陸錦貴，王宜威，陳午才

1. 南通市中醫(yī)院 設備科，江蘇 南通 226000；2. 上海萬序健康科技有限公司，上海 201900；3. 南通市腫瘤醫(yī)院 設備科，江蘇 南通 226000

引言

隨著國家對醫(yī)療機構及醫(yī)用耗材精細化管理要求的不斷提升，醫(yī)療機構對于醫(yī)用耗材精細化、智慧化管理的需求逐年增加[1]，在政策驅(qū)動與自身發(fā)展需求等綜合因素下，越來越多的醫(yī)療機構引入醫(yī)用耗材供應鏈智慧管理及延伸服務供給-分拆加工-配送（Supply-Processing-Distribution，SPD）供應鏈管理項目，用以提高院內(nèi)醫(yī)用耗材的精細化管理水平[2-3]。

在現(xiàn)有SPD模式下，高值耗材大多已實現(xiàn)“一物一碼”的全生命周期閉環(huán)追溯[4]，如SPD院內(nèi)碼與產(chǎn)品醫(yī)療器械唯一標識（Unique Device identification，UDI）碼及原廠全球商品標識（Globe Standard 1，GS1）碼進行聯(lián)動實現(xiàn)產(chǎn)品的溯源驗真管理，掃描UDI碼或GS1碼也可實現(xiàn)掃碼計費，為臨床管理提供更便捷的管理方式[5]。低值耗材則因價格較低或不具備獨立包裝而多采用定數(shù)包消耗結算管理，即臨床醫(yī)護人員在每次取用定數(shù)包后，人工對定數(shù)包進行掃描以確認消耗。此管理模式下，低值耗材管理精細化程度由整箱細化為拆分加工后的定數(shù)包應用，使醫(yī)院醫(yī)用耗材的精細化管理水平得到一定的提升[6]，但卻無法實現(xiàn)可收費低值耗材消耗與院內(nèi)計費信息的聯(lián)動，存在因漏掃而無法扣減庫存、無法實時消耗結算、無法確保計費等問題。

面對計費耗材與計費信息對應管理、患者醫(yī)保耗材控費等問題，現(xiàn)有的低值耗材定數(shù)包管理已無法完全滿足醫(yī)院的精細化管理要求[3]，如何在SPD現(xiàn)有管理基礎上打通低值耗材與計費信息關聯(lián)的“最后一公里”，成為各醫(yī)療機構思考及探索的熱點。

本研究擬通過對醫(yī)用耗材拆零三級庫的應用，完成低值耗材與醫(yī)院計費信息的互聯(lián)互通，從而實現(xiàn)低值耗材計費與成本的精準核算，有效降低耗材臨床使用中的“跑冒滴漏”情況。

1 拆零三級庫流程再造與優(yōu)化

1.1 醫(yī)用耗材二級庫管理流程

SPD管理模式中，針對低值耗材的定數(shù)包管理流程為：科室醫(yī)護人員在二級庫取用耗材并進行掃碼消耗，系統(tǒng)平臺接收消耗數(shù)據(jù)并對二級庫庫存量進行實時統(tǒng)計及監(jiān)測，當?shù)竭_下一輪補貨周期時，系統(tǒng)平臺根據(jù)當前庫存量及科室二級庫庫存上限配置進行計算，生成配送數(shù)據(jù)，由SPD揀配人員根據(jù)補貨計劃進行耗材揀選并配送至對應臨床科室，由科室管理人員驗收后進入科室二級庫，完成耗材的院內(nèi)流轉[7]，此方式稱之為“二級庫管理”，流程如圖1所示。

圖1 SPD二級庫管理流程

1.2 醫(yī)用耗材拆零三級庫管理流程

1.2.1 管理流程概述

醫(yī)用耗材SPD拆零三級庫的管理，指的是從科室二級庫掃碼的定數(shù)包，計入三級庫庫存中，對三級庫的醫(yī)用耗材在病區(qū)科室的具體使用進行追溯體系的建立[8]。在病區(qū)的定數(shù)包耗材中，可收費耗材可使用三級庫管理，其耗材的銷售數(shù)據(jù)可直接由醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）計費系統(tǒng)中抽取計費獲得，將銷售數(shù)據(jù)與定期盤點的實物數(shù)據(jù)進行對比[9]，則可規(guī)范醫(yī)院人員的使用耗材準確性和規(guī)范性，見圖2。

圖2 拆零三級庫管理流程

操作流程說明：① 科室二級庫通過SPD系統(tǒng)生成低值耗材定數(shù)補貨計劃；② 中心倉庫根據(jù)科室二級庫補貨計劃進行低值耗材定數(shù)包配送；③ 科室驗收后，低值耗材定數(shù)包計入科室二級庫庫存；④ 科室取用低值耗材定數(shù)包，掃碼后，才可拆包使用；⑤ 低值耗材定數(shù)包掃碼后，庫存計入三級庫（拆零庫）庫存；⑥ 臨床給患者完成低值耗材使用和計費；⑦ 三級庫（拆零庫）進行對應的品種庫存消減。

