李新健 徐昕曄 王貴松

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者中約50%合并多支血管病變（multivessel disease，MVD），STEMI合并MVD患者比單支血管病變患者預(yù)后更差［1］。多項隨機(jī)對照臨床研究顯示，對STEMI合并MVD患者進(jìn)行完全血運重建能夠降低遠(yuǎn)期主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）發(fā)生率［2-5］。因此，目前國內(nèi)外指南均推薦對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的STEMI合并MVD患者，可以在直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）術(shù)中或出院前完成非梗死相關(guān)血管（non-infarctrelated artery，non-IRA）的血運重建［6-9］（表1）。冠狀動脈血流儲備分?jǐn)?shù)（fractional flow reserve，F(xiàn)FR）是狹窄冠狀動脈最大血流量與同一冠狀動脈正常時最大血流量的比值，是冠狀動脈功能學(xué)評價的金標(biāo)準(zhǔn)［10］。目前，F(xiàn)FR多用于穩(wěn)定性冠心病患者冠狀動脈病變功能學(xué)意義的評估，在合并MVD的穩(wěn)定性冠心病患者中，F(xiàn)FR指導(dǎo)的血運重建相較于冠狀動脈造影（coronary arteriography， CAG）指導(dǎo)的血運重建可以降低MACE發(fā)生率及減少支架置入數(shù)量［11-12］。研究證實，在CAG或FFR指導(dǎo)下對STEMI患者non-IRA血運重建均可使患者獲益［13］，但FFR指導(dǎo)的完全血運重建是否與穩(wěn)定性冠心病患者一樣優(yōu)于CAG，尚無定論。本文擬對相關(guān)研究進(jìn)展做一綜述。

表1 合并MVD 的STEMI 患者non-IRA 血運重建的指南推薦

1 STEMI急性期測量FFR的可靠性

FFR準(zhǔn)確性與特異性的重要決定因素是通過靜脈給予腺苷等藥物使冠狀動脈微血管處于最大充血狀態(tài)。而在STMEI急性期，由于微血管循環(huán)障礙，部分病變血管應(yīng)用腺苷后未能達(dá)到最大充血狀態(tài)，對梗死相關(guān)血管（infarctrelated artery，IRA）FFR值的測量可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果［14-15］。而在STEMI急性期對non-IRA測量FFR可靠性的研究得出了不一致的結(jié)論。Ntalianis等［16］研究納入75例STEMI患者和26例非ST段抬高型心肌梗死（non-STsegment elevation myocardial infarction，NSTEMI）患者，在直接PCI術(shù)中開通IRA后對non-IRA進(jìn)行FFR測量，并在（35±4）d后重復(fù)測量FFR，STEMI患者兩次FFR測量值差異無統(tǒng)計學(xué)意義［（0.78±0.10）比（0.76±0.10），P＞0.05］。WAVE研究［17］共納入50例STEMI患者，在直接PCI術(shù)中對non-IRA進(jìn)行FFR測量，并在5～8 d后重復(fù)測量，兩次測量值差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義［（0.82±0.07）與（0.82±0.08），P=0.62）］。而van der Hoeven等［18］對73例STEMI患者分別于直接PCI術(shù)中與術(shù)1個月后對non-IRA進(jìn)行FFR測量，1個月后復(fù)測FFR平均值較首次測量平均值顯著降低［（0.86±0.09）比（0.88±0.07），P＜0.01］。Ntalianis等［16］研究中雖然直接PCI術(shù)中與（35±4）d后測量FFR值差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但其中2%的患者在直接PCI術(shù)中測量FFR＞0.80，而在隨訪時復(fù)測FFR＜0.75。因此，STEMI急性期對non-IRA進(jìn)行FFR測量可能會一定程度上低估病變的嚴(yán)重性，從而影響直接PCI術(shù)中對non-IRA同時進(jìn)行PCI的決策。然而，上述研究樣本量均較小，不足100例，因此STEMI患者急性期對non-IRA病變FFR值進(jìn)行準(zhǔn)確測量的合適時機(jī)尚需更大規(guī)模的相關(guān)研究進(jìn)一步評估。

