張照龍，王金忠，王小智，吳清松

?？谑械谒娜嗣襻t(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，海南 ?？?571100

引言

膿毒癥是重癥監(jiān)護(hù)室（Intensive Care Unit，ICU）里常見的一種臨床綜合征，具有病情兇險(xiǎn)、高致死率、救治難度大的特點(diǎn)[1]。ICU膿毒癥的病死率高達(dá)20%～70%，且每年患病人數(shù)不斷增長(zhǎng)[2]。膿毒癥治療不當(dāng)、發(fā)展嚴(yán)重時(shí)易發(fā)展為多器官功能障礙綜合征，則死亡率急劇上升，對(duì)患者的健康造成嚴(yán)重威脅[3]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（Enteral Nutrition，EN）是膿毒癥患者的重要營(yíng)養(yǎng)支持手段，能有效改善患者的腸道通透性，維持腸道免疫、生物和化學(xué)屏障結(jié)構(gòu)的完整性，減少機(jī)體對(duì)感染反應(yīng)過度造成的組織損傷，同時(shí)穩(wěn)定腸道固有菌群從而降低感染率的發(fā)生[4]。胃殘留量（Gastric Residual Volume，GRV）監(jiān)測(cè)能及時(shí)、動(dòng)態(tài)地了解患者的胃腸運(yùn)動(dòng)情況，是評(píng)估胃腸道運(yùn)動(dòng)、EN耐受性的常用方法[5]。床旁超聲由于具有無創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于ICU評(píng)估患者的心功能、肺水腫、胃腸動(dòng)力等。Gao等[6]研究證實(shí)胃竇橫截面面積（Cross-Sectional Area，CSA）超聲測(cè)量結(jié)果與胃容積呈線性關(guān)系，采用改良B超胃竇單切面法監(jiān)測(cè)GRV，可作為胃排空功能的客觀指標(biāo)，與EN的輸注速度有關(guān)。本研究采用改良B超胃竇單切面法監(jiān)測(cè)患者GRV，計(jì)算患者的竇運(yùn)動(dòng)指數(shù)（Motility Index，MI），根據(jù)GRV和MI調(diào)節(jié)EN的實(shí)施和輸注速度，探究其臨床效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2018年6月至2021年6月于我院診斷為膿毒癥的患者100例作為研究對(duì)象，將患者隨機(jī)分為研究組、對(duì)照組各50例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合《第三版膿毒癥與感染性休克定義國(guó)際共識(shí)》[7]中膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；② 年齡≥18歲；③ 計(jì)劃通過鼻胃管實(shí)施EN；④ 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；⑤ 患者或家屬知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：① 存在消化道梗阻、嚴(yán)重腹脹、終末期疾?。◥盒阅[瘤等）；② 存在胃腸道手術(shù)史、嚴(yán)重胃腸道疾病等胃腸道功能損害；③ 不配合研究者進(jìn)行資料收集。

排除提前出院、死亡、喂養(yǎng)不耐受中途退出、主動(dòng)要求中止或退出研究的患者。最終研究組共納入49例患者、對(duì)照組共納入48例患者，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

所有研究對(duì)象入住ICU后24～48 h，血流動(dòng)力學(xué)基本穩(wěn)定且無EN禁忌則開始實(shí)施EN。所有患者均經(jīng)鼻胃管實(shí)施EN，床邊X線片確定營(yíng)養(yǎng)管位置，選用同一種EN液[紐迪希亞制藥（無錫）有限公司]持續(xù)泵入。根據(jù)美國(guó)腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)營(yíng)養(yǎng)指南，設(shè)定目標(biāo)喂養(yǎng)量為25～30 kcal/(kg·d)。