若在耗材使用前，未進行低值耗材定數(shù)包掃碼，庫存將無法計入三級庫（拆零庫）庫存當中，臨床在計費時會出現(xiàn)校驗庫存不足，導致無法計費成功[10]。

1.2.2 拆零三級庫上線切換條件

在對拆零三級庫實施前期，為確保耗材消耗數(shù)據(jù)與計費信息能夠?qū)崿F(xiàn)準確聯(lián)動核銷，項目研究小組及實施團隊對院內(nèi)耗材的物資字典與HIS計費系統(tǒng)中的價表進行了逐一確認對碼[11]，并將各臨床科室的拆零庫存盤點錄入。三級庫上線切換的前置必要條件為三項。

（1）必須完成醫(yī)用耗材目錄的梳理，確保每一個醫(yī)用耗材目錄均為最小可單獨計價的品規(guī)。

（2）必須完成醫(yī)用耗材目錄與計費項目的唯一對應關系，確保每一品規(guī)的醫(yī)用耗材對應的計費項目都是唯一，才能滿足對應庫存扣減的精準。

（3）上線切換時，必須完成原有科室拆零品種的庫存盤點，作為歷史期末庫存計入三級庫（拆零庫）的當期初庫存中（盤點時必須以科室的醫(yī)用耗材實物為準）。

1.2.3 系統(tǒng)平臺數(shù)據(jù)接口流程互通

拆零三級庫的實現(xiàn)旨在通過耗材消耗數(shù)據(jù)與計費信息的聯(lián)動，實現(xiàn)耗材拆零庫存的精準核銷，醫(yī)院耗材管理人員及臨床科室可掌握耗材計費信息與耗材實際消耗之間的差異，需通過SPD系統(tǒng)平臺與醫(yī)院HIS計費系統(tǒng)平臺的數(shù)據(jù)接口互通實現(xiàn)[12]，見圖3。

圖3 低值計費耗材接口流程

數(shù)據(jù)接口流程主要包括如下4個環(huán)節(jié)。

（1）處方開立、下達醫(yī)囑流程?；颊呔驮\，醫(yī)生診療；醫(yī)生開立處方或者下達醫(yī)囑，即醫(yī)生在HIS計費系統(tǒng)平臺可查閱相關耗材的庫存，并根據(jù)需要和可用庫存，開立耗材處方/下達醫(yī)囑，或者醫(yī)生、病區(qū)計費護士錄入需使用耗材；系統(tǒng)平臺自動調(diào)用耗材鎖定接口，將對應耗材及數(shù)量鎖定；劃價收費或者執(zhí)行醫(yī)囑，即門診劃價收費/住院執(zhí)行醫(yī)囑，HIS計費系統(tǒng)調(diào)用耗材消耗接口，SPD系統(tǒng)平臺完成實際庫存的調(diào)整和鎖定庫存的狀態(tài)修改。

（2）處方作廢/醫(yī)囑取消流程。處方作廢/醫(yī)囑取消指處方未交費/醫(yī)囑未執(zhí)行，對相關的處方進行自動、人工作廢，醫(yī)囑取消等。HIS端作廢處方或者醫(yī)囑取消：當HIS端滿足某個條件，如某項開立處方或醫(yī)囑24 h未收到交費記錄，HIS將作廢當前處方，SPD端調(diào)整處方/醫(yī)囑狀態(tài)，將鎖定的庫存釋放。

（3）處方修改/醫(yī)囑修改流程。處方修改/醫(yī)囑修改指處方未交費/醫(yī)囑未執(zhí)行，對相關的處方、醫(yī)囑進行修改。由HIS調(diào)閱處方/醫(yī)囑，并對處方/醫(yī)囑進行修改，提交；SPD系統(tǒng)平臺接收信息后調(diào)整原處方、醫(yī)囑等狀態(tài)，釋放原鎖定庫存，并按新的處方、醫(yī)囑進行庫存鎖定。

（4）耗材退費流程。耗材退費流程針對當前已經(jīng)完成交付/醫(yī)囑執(zhí)行進行退費，同時未使用的耗材需要退回倉庫。由HIS端完成退費處理并提交；已領取未使用的耗材退回倉庫；SPD系統(tǒng)平臺完成耗材退費入庫數(shù)據(jù)處理，拆零庫庫存增加。