2 STEMI患者在FFR指導(dǎo)下完全血運重建較單純開通IRA的獲益

PRAMI研究［2］與CvLPRIT研究［3］表明，對于STEMI合并MVD患者，CAG指導(dǎo)的完全血運重建較僅開通IRA的主要終點事件發(fā)生率降低。后續(xù)研究進(jìn)一步證實了血流動力學(xué)穩(wěn)定的STEMI合并MVD患者在FFR指導(dǎo)下完全血運重建的獲益。DANAMI 3-PRIMULTI研究［4］納入627例STEMI合并MVD患者，將其隨機(jī)分為FFR指導(dǎo)的完全血運重建組與僅開通IRA組，F(xiàn)FR指導(dǎo)的完全血運重建組在出院前對狹窄＞50%且直徑≥2 mm的non-IRA進(jìn)行FFR測量，對FFR≤0.80或狹窄＞90%的non-IRA進(jìn)行血運重建，中位隨訪27個月后，F(xiàn)FR指導(dǎo)的完全血運重建組較僅開通IRA組的復(fù)合終點事件（包括全因死亡、非致死性心肌梗死和缺血導(dǎo)致的再次血運重建）發(fā)生率明顯降低（13%比22%，HR0.56，95%CI0.38～0.83，P=0.004）。Compare-acute研究［5，19］將885例血流動力學(xué)穩(wěn)定的STEMI合并MVD患者隨機(jī)分為兩組，F(xiàn)FR指導(dǎo)的完全血運重建組在直接PCI術(shù)中對non-IRA進(jìn)行FFR測量并對FFR≤0.80的病變行PCI，僅開通IRA組在開通IRA后僅對non-IRA行FFR測量而未行PCI，結(jié)果表明FFR指導(dǎo)的完全血運重建組較僅開通IRA組的主要終點事件（包括全因死亡、非致死性心肌梗死、再次血運重建和腦血管事件）發(fā)生率顯著降低（7.8%比20.5%，HR0.35，95%CI0.22～0.55，P＜0.001）。

FFR指導(dǎo)的完全血運重建組MACE發(fā)生率降低的獲益主要源于再次血運重建的減少，而死亡與心肌梗死發(fā)生率與僅干預(yù)IRA組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義［20-21］。COMPLETE研究［22］將4041例STEMI合并MVD患者隨機(jī)分為兩組，完全血運重建組在住院期間或出院后45 d內(nèi)對狹窄≥70%的病變和狹窄50%～69%且FFR≤0.80的non-IRA病變行PCI，僅干預(yù)IRA組僅對IRA行PCI，隨訪3年后，完全血運重建組心原性死亡和心肌梗死的主要終點事件發(fā)生率顯著低于僅干預(yù)IRA組（7.8%比10.5%，HR0.74，95%CI0.60～0.91，P=0.004）。此外，Compare-acute研究的成本效益分析提示，隨訪3年時FFR指導(dǎo)的完全血運重建組較僅干預(yù)IRA組在降低MACE發(fā)生率的同時還可以減少醫(yī)療支出［23］。

3 STEMI患者在FFR指導(dǎo)下完全血運重建較CAG指導(dǎo)下完全血運重建并無優(yōu)勢

FFR指導(dǎo)的完全血運重建在穩(wěn)定性冠心病或非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征合并MVD的患者中優(yōu)于CAG指導(dǎo)的完全血運重建［11-12，24-25］。2018年歐洲心臟病學(xué)會指南推薦合并MVD的冠心病患者應(yīng)考慮應(yīng)用FFR指導(dǎo)PCI［26］。然而，最近公布的F L O W E R-M I研究［27］結(jié)果對F F R在STEMI患者中指導(dǎo)完全血運重建的優(yōu)勢提出質(zhì)疑。該研究是首個比較F F R與C A G指導(dǎo)S T E M I合并M V D患者完全血運重建的隨機(jī)對照臨床研究，將1171例STEMI合并MVD患者隨機(jī)分為F F R指導(dǎo)組和C A G指導(dǎo)組，F(xiàn) F R指導(dǎo)組在出院前對狹窄≥50%且FFR≤0.80的non-IRA病變進(jìn)行PCI，CAG指導(dǎo)組對狹窄≥50%的non-IRA病變進(jìn)行PCI，主要終點為包括全因死亡、非致死性心肌梗死和非預(yù)期緊急血運重建的復(fù)合終點。結(jié)果表明，F(xiàn)FR指導(dǎo)組有66.2%的患者完成non-IRA血運重建，CAG指導(dǎo)組有97.1%的患者完成non-IRA血運重建，隨訪1年時FFR指導(dǎo)組有32例患者（5.5%）發(fā)生主要終點事件，CAG指導(dǎo)組有24例（4.2%）發(fā)生主要終點事件（HR1.32，95%CI0.78～2.23，P=0.31），兩組在主要終點事件發(fā)生率及亞組分析中差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。在STEMI合并MVD患者中FFR指導(dǎo)的完全血運重建在減少死亡、心肌梗死或緊急血運重建的風(fēng)險方面并不優(yōu)于CAG指導(dǎo)的完全血運重建。