1.2.1 研究組

研究組患者均采用改良B超胃竇單切面法測(cè)定GRV，采用便攜式彩色多普勒超聲診斷儀（邁瑞醫(yī)療，TE7），探頭頻率設(shè)置為2～5 MHz，患者取仰臥位，將超聲探頭置于受檢者劍突下方，與腹部垂直，進(jìn)行胃竇單切面掃描。同時(shí)探查腸系膜上動(dòng)脈、胃竇部、腹主動(dòng)脈和肝左葉，定位胃竇位置，測(cè)量胃竇部前后徑和頭尾徑（圖1）來計(jì)算胃竇CSA[CSA=3.14×（前后徑×頭尾徑）/4]，通過胃竇CSA和年齡計(jì)算出GRV[GRV=27+14.6×CSA(cm2)-1.28×年齡（歲）]。危重患者經(jīng)胃管注入溫開水充盈胃腔，記錄胃充盈后6 min胃竇收縮次數(shù)，除以3即為胃竇收縮頻率（Antral Contraction Frequency，ACF）；連續(xù)3次測(cè)量胃竇最大收縮和舒張時(shí)的面積，胃竇最大收縮和舒張時(shí)的面積差值即為胃竇面積變化（ΔS=S舒張－S收縮）；胃竇收縮幅度（Antral Contraction Amplitude，ACA）=ΔS/S舒張；MI=ACF×ACA。EN開始后患者每6 h進(jìn)行一次超聲監(jiān)測(cè)，直至當(dāng)日營(yíng)養(yǎng)液泵完。根據(jù)每天測(cè)量的GRV和MI值設(shè)定EN起始輸注速度：① 當(dāng)晨起第一次B超監(jiān)測(cè)，GRV＜200 mL時(shí)：MI＜0.4，EN起始輸注速度為20～30 mL/h；0.4≤MI＜0.8，EN起始輸注速度為40～60 mL/h；MI≥0.8，EN起始輸注速度為＞70 mL/h；② 當(dāng)晨起第一次B超監(jiān)測(cè)，GRV≥200 mL時(shí)，EN起始輸注速度為20～30 mL/h，并服用甲氧氯普胺（10 mg/次，3次/d），24 h后若仍是GRV≥200 mL，則終止鼻胃管EN。

圖1 超聲影像圖

1.2.2 對(duì)照組

采用胃管回抽法即使用注射器回抽胃液監(jiān)測(cè)GRV，當(dāng)GRV≤200 mL則維持原速度，當(dāng)GRV＞200 mL/≥50%喂養(yǎng)量，則暫停EN。每4 h抽吸一次監(jiān)測(cè)GRV，若24 h內(nèi)GRV＜50 mL，則繼續(xù)EN；若患者＞24 h不能接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，則改選腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 基本資料的收集

收集所有研究對(duì)象的基本臨床資料，包括年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)（Body Mass Index，BMI）值、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）、序貫器官功能障礙評(píng)分（Sequential Organ Failure Assessment，SOFA）、急性胃腸損傷（Acute Gastrointestinal Injury，AGI）評(píng)分、原發(fā)病、既往史。1.3.2 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)

血清白蛋白（Albumin，ALB）、前白蛋白（Prealbumin，PA）、血紅蛋白（Hemoglobin，Hb）。收集患者EN前、EN后7 d的靜脈血，檢測(cè)ALB、PA、Hb值。

1.3.3 預(yù)后臨床指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者的ICU入住時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住院死亡率、30 d病死率、EN達(dá)標(biāo)時(shí)間：達(dá)到EN達(dá)標(biāo)量[25～30 kcal/(kg·d)]的80%以上所需的時(shí)間。