2 研究資料與方法

以醫(yī)院在用的二十七個住院病區(qū)、四百余個低值耗材品規(guī)為基礎數(shù)據(jù)，將2020年5—11月消耗數(shù)據(jù)設為對照組，2021年5—11月消耗數(shù)據(jù)為實驗組，隨機抽取幾種耗材，觀察其在三級庫應用前后的收入數(shù)量與成本數(shù)量差異。由于三級庫應用前，耗材具體消耗去向與計費信息無法對應，加之耗材經(jīng)科室?guī)祢炇杖霂旌蠹从涀骺剖页杀荆虼?，為方便?shù)據(jù)獲取與對比分析，將三級庫應用前耗材成本數(shù)量定義為科室?guī)飚斣吕塾嬋霂鞌?shù)；三級庫應用后，耗材成本數(shù)量定義為三級庫入庫數(shù)，耗材收入數(shù)量定義為在HIS中存在收費記錄的耗材數(shù)量。通過比較三級庫應用前后入庫數(shù)量與最終收費數(shù)量的差值變化，分析三級庫對于科室耗材精細化管理的作用。采用SPSS 19.0統(tǒng)計學分析軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，將滿足正態(tài)分布的對照組與實驗組兩組數(shù)據(jù)進行配對樣本t檢驗，當P＜0.05時認為具有統(tǒng)計學差異。

3 應用成果

隨機抽選的7種耗材，分別為從鼻胃管、彈力繃帶、泡沫敷料、透明敷料、霧化吸入管、一次性使用吸痰包、一次性無菌靜脈，進行配對樣本t檢驗后，分析結果顯示，拆零三級庫應用后，耗材的成本數(shù)量與收入數(shù)量差值明顯降低，與應用前比較差值具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 拆零三級庫應用前后耗材成本數(shù)量與收入數(shù)量差值對比（件）

3.1 實現(xiàn)低值可計費耗材的全生命周期閉環(huán)追溯，避免跑冒滴漏

本項目通過SPD模式下低值耗材拆零三級庫的應用，在SPD二級庫精細化管理的基礎上，將低值可計費耗材追溯管理延伸至患者使用終端，打通了低值耗材全生命周期追溯管理的最后一個環(huán)節(jié)[13]。通過SPD模式及三級庫的應用管理，對于低值可計費耗材的管理對外可實現(xiàn)院外采購、配送、驗收等從生產(chǎn)廠家、耗材供應商至醫(yī)院的流轉追溯，對內(nèi)可實現(xiàn)醫(yī)用耗材中心庫（一級庫）、臨床科室二級庫直至患者消耗使用終端的追蹤管理。追溯明細實例如圖4所示。

圖4 拆零三級庫消耗追溯明細

3.2 實現(xiàn)低值可計費耗材的精準成本核算

本項目通過對拆零三級庫品種及HIS計費項一一對碼完成低值可計費耗材消耗數(shù)據(jù)與計費數(shù)據(jù)的實時聯(lián)動，覆蓋范圍包括二十七個住院病區(qū)的四百余個低值耗材品規(guī)，實現(xiàn)了耗材收入與成本的精準匹配。如表1所示，耗材收入數(shù)量與成本數(shù)量差值，相較于應用前，同比降幅最低為96.9%，最高為99.5%，為耗材精準成本核算提供數(shù)據(jù)基礎。SPD 運營人員配合臨床科室人員定期對拆零三級庫實物庫存進行盤點核對，同時實現(xiàn)各臨床科室計費數(shù)據(jù)與耗材消耗成本的差異對比[14]，避免多收、錯收、漏收費現(xiàn)象。不同病區(qū)耗材消耗金額差異分析，見圖5。拆零三級庫盤點報表，見表2。

圖5 2021年5—11月不同病區(qū)耗材消耗金額差異分析

如表2中所示，通過三級庫盤點報表對于單個耗材的拆零數(shù)量、實盤數(shù)量、差異數(shù)量與差異金額進行直觀的數(shù)據(jù)顯示，各科室可通過拆零庫存及HIS消耗明細對比查詢，獲取計費與庫存扣減數(shù)據(jù)的差異情況，定期對科室耗材管理情況進行復盤[15]；護理部可通過科室三級庫品種消耗金額差異數(shù)據(jù)分析，橫向比較不同科室低值可計費耗材的使用及損耗情況，為加強科室耗材成本管理提供數(shù)據(jù)分析支撐及管理依據(jù)[16]通過對耗材（或耗材分類）在不同病區(qū)的消耗差異金額進行分析，對比不同點，對臨床的數(shù)據(jù)分析做出判斷[17]。如圖5所示，在耗材消耗數(shù)據(jù)與收費數(shù)據(jù)的實時聯(lián)動下，科室消耗金額差異較三級庫應用前整體呈下降趨勢。其中兒科病區(qū)消耗金額差異較為突出，則可對該病區(qū)用耗行為進行重點監(jiān)管與進一步分析。

