賈龍，徐超

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 物資器械中心，北京 100020

引言

據(jù)多篇調(diào)查結(jié)果顯示，多家醫(yī)院耗材支出每年都在呈增長趨勢(shì)，耗材費(fèi)用占總支出的20%以上，不僅影響醫(yī)院的運(yùn)行和發(fā)展而且也因醫(yī)療費(fèi)用高造成患者負(fù)擔(dān)大[1-3]。為解決以上問題，自2015年，國家各級(jí)單位相繼出臺(tái)了《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》[4]、《關(guān)于開展以醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)為基礎(chǔ)的藥品聯(lián)合限價(jià)陽光采購工作的通知》[5]、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材管理辦法（試行）》[6]和《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》[7]等一系列政策，推進(jìn)控制醫(yī)用耗材費(fèi)用、現(xiàn)價(jià)陽光采購、全程監(jiān)督和精細(xì)化管理的進(jìn)程，而醫(yī)用耗材精細(xì)化管理的基本要求為具有完善的數(shù)字化辦公平臺(tái)[8-9]。至2021年，國家醫(yī)保局等8部委發(fā)布《關(guān)于開展國家組織高值醫(yī)用耗材集中帶量采購和使用的指導(dǎo)意見》[10]，其中提到凈化流通環(huán)境保障群眾病有所醫(yī)，更佐證了醫(yī)用耗材進(jìn)行陽光采購的必然趨勢(shì)。為響應(yīng)政策的號(hào)召并應(yīng)對(duì)醫(yī)院耗材管理的巨大壓力，本院擬自查院內(nèi)耗材管理存在的問題，順應(yīng)陽光采購的趨勢(shì)要求，借助開放式企業(yè)伺服器（Open Enterprise Server，OES）管理平臺(tái)優(yōu)化耗材使用管理流程中的采購、計(jì)劃、申領(lǐng)、出入庫、溯源等環(huán)節(jié)，達(dá)到減少庫存占用資金、降低耗材費(fèi)用支出、提高管理效率和增加醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益的效果。

1 醫(yī)用耗材管理中的問題

1.1 傳統(tǒng)耗材采購效率低

采購中的問題：① 傳統(tǒng)的耗材采購多由采購員與供應(yīng)商單線聯(lián)系對(duì)接，每項(xiàng)采購都要反復(fù)溝通，信息不對(duì)等、效率低下；② 成交供應(yīng)商固定而單一，開拓新供應(yīng)商較難、市場資源匱乏；③ 議價(jià)能力弱、采購成本高；④ 采購流程透明度低、易受質(zhì)疑；⑤ 隨著監(jiān)管力度增大，傳統(tǒng)采購審批模式越來越復(fù)雜，辦事效率低下。

1.2 耗材使用管理流程架構(gòu)不完善

醫(yī)用耗材通常采用供應(yīng)目錄方式管理，醫(yī)療保障單位需建立《醫(yī)用耗材供應(yīng)目錄》進(jìn)行持續(xù)性保障，基本架構(gòu)千差萬別，各不相同。準(zhǔn)入部分：審批流程復(fù)雜，管理層級(jí)多，影響臨床新技術(shù)應(yīng)用；目錄維護(hù)管理部分：物資管理平臺(tái)高低不同，有的能夠聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行線上采購，有的處于手工計(jì)劃采購；高值耗材使用溯源：高值耗材使用須能夠進(jìn)行溯源，掃碼計(jì)費(fèi)流程確保使用溯源；出入庫管理模式：一種方式是使用前需求部門提交紙質(zhì)版耗材請(qǐng)領(lǐng)審批表，并將請(qǐng)領(lǐng)需求單電子版發(fā)送至采購管理部門郵箱，另一種方式是線上計(jì)劃申請(qǐng)，針對(duì)庫存實(shí)時(shí)請(qǐng)領(lǐng)物資；計(jì)劃采購部分：耗材管理人員手動(dòng)盤點(diǎn)庫存，根據(jù)存量進(jìn)行預(yù)計(jì)劃制作，并生成采購報(bào)批計(jì)劃；采購周期、配送周期具有不確定性，驗(yàn)收、出入庫和日常盤庫的各個(gè)流程均需花費(fèi)大量的時(shí)間，另外，各部門相對(duì)獨(dú)立不能隨時(shí)獲取流程信息，無法在線上對(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)與耗材采購、供應(yīng)商和耗材管理進(jìn)行有效鏈接。