1.3.4 并發(fā)癥的發(fā)生

記錄進(jìn)行EN期間兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括：① 返流：胃內(nèi)容物從口鼻腔大量涌出；② 嘔吐：內(nèi)容物從口鼻腔中流出；③ 腹瀉：糊狀/稀水樣便，＞3次/d，且量＞（200～250 g/d 或 250 mL/d）；④ 腹脹 ：6 h 內(nèi)連續(xù)兩次腹壓測(cè)量值均＞12 mmHg；⑤ 胃腸道出血：肉眼證實(shí)的包括胃內(nèi)容物、嘔吐液或糞便等任何進(jìn)入胃腸道的出血；⑥ 喂養(yǎng)中斷：EN暫停時(shí)間即中斷營(yíng)養(yǎng)液泵入持續(xù)時(shí)間在1 h以上；⑦ 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎：發(fā)生在機(jī)械通氣48 h后直至拔管后48 h內(nèi)的肺炎。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)如年齡、BMI值等符合標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布，采用±s表示，指標(biāo)組間差異采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)如并發(fā)癥的發(fā)生、性別比等采用n（%）表示，組間差異采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料的比較

兩組患者基本臨床資料間無顯著差異（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 基本資料的比較

2.2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)的比較

EN前，兩組患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)ALB、PA、Hb均無顯著差異；接受EN后，兩組患者的ALB、PA、Hb均略有升高，但是較EN前無顯著變化，且兩組組間無顯著差異（P＞0.05），見表 2。

表2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)的比較（±s）

注：ALB為血清白蛋白；PA為前白蛋白；Hb為血紅蛋白。

治療前組別/(×109/L)ALB/(g/L)PA/(mg/L)Hb/(g/L)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)/(×109/L)研究組 (n=49) 29.4±3.7 174.3±19.6 104.4±2.6 1.68±0.24 29.8±3.2 185.3±17.2 106.5±2.8 1.66±0.25對(duì)照組 (n=48) 29.7±3.5 178.4±19.2 105.1±2.3 1.62±0.26 29.9±3.3 183.7±17.9 107.3±2.4 1.64±0.25 t值 0.410 1.041 1.804 1.818 0.152 0.449 1.510 0.394 P值 0.683 0.301 0.071 0.240 0.880 0.644 0.135 0.694治療后ALB/(g/L) PA/(mg/L) Hb/(g/L) 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)

2.3 兩組患者預(yù)后臨床指標(biāo)的比較

研究組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組患者住院死亡率以及30 d死亡率均小于對(duì)照組，但是差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組患者的EN達(dá)標(biāo)時(shí)間較對(duì)照組顯著縮短，見表3。

表3 兩組患者預(yù)后臨床指標(biāo)的比較

3.4 兩組患者EN并發(fā)癥發(fā)生率的比較

EN過程中，兩組患者返流、嘔吐、胃腸道出血的發(fā)生率無顯著差異（P＞0.05）；研究組患者的腹脹、腹瀉、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎以及EN中斷的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者EN并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n (%)]

3 討論與總結(jié)

EN是膿毒癥患者的重要營(yíng)養(yǎng)供給途徑，但是患者在實(shí)施EN的過程中，常常面臨喂養(yǎng)不耐受（Feeding Intolerance，F(xiàn)I）的問題，約30.5%～75%的患者在EN期間存在FI，出現(xiàn)腹脹、腹瀉、返流等不良反應(yīng)，影響EN的實(shí)施甚至是中斷，導(dǎo)致EN達(dá)標(biāo)率下降[8-9]。GRV是監(jiān)測(cè)危重患者EN過程中胃腸功能的重要指標(biāo)。注射器抽吸法是臨床上常用的GRV檢測(cè)手段，方便易行，但是準(zhǔn)確性不佳。目前臨床上檢測(cè)GRV的方法尚無統(tǒng)一金標(biāo)準(zhǔn)，但Nasiri等[10]研究表明，采用改良B超胃竇單切面法監(jiān)測(cè)GRV相對(duì)于注射器抽吸法具有更高的精確度，可用于指導(dǎo)EN的實(shí)施。本研究結(jié)果表明，采用改良B超胃竇單切面法監(jiān)測(cè)GRV和MI指導(dǎo)EN，使得患者并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低，并使得臨床指標(biāo)得到顯著改善。