當(dāng)今時代PCI技術(shù)的進(jìn)步和抗栓藥物的優(yōu)化，讓PCI本身及支架相關(guān)的風(fēng)險大大降低。FLOWER-MI研究［27］主要終點事件發(fā)生率（F F R指導(dǎo)組5.5%、C A G指導(dǎo)組4.2%）低于研究設(shè)計預(yù)期（FFR指導(dǎo)組9.5%、CAG指導(dǎo)組15%），風(fēng)險比置信區(qū)間較寬（95%CI0.78～2.23，P=0.31），樣本量不足以對FFR指導(dǎo)下完全血運重建與C A G指導(dǎo)下完全血運重建的優(yōu)劣進(jìn)行結(jié)論性解釋。但Juni［28］認(rèn)為FLOWER-MI研究主要終點事件風(fēng)險比為1.32，進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量可能仍不能體現(xiàn)FFR指導(dǎo)完全血運重建的獲益。Wald等［29］和Gallone等［30］對評估STEMI患者FFR或CAG指導(dǎo)的完全血運重建與僅開通IRA的隨機(jī)對照臨床研究進(jìn)行薈萃分析，亦提示FFR指導(dǎo)的完全血運重建在降低心原性死亡或心肌梗死風(fēng)險方面的獲益較CAG指導(dǎo)的完全血運重建反而減少。FLOWER-MI研究FFR指導(dǎo)組中對non-IRA行PCI的患者主要終點事件發(fā)生風(fēng)險顯著低于未對non-IRA行PCI的患者（4.1%與8.1%，HR0.42，95%CI0.20～0.88，P=0.02）。DANAMI 3-PRIMULTI研究［31］發(fā)現(xiàn)再次血運重建主要發(fā)生于未行PCI的non-IRA，而非新發(fā)病變或支架內(nèi)再狹窄。由于STEMI合并MVD患者約50%的non-IRA存在易損斑塊，因FFR＞0.80而未行PCI的不穩(wěn)定病變可能是遠(yuǎn)期不良事件增加的原因之一［32-34］。因此，對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的STEMI合并MVD患者，可考慮在直接PCI術(shù)中或出院前根據(jù)CAG結(jié)果對non-IRA進(jìn)行PCI，不常規(guī)推薦在FFR指導(dǎo)下進(jìn)行PCI［28，35］（表2）。

表2 指南更新后發(fā)表的FFR 指導(dǎo)STEMI 患者non-IRA 血運重建的臨床研究

4 結(jié)語

血流動力學(xué)穩(wěn)定的S T E M I合并M V D患者急性期F F R指導(dǎo)的完全血運重建與CAG指導(dǎo)的完全血運重建均可降低MACE發(fā)生率，但隨機(jī)對照臨床研究及薈萃分析結(jié)果未證實FFR指導(dǎo)的完全血運重建相較于CAG指導(dǎo)的完全血運重建能夠帶來更多獲益。因此，在STEMI合并MVD患者急性期處理IRA后，不常規(guī)推薦FFR指導(dǎo)non-IRA的血運重建。對于其他功能學(xué)或腔內(nèi)影像學(xué)方法在STEMI合并MVD患者non-IRA血運重建中的應(yīng)用價值尚待進(jìn)一步研究評價。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突