1.3 耗材費(fèi)用支出居高不下，經(jīng)濟(jì)效益較低

同等質(zhì)量的耗材多選進(jìn)口產(chǎn)品使用，導(dǎo)致進(jìn)口醫(yī)用耗材費(fèi)用占比大；各科室高值耗材成本控制較差、庫存有一定量的積壓、資金利用效率不高；需擬定合理的安全庫存、控制耗材費(fèi)用支出、增加每年進(jìn)行的手術(shù)量，提高資金利用效率、控制耗材費(fèi)用支出，以便提升醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益。

1.4 各類耗材統(tǒng)一粗放管理

院內(nèi)所有耗材的采購領(lǐng)用，采用統(tǒng)一的管理模式，其中對(duì)常備類、代銷類、醫(yī)囑類和骨科類耗材采用統(tǒng)一的管理方法存在部分的不適用性，尤其是常備類和代銷類其在采購和存儲(chǔ)方面具有較大的差別，一刀切的管理模式耗時(shí)耗力、效率低下、人員滿意度低。

2 精細(xì)化管理院內(nèi)醫(yī)用耗材

2.1 制定陽光采購策略、高效使用醫(yī)用耗材管理平臺(tái)

耗材采購遵循以下標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)陽光采購進(jìn)程：① 完善采購管理制度，明確對(duì)各部門的權(quán)責(zé)劃分與考核機(jī)制；② 成立采購監(jiān)督管理小組，按季度進(jìn)行耗材合理使用監(jiān)管，統(tǒng)計(jì)出入庫數(shù)據(jù)、收費(fèi)計(jì)價(jià)數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì)，調(diào)取臨床患者病歷，分析耗材使用情況，加大監(jiān)管力度，提高合理安全使用意識(shí)；③ 采購信息全公開：發(fā)布采購公告、明確采購預(yù)算、公示成交信息；④ 遵循質(zhì)量第一，總成本最低原則；⑤ 推進(jìn)信息平臺(tái)建設(shè)，在《醫(yī)用耗材供應(yīng)目錄》中的耗材均實(shí)行網(wǎng)上采購，臨時(shí)采購使用信息平臺(tái)公開報(bào)價(jià)；⑥ 動(dòng)態(tài)管理醫(yī)用耗材的遴選、準(zhǔn)入，不斷優(yōu)化供應(yīng)目錄，同等質(zhì)量的優(yōu)先選擇國產(chǎn)耗材。

利用信息化手段，強(qiáng)化精細(xì)化管理水平；借助先進(jìn)物流管理工具，如OES系統(tǒng)（圖1）摸索耗材新的管理模式；通過試運(yùn)行測試，對(duì)耗材的議價(jià)、采購、申領(lǐng)和出入庫全流程在此系統(tǒng)運(yùn)行，避免惡意虛報(bào)、瞞報(bào)等采購暗箱現(xiàn)象。另外，將議價(jià)結(jié)果實(shí)時(shí)在系統(tǒng)公示，完善院內(nèi)網(wǎng)上采購月簡報(bào)、季通報(bào)、年度終末通報(bào)，每季度公開耗材的價(jià)格、用量等信息。全面構(gòu)建醫(yī)用耗材的申請(qǐng)-采購-領(lǐng)用-出庫-計(jì)費(fèi)關(guān)聯(lián)體系，通過流向追溯與使用量控制，建立流轉(zhuǎn)高效、費(fèi)用透明、醫(yī)護(hù)滿意度高的醫(yī)用耗材運(yùn)管系統(tǒng)。

圖1 院內(nèi)醫(yī)用耗材管理平臺(tái)

2.2 構(gòu)建完整的耗材供應(yīng)鏈

耗材供應(yīng)鏈主要包括院內(nèi)的醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）、OES物流系統(tǒng)、集中競價(jià)采購供應(yīng)商平臺(tái)和出入庫數(shù)據(jù)管理四部分。各臨床終端使用人員可根據(jù)實(shí)際需求提交耗材計(jì)劃申請(qǐng)單、庫存物資領(lǐng)用申請(qǐng)單，經(jīng)職能管理部門在OES系統(tǒng)中審核耗材清單、生成備貨清單，供應(yīng)商根據(jù)清單備貨并配送，醫(yī)院庫房根據(jù)耗材條碼進(jìn)行驗(yàn)收、登記；使用科室按計(jì)劃需求進(jìn)行登記、領(lǐng)用，根據(jù)掃碼計(jì)價(jià)信息在HIS完成計(jì)費(fèi)（圖2）。