早期EN不僅可以緩解患者營(yíng)養(yǎng)不良的情況，還可以維持胃腸黏膜的完整性，但是在EN過程中，仍存在因GRV導(dǎo)致EN中斷，出現(xiàn)因攝入不足而致營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。GRV是胃腸道運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)參數(shù)，丁瑜等[11]研究表明，采用GRV指導(dǎo)EN，控制EN的量和速度，能有效降低EN的中斷率。應(yīng)用改良B超胃竇單切面法監(jiān)測(cè)GRV準(zhǔn)確度高，本研究結(jié)果表明，采用改良B超法監(jiān)測(cè)GRV指導(dǎo)EN，患者的EN中斷率顯著降低，與文獻(xiàn)結(jié)論一致。本研究結(jié)果表明，采用改良B超法監(jiān)測(cè)GRV指導(dǎo)EN（研究組）的患者，腹脹、腹瀉、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率顯著低于采用注射器回抽法監(jiān)測(cè)GRV（對(duì)照組）的患者。膿毒癥患者代謝紊亂、自身免疫力低下、胃腸功能受損，在EN早期的實(shí)施過程中容易出現(xiàn)腹脹、腹瀉等不耐受現(xiàn)象[12]，進(jìn)而導(dǎo)致EN實(shí)施暫停甚至中斷，延長(zhǎng)EN達(dá)標(biāo)時(shí)間，營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)率降低，間接影響患者的預(yù)后結(jié)局。研究組患者不耐受癥狀的發(fā)生率顯著降低，其EN達(dá)標(biāo)時(shí)間顯著縮短，預(yù)后指標(biāo)得到顯著改善。Faramarzi等[13]研究表明，采用超聲法監(jiān)測(cè)機(jī)械通氣ICU患者GRV實(shí)施EN的患者，其PA水平較注射器回抽法監(jiān)測(cè)指導(dǎo)EN的患者高；Auiwattanakul等[14]研究中，超聲監(jiān)測(cè)組患者術(shù)后14 d的PA、ALB、Hb值以及ICU入住時(shí)間均得到顯著改善。本研究中，兩組患者的PA、ALB以及Hb值均無顯著差異，且實(shí)施EN 7 d后較實(shí)施EN前，在兩組間亦未觀察到營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)產(chǎn)生顯著變化，可能與EN時(shí)間尚短，且膿毒癥患者病情嚴(yán)重、營(yíng)養(yǎng)需求大有關(guān)。

Li等[15]研究表明，GRV過高是FI的臨床征象，還會(huì)增加醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生概率、延長(zhǎng)ICU入住時(shí)間、增加患者的疾病死亡率。改良B超監(jiān)測(cè)GRV，安全性高、操作方便、可重復(fù)性強(qiáng)，而注射器回抽法監(jiān)測(cè)GRV，受胃管的位置、深度以及胃管是否堵塞等因素影響較大，準(zhǔn)確度不及超聲檢測(cè)[16]。監(jiān)測(cè)GRV在一定程度上反映了胃排空能力，當(dāng)GRV過高時(shí)，及時(shí)調(diào)整EN的速度和體積，可避免因喂養(yǎng)過速或喂養(yǎng)過量產(chǎn)生誤吸或返流，保證了EN的安全性，同時(shí)保證了EN的有效性。監(jiān)測(cè)GRV是一項(xiàng)重要的臨床手段，是評(píng)估營(yíng)養(yǎng)耐受、胃排空的一項(xiàng)重要指標(biāo)，選擇一項(xiàng)正確的監(jiān)測(cè)方法至關(guān)重要。

綜上所述，采用改良B超法監(jiān)測(cè)GRV指導(dǎo)EN較采用注射器回抽法監(jiān)測(cè)GRV能有效降低EN并發(fā)癥的發(fā)生率、改善患者預(yù)后指標(biāo)，值得進(jìn)一步的研究和推廣應(yīng)用。