表2 腎病科病區(qū)2021年9月拆零三級庫盤點報表（抽盤）

3.3 實現(xiàn)拆零三級庫商業(yè)智能大數(shù)據(jù)智能分析

為滿足醫(yī)院對于低值可計費耗材精細化管理的智能化數(shù)據(jù)管理要求，本項目技術團隊針對醫(yī)院需求進行了拆零三級庫商業(yè)智能（Business Intelligence，BI）大數(shù)據(jù)智能分析報表的定制開發(fā)，可實現(xiàn)選定時間段的低值可計費耗材單品消耗統(tǒng)計、耗材消耗數(shù)據(jù)多口徑分類統(tǒng)計、科室耗材消耗趨勢統(tǒng)計分析、各科室低值可計費耗材消耗占比分析等報表輸出[18]，為醫(yī)院耗材管理部門、績效考核部門及護理部管理提供運營分析數(shù)據(jù)支撐，見圖6～7。

圖6 低值可計費耗材運營分析報表

圖7 各科室低值可計費耗材消耗占比分析

4 討論

本項目通過SPD管理模式下對拆零三級庫管理的進一步研究，完成了低值可計費耗材消耗與計費數(shù)據(jù)的聯(lián)動管理，實現(xiàn)低值可計費耗材的全生命周期閉環(huán)追溯及成本的精確核算[19]。通過查閱既往對低值耗材的精細化管理研究，多數(shù)項目都是通過對低值耗材的定數(shù)包管理，實現(xiàn)在院耗材的精細化管理顆粒度由“整件”包裝規(guī)格切分為“定數(shù)化”包裝規(guī)格，尚未延伸到低值耗材與計費信息的三級庫聯(lián)動。如王松柏[20]實現(xiàn)的臨床科室二級庫管理及系統(tǒng)平臺搭建，也有研究實現(xiàn)的低值耗材使用量化管理等方式[21]。部分實現(xiàn)低值耗材三級庫管理的研究，通過價格相同的多品規(guī)耗材與HIS計費項目實現(xiàn)“多對一”的對碼方式，模糊匹配耗材收費與三級庫庫存的關聯(lián)管理，如前人研究中對低值耗材三級庫管理的流程再造[22]。

在本項目實施拆零三級庫管理模式過程中，耗材品規(guī)品種的拆分是一項工作量較大的工作，需要對在用低值可收費耗材品規(guī)進行梳理及多維度分類，為避免一個物資對應多個收費項而導致錯扣費現(xiàn)象的存在，項目組通過SPD字典庫中單一品規(guī)品種與HIS計費系統(tǒng)中計費品種進行一一對碼，實現(xiàn)耗材計費信息回傳后可實時扣減對應品種的庫存數(shù)據(jù)，可確保計費信息與庫存扣減的準確性。

目前，可收費低值耗材的三級庫管理頗見成效，但也存在一定局限性，比如，由于三級庫是一個虛擬庫，二級庫掃碼數(shù)據(jù)與計費信息的差是三級庫耗材的理論庫存，實際庫存還需要進行實物盤點。但由于三級庫沒有固定的物理空間，大多是各科室的診療車、術間等各場所，增加了三級庫盤點的難度。因此，如何提高三級庫實際庫存與理論庫存的一致性，避免庫存差異，將成為本項目下一步的研究方向。

同時，該項目三級庫管理僅針對低值可收費耗材，而在實際管理中，不可計費耗材往往具有用量大、使用范圍廣、單品價值低等特點，因無法獨立計費，其在科室成本管理中極易出現(xiàn)管理真空。下一步本項目技術研究小組將通過在系統(tǒng)中梳理診療項目和耗材的單項關聯(lián)，建立標準化醫(yī)囑套數(shù)據(jù)，聯(lián)動HIS實現(xiàn)與診療計費項目的打包收費，在拆零庫下核減低值不可收費耗材的標準消耗數(shù)量，定期與實際庫存消耗進行比對，實現(xiàn)低值不可收費耗材消耗數(shù)量的精細化管理。

5 結論

本研究通過在SPD模式下實施低值可計費耗材拆零三級庫的管理應用，打通低值可計費耗材追溯管理的最后一環(huán)，完成低值耗材與醫(yī)院計費信息的互聯(lián)互通，實現(xiàn)低值耗材計費與成本的精準核算，低值可計費耗材的全生命周期閉環(huán)追溯及BI大數(shù)據(jù)智能分析，有效降低耗材臨床使用中的“跑冒滴漏”情況，為醫(yī)院耗材管理部門及護理部管理提供運營分析數(shù)據(jù)支撐及依據(jù)，為廣大醫(yī)療機構低值耗材的精細化管理提供了可供參考及借鑒的方案。