圖2 醫(yī)用耗材供應(yīng)鏈一體化管理

2.3 對(duì)不同類型的耗材實(shí)行精細(xì)化管理

以普通耗材和高值耗材使用管理流程為例，分別制定對(duì)應(yīng)的管理策略，兩類耗材實(shí)際的存儲(chǔ)位置均可能為一級(jí)庫房、專業(yè)庫房或者科室?guī)?，而且都包括申領(lǐng)、采購、入庫、出庫、盤庫和費(fèi)用核算的管理流程（圖3）。

圖3 普通耗材和高值耗材精細(xì)化管理流程

（1）普通耗材：先備后用。根據(jù)科室需要生成采購清單，由采購員制定采購計(jì)劃再進(jìn)行采購，供應(yīng)商配送后院內(nèi)驗(yàn)收交由一級(jí)庫管入庫備存或科室領(lǐng)用，出庫耗材生成結(jié)算單，最后由財(cái)務(wù)核算科室成本。

（2）高值耗材：先用后付，掃碼計(jì)價(jià)，溯源管理?？剖疑刹少徢鍐?，采購員匯總后提交代銷采購單，供應(yīng)商配送，院內(nèi)驗(yàn)收生成代管入庫（一級(jí)庫管代管入庫），既可以直接將庫存出庫給科室（直接出庫），也可以因科室請(qǐng)領(lǐng)而把一級(jí)庫的庫存轉(zhuǎn)移至科室?guī)欤ù芤茙欤┗驅(qū)⒑牟挠煽剖規(guī)旆聪蛞茙熘烈患?jí)庫。若是代管移庫則需要科室?guī)旃芾韱T進(jìn)行定期盤點(diǎn)、代管出庫，出庫的耗材生成結(jié)算單，物資器械中心負(fù)責(zé)審核消耗，最后由財(cái)務(wù)處核算科室成本。

3 管理效果

3.1 招采透明度加大

針對(duì)采購中存在的問題，分析陽光采購策略下院內(nèi)采購流程、供應(yīng)商管理、耗材公示、財(cái)務(wù)管理等方面的變化，發(fā)現(xiàn)采用OES系統(tǒng)集中掛網(wǎng)陽光采購能有效促進(jìn)招采透明度、招采全流程可跟蹤查詢，對(duì)供應(yīng)商管理力度大、信息管理鏈接范圍廣，配送周期明確縮短，耗材采購、使用監(jiān)管、數(shù)據(jù)管理效率有很大提高，財(cái)務(wù)管理及時(shí)便捷（表1）。

表1 管理模式對(duì)比

3.2 精細(xì)化管理助力國產(chǎn)耗材發(fā)展，增加醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益

采用原有耗材管理模式和現(xiàn)在陽光采購策略下精細(xì)化管理模式運(yùn)行平穩(wěn)期內(nèi)一年的國產(chǎn)、進(jìn)口耗材采購統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，分析兩種管理模式下常備耗材和代銷耗材所占國產(chǎn)、進(jìn)口比例變化情況。結(jié)果顯示，陽光采購策略下精細(xì)化管理模式會(huì)顯著增加國產(chǎn)耗材的采購量，增加國產(chǎn)耗材的資金占用量，同步顯著減少進(jìn)口耗材的采購量（P＜0.001）（表2～3），常備類和代銷類耗材變化情況基本一致，此改變?cè)谝欢ǔ潭壬嫌兄谥С謬a(chǎn)醫(yī)用耗材的發(fā)展。

表2 國產(chǎn)和進(jìn)口耗材采購量分析[件，n (%)]

以高值醫(yī)用耗材費(fèi)用支出排名前十的科室為例，對(duì)比分析兩種管理模式平穩(wěn)運(yùn)行時(shí)的年度耗材支出費(fèi)用。分析顯示，陽光采購下精細(xì)化管理模式明顯降低了各科室的耗材支出費(fèi)用（圖4a）。另外，根據(jù)2017—2020年每年的月度手術(shù)量、使用耗材數(shù)和耗材費(fèi)均值變化趨勢(shì)，在耗材使用量基本相對(duì)穩(wěn)定的情況下，耗材費(fèi)逐年降低、手術(shù)量逐年升高（圖4b），提示本院采用的陽光采購策略下精細(xì)化耗材管理模式有效增加了手術(shù)量帶來現(xiàn)金流，而嚴(yán)控耗材的不合理使用引起的降低材料費(fèi)更有利于提升醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益。

