組出現(xiàn)心臟雜音的患兒比例小于產(chǎn)后組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.048）。兩組早產(chǎn)患兒住院情況與臨床表現(xiàn)比較，詳見表2。

表2 兩組早產(chǎn)患兒住院情況與臨床表現(xiàn)比較［，M（Q1～Q3），n（%）］

表2 兩組早產(chǎn)患兒住院情況與臨床表現(xiàn)比較［，M（Q1～Q3），n（%）］

2.3 兩組患兒主要病種的分布和手術(shù)風(fēng)險比較

本研究中早產(chǎn)CCHD患兒病種分類如圖1所示，產(chǎn)前組患兒中病種最多為大動脈轉(zhuǎn)位（transposition of the great arteries，TGA）（11 例，37.9%），其次為主動脈縮窄（coarctation of aorta，COA）（5 例，17.2%）和右心室雙出口（double outlet of right ventricle，DORV）（3 例，10.3%）。產(chǎn)后組患兒中病種最多為完全性肺靜脈異位連接（total anomalous pul-monary venous connection，TAPVC）（6 例，30.0%），其次為COA（4 例，20.0%）和肺動脈閉鎖（pulmonary atresia，PA）（3 例，15.0%）。

圖1 產(chǎn)前組與產(chǎn)后組CCHD患兒病種分布圖比較柱狀圖

我們利用RACHS-1 對手術(shù)難度和風(fēng)險進行分級，根據(jù)患兒的手術(shù)記錄，級別越高難度越大，RACHS-1 分級1 級有1 例（2.0%），RACHS-1 分級2 級有10 例（20.4%），RACHS-1 分級3 級有18 例（36.7%），RACHS-1 分級4 級有16 例（32.7%）；兩組患兒分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.038，P=0.729）。有4 例（8.2%）早產(chǎn)CCHD 患兒在出生后30 d 內(nèi)行單純動脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)，無對應(yīng)的評分標準，因此無法分級。

注：PS=肺動脈狹窄；IAA=主動脈弓離斷；AS=主動脈狹窄；CAVC=完全性房室間隔缺損；PTA=永存動脈干；TOF=法洛四聯(lián)癥；VSD=室間隔缺損；OTHERS=其他畸形，包括冠狀動脈肺動脈瘺合并粗大動脈導(dǎo)管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）1 例，多發(fā)心臟畸形（IAA+TGA+DORV+VSD）1 例，右肺動脈異常起源1 例

2.4 兩組患兒手術(shù)情況及短期預(yù)后比較

患兒的手術(shù)情況及病死率比較如表3 所示：產(chǎn)前組患兒的手術(shù)日齡明顯小于產(chǎn)后組患兒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.001）；但兩組患兒的手術(shù)體質(zhì)量、病死率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。總納入的研究對象中共有11 例（22.4%）患兒心臟外科手術(shù)不需要體外循環(huán)支持，分別是單純側(cè)開胸PDA 結(jié)扎5 例，主動脈弓部分切除重建術(shù)伴或不伴PDA 結(jié)扎術(shù)3 例，非體外循環(huán)肺動脈瓣擴張（閉式brock）伴PDA 結(jié)扎1 例，改良Blalock-Taussing 分流伴PDA 結(jié)扎1 例，以及肺動脈瓣閉鎖矯治術(shù)（Hybrid，Off-pump）伴PDA 結(jié)扎1 例。兩組患兒術(shù)前、術(shù)后呼吸支持的級別和時間，術(shù)前前列地爾使用情況，術(shù)前住院時間，接受體外循環(huán)的例數(shù)，手術(shù)時間，出血量，延遲關(guān)胸和術(shù)后開胸探查率等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。所有的患兒均沒有術(shù)前死亡，早產(chǎn)CCHD 手術(shù)患兒住院病死率為14.3%，不良結(jié)局發(fā)生率為32.7%，早產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生率為30.6%；兩組患兒住院病死率、不良結(jié)局發(fā)生率及早產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組患兒住院手術(shù)情況比較 ［，M（Q1～Q3），n（%）］

表3 兩組患兒住院手術(shù)情況比較 ［，M（Q1～Q3），n（%）］

2.5 兩組患兒住院期間發(fā)生的早產(chǎn)兒相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患兒住院期間發(fā)生的早產(chǎn)兒相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較如表4 所示，發(fā)生率最高的早產(chǎn)兒相關(guān)并發(fā)癥為早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜?。? 例，16.3%），其次為顱內(nèi)出血（5 例，10.2%）和NEC（2 例，4.1%）；兩組患兒的早產(chǎn)兒相關(guān)并發(fā)癥各單病種的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 兩組患兒早產(chǎn)兒相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 ［n（%）］

