盧效榮，何志威，周志球，劉心洋

胃十二指腸潰瘍穿孔是臨床常見的外科急腹癥，具有發(fā)病急、進(jìn)展快及病情重等特點(diǎn)[1-2]。目前臨床上主要采用穿孔修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合術(shù)后抗?jié)兗翱褂拈T螺桿菌藥物治療胃十二指腸潰瘍穿孔[3]。近年來，隨著腹腔微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)因具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于普外科治療中[4]。腹腔鏡手術(shù)分為單孔腹腔鏡手術(shù)和多孔腹腔鏡手術(shù)，與多孔腹腔鏡手術(shù)相比，單孔腹腔鏡手術(shù)可減輕術(shù)后疼痛、減少鎮(zhèn)痛藥物用量及手術(shù)瘢痕[5-6]，但經(jīng)臍單孔腹腔鏡外科手術(shù)在胃十二指腸潰瘍穿孔中的應(yīng)用還鮮有報(bào)道，其對(duì)患者免疫功能的影響尚未明確。因此，本研究采取隨機(jī)對(duì)照法，探討經(jīng)臍單孔腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)在臨床胃十二指腸潰瘍穿孔治療中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月—2020年5月我院收治的胃十二指腸穿孔患者90例，其中男性58例，女性32例；年齡18～60（50.26±10.50）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合胃十二指腸潰瘍穿孔的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；2）患者年齡≥18歲；3）患者生命體征平穩(wěn)，無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并凝血功能障礙或免疫系統(tǒng)疾病者；2）合并惡性腫瘤或心、肝、肺、腎臟功能障礙者；3）既往上腹部手術(shù)史；4）合并消化道出血或幽門梗阻者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為單孔組和多孔組，單孔組47例：男性31例，女性16例；平均年齡（48.25±10.73）歲，穿孔時(shí)間（4.52±1.45） h，穿孔部位：胃穿孔10例，十二指腸球部穿孔37例。多孔組43例：男性27例，女性16例；年齡（51.27±9.23）歲，穿孔時(shí)間（3.91±1.12）h，穿孔部位：胃穿孔8例，十二指腸球部穿孔35例。兩組患者性別、年齡、穿孔時(shí)間及穿孔部位等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，納入患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 單孔組 行經(jīng)臍單孔腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)：氣管插管全身麻醉，建立CO2氣腹，沿臍孔氣腹針入口做弧形切口（20～25 mm），置入TriPort，在TriPort上分別建立10 mm和5 mm共2個(gè)Trocar。置入腹腔鏡探查腹腔，確定穿孔病灶，于臍孔左側(cè)適當(dāng)位置將5 mm套管置入，吸除滲液及胃內(nèi)容物，用倒刺線沿胃十二指腸縱軸對(duì)穿孔位置進(jìn)行“8”字縫合，并用大網(wǎng)膜覆蓋穿孔處，進(jìn)行縫合固定，生理鹽水沖洗腹腔，在溫氏孔處置入引流管。

1.2.2 多孔組 行傳統(tǒng)多孔腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)：氣管插管全身麻醉，建立CO2氣腹，分別于臍部上緣、左鎖骨中線平臍處及右側(cè)鎖骨中線肋緣下2 cm置入10 mm和5 mm Trocar。臍部置入腹腔鏡探查，吸除腹腔術(shù)區(qū)內(nèi)滲液及胃十二指腸內(nèi)容物，充分顯露病灶，判定穿孔性質(zhì)，間斷全層縫合關(guān)閉穿孔灶，并用大網(wǎng)膜覆蓋穿孔處，生理鹽水沖洗腹腔，視情況滯留引流管，腹腔充分放氣減壓，縫合切口。

術(shù)后常規(guī)禁食禁水、持續(xù)腸內(nèi)減