表3 國產(chǎn)和進(jìn)口耗材采購資金變化

圖4 耗材支出費(fèi)用和使用量情況分析

3.3 提高管理績效、降低人員成本

分析兩種采購管理模式下耗材采購、驗(yàn)收、盤庫、發(fā)放、補(bǔ)充損耗響應(yīng)和耗材出入庫追溯等方面的管理用時(shí)，發(fā)現(xiàn)精細(xì)化模式能顯著降低各項(xiàng)流程操作的使用時(shí)間，并且減少采購流程所需的人員，降低了人員成本（P＜0.001）。另外，調(diào)查63位醫(yī)護(hù)的滿意度發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有的精細(xì)化管理模式醫(yī)護(hù)滿意度高達(dá)98.41%，顯著高于原有的采購管理模式（P＜0.001）（表 4）。

表4 兩種模式下各項(xiàng)流程管理效率對(duì)比

4 討論和總結(jié)

醫(yī)用耗材作為醫(yī)院支出增長最快的部分，不進(jìn)行有效管控將成為阻礙醫(yī)院整體效益的關(guān)鍵矛盾[11-12]，實(shí)施掛網(wǎng)線上陽光采購是政府主導(dǎo)的采購模式[13]，建立信息化醫(yī)院管理平臺(tái)、推進(jìn)院內(nèi)精細(xì)化管理是促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)能力提升的重要手段[14-15]。陽光采購與信息化管理平臺(tái)相結(jié)合將是主流醫(yī)院耗材精細(xì)化管理趨勢(shì)。聯(lián)用OES物流系統(tǒng)、院內(nèi)HIS和供應(yīng)商平臺(tái)，搭建陽光高效的耗材使用管理信息平臺(tái)，通過精細(xì)化的醫(yī)用耗材流程管理提高招采透明度、增加醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益、提升管理效率。

隨著醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)大，采購金額將同步增長，客觀上要求建立經(jīng)濟(jì)高效的采購供應(yīng)鏈體系，降本增效并營造一個(gè)公開、公平、公正的采購業(yè)務(wù)環(huán)境，支撐其快速發(fā)展[16]。高值耗材陽光掛網(wǎng)采購的13類中，約有85%的產(chǎn)品價(jià)格低于原價(jià)[17]，公開招采可有效增加采購?fù)该鞫?，資金利用率上升、經(jīng)濟(jì)效益提高[18]。在前人探索中，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行陽光采購可明顯降低高值醫(yī)用耗材虛高價(jià)格[19]，推行掛網(wǎng)陽光采購不斷顯現(xiàn)出降低采購價(jià)格的競爭優(yōu)勢(shì)、減少醫(yī)院資金占用[20]，以上研究多僅基于陽光采購網(wǎng)進(jìn)行的掛網(wǎng)采購，從國產(chǎn)、進(jìn)口耗材采購方向分析，發(fā)現(xiàn)陽光采購能有效增加采購國產(chǎn)耗材的占比、減少整體資金占用。下一步，逐漸建立和完善與醫(yī)院相適應(yīng)的陽光采購準(zhǔn)則，利用先進(jìn)的信息技術(shù)管理平臺(tái)對(duì)醫(yī)用耗材使用管理全流程環(huán)節(jié)進(jìn)行精細(xì)化運(yùn)行管理，是醫(yī)用耗材精細(xì)化管理的基本特征[1]，除增加耗材管理的經(jīng)濟(jì)效益外，精細(xì)化管理還體現(xiàn)在提高效率[20]。本文展示了為兩種類型耗材制定的管理方案，主要對(duì)一級(jí)庫管理進(jìn)行了闡述，流程優(yōu)化明顯地減少了人員占用、提高了工作效率和醫(yī)護(hù)滿意度。前人多采用二級(jí)庫進(jìn)行高值耗材的管理，這可在一定程度上提高安全性、防止漏費(fèi)[21-22]。另外，將二級(jí)庫與院內(nèi)收費(fèi)系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)還能有效解決收費(fèi)環(huán)節(jié)不可控問題，有助于實(shí)現(xiàn)二級(jí)庫出庫單獨(dú)收費(fèi)[23-24]。本研究制定的策略在實(shí)際應(yīng)用中還有待完善之處，二級(jí)庫管理還未進(jìn)行特別細(xì)化的研究，這部分將是下一步精細(xì)化管理探索的方向。

綜上所述，遵循公開、公平、公正的醫(yī)用耗材采購發(fā)展趨勢(shì)，制定陽光采購策略，使用OES系統(tǒng)與供應(yīng)商平臺(tái)聯(lián)動(dòng)精細(xì)化管理醫(yī)用耗材的采購、申領(lǐng)和出入庫結(jié)算，能有效增加醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益、提升管理效率，對(duì)其他醫(yī)院實(shí)行陽光采購策略可能具有參考價(jià)值。