3 討論

早產(chǎn)兒合并CCHD 的綜合管理是世界各國公共衛(wèi)生事業(yè)所面臨的巨大考驗之一，嚴重的心臟畸形和早產(chǎn)的雙重打擊使這些患兒的臨床管理極其困難，并日益受到關(guān)注。國內(nèi)目前對CCHD 早產(chǎn)患兒接受手術(shù)治療和短期預(yù)后的研究尚不明確，本研究通過回顧性收集資料，對接受手術(shù)治療的CCHD 早產(chǎn)患兒進行分析，探討“一體化”管理對其手術(shù)治療及短期預(yù)后的影響。

本研究共納入49 例早產(chǎn)CCHD 患兒，產(chǎn)前診斷組患兒的病種中TGA 占比最多，而產(chǎn)后診斷組的病種中TAPVC最多。這可能有兩個原因，一是由于TGA 發(fā)病率及產(chǎn)前診斷率均高于TAPVC［3-4］。產(chǎn)前診斷對TAPVC 的顯示并不敏感，這可能是因為其心臟畸形相對更復(fù)雜、對心室形態(tài)和流出道的影響不明顯，這些患兒往往因出生后肺水腫、體循環(huán)灌注不足等循環(huán)衰竭表現(xiàn)而被確診。二是由于TGA 目前的矯治技術(shù)相對成熟、患兒生存率高，有文獻報道TGA 術(shù)后25 年的生存率為95%［5］，產(chǎn)前咨詢可能促使更多孕母選擇保留TGA 胎兒繼續(xù)妊娠。

RACHS-1 分級是一個能應(yīng)用于幾乎所有患兒CHD 手術(shù)的風(fēng)險分級，使我們能夠?qū)邮蹸HD外科手術(shù)的患兒院內(nèi)病死率進行有意義的比較。在本研究中，由于部分病種患兒例數(shù)較少，無法進行進一步統(tǒng)計學(xué)分析，但產(chǎn)前組和產(chǎn)后組的RACHS-1 分級患兒比例及住院病死率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

本研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)前組患兒的入院日齡、手術(shù)日齡均明顯小于產(chǎn)后組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明“一體化管理”可以縮短患兒從確診到接受監(jiān)護治療的間隔時間。產(chǎn)后組患兒的生后確診時間中位數(shù)為生后12.5 d，缺乏“一體化管理”導(dǎo)致的延遲診斷會造成嚴重后果。有研究發(fā)現(xiàn)CCHD 患兒院內(nèi)死亡中位數(shù)為14 d，延遲診斷會導(dǎo)致器官功能不全［6］，CCHD 延遲診斷的生后1 周內(nèi)病死率高達12.73%［7］。本研究中，產(chǎn)前組孕母在妊娠期發(fā)現(xiàn)胎兒心臟畸形，在我院進行產(chǎn)前咨詢并登記信息，大部分患兒為宮內(nèi)轉(zhuǎn)運，生后立即住院并得到即時診斷和治療，或孕母在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院分娩，生后立即快速轉(zhuǎn)運至我院。產(chǎn)后組患兒則在生后診斷心臟畸形并根據(jù)父母救治意愿轉(zhuǎn)運至我院，沒有能力診治CCHD 的醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)可能存在因漏診、誤診導(dǎo)致早期死亡的患兒，這可能影響本研究產(chǎn)后組患兒的存活率及其他研究變量。即使沒有早期死亡，嚴重的肺動脈狹窄、主動脈狹窄和COA 患兒如果錯過手術(shù)時機可能導(dǎo)致繼發(fā)畸形，常常難以恢復(fù)正常功能。對于動脈導(dǎo)管依賴型CCHD 患兒，延遲用藥會加重缺氧導(dǎo)致腦損害。研究表明產(chǎn)前診斷為單心室和TGA 的新生兒表現(xiàn)出較少的術(shù)前腦損傷和更健全的腦部微結(jié)構(gòu)發(fā)育，這可能得益于產(chǎn)前診斷和早期干預(yù)帶來的心血管穩(wěn)定性的提高［8］，產(chǎn)前診斷也與圍術(shù)期的腦部發(fā)育更理想有關(guān)［9］。并且，就如本研究所發(fā)現(xiàn)的那樣，產(chǎn)后診斷組在較晚的年齡接受外科手術(shù)，這可能與術(shù)后白質(zhì)損傷的風(fēng)險增加有關(guān)［10］。有研究證實，早期手術(shù)可以提高TGA 患兒生存率［11］，產(chǎn)后診斷的TGA 患兒接受手術(shù)失敗率更高［12］，PA患兒發(fā)病時缺氧更嚴重，產(chǎn)后診斷與發(fā)病時的發(fā)紺程度有關(guān)［13］。新生兒出生后救助時，快速轉(zhuǎn)運通道可以為救治爭取寶貴時間。有研究證實，在交通便利的條件下，在心臟中心以外分娩并由?？茍F隊轉(zhuǎn)入的TGA 患兒與在三級醫(yī)院內(nèi)出生的患兒在病死率上沒有顯著差異，這充分說明了快速轉(zhuǎn)運通道在一定程度上可以彌補沒有產(chǎn)前診斷帶來的危害［14］。

本研究中早產(chǎn)CCHD 患兒的住院病死率為14.3%，除了4 例不能分級的患兒外，均接受了RACHS-1 分級1～4 級手術(shù)治療，沒有患兒接受更高級別的手術(shù)治療。與國外數(shù)據(jù)相對比，本研究患兒的病死率與STS 數(shù)據(jù)庫中單中心研究報告的16.4%～32.6%的病死率范圍是相一致的［15］。美國KID 數(shù)據(jù)庫報告CCHD 早產(chǎn)患兒住院總存活率為74%，接受外科手術(shù)矯治總病死率為18.5%［16］。但需要注意的是，在手術(shù)難度方面，本研究的數(shù)據(jù)與國外的研究數(shù)據(jù)相比仍有一定差距。在一個國外的三級醫(yī)療中心的報告中，86%的早產(chǎn)CCHD 患兒接受了手術(shù)治療，其中39%屬于RACHS 4～6 級外科手術(shù)［17］。本中心早產(chǎn)兒高級別手術(shù)干預(yù)率低，是因患兒家庭考慮患兒預(yù)后決定放棄外科手術(shù)所導(dǎo)致。

在過去的幾十年里，醫(yī)療水平的進步使早產(chǎn)兒的生存率有了明顯的提高，但CCHD 早產(chǎn)兒患早產(chǎn)相關(guān)疾病的風(fēng)險仍高于沒有CCHD 的早產(chǎn)兒［18］。新生兒網(wǎng)絡(luò)的數(shù)據(jù)顯示［19］，24～32 周患有嚴重CHD 的早產(chǎn)兒不良結(jié)局發(fā)生率為53.7%，嚴重腦損傷（顱內(nèi)出血3～4 級以及腦室周圍白質(zhì)軟化）發(fā)生率為11.6%。韓國一項最新的單中心研究納入的早產(chǎn)兒胎齡與本研究類似，其嚴重腦損傷發(fā)病率為8.9%［20］。早產(chǎn)兒未成熟的大腦極易受到缺氧-高氧的影響，以及由于疾病本身導(dǎo)致的循環(huán)衰竭、代謝性酸中毒和高乳酸血癥或在手術(shù)矯正過程中行體外循環(huán)造成的腦血流紊亂引起的缺血，因此，CCHD 早產(chǎn)兒的長期神經(jīng)預(yù)后結(jié)局亦值得我們關(guān)注。Barkhuizen 等［21］指出，成功減輕CHD 長期神經(jīng)系統(tǒng)損傷的方法之一就是需要更廣泛地采用胎兒診斷和早期手術(shù)矯正。隨訪結(jié)果顯示，TGA 的產(chǎn)前診斷與更好的神經(jīng)認知結(jié)果有關(guān)，診斷的時間可能影響早期復(fù)雜認知技能的發(fā)展［22］。

本研究的局限性在于這是一個單中心的回顧性研究。產(chǎn)前診斷組進行“一體化管理”使患兒早期診斷和接受救治，但因本研究的樣本量偏少，可能會對結(jié)論有一定影響，今后仍有待多中心隊列研究進行進一步探索。

綜上所述，“一體化管理”可以縮短患兒確診到外科救治的時間，短期內(nèi)可能不會降低病死率、不良結(jié)局發(fā)生率和早產(chǎn)兒相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率?！耙惑w化管理”模式和快速轉(zhuǎn)運通道仍需建設(shè)推廣。

利益沖突聲明：所有作者均不存在利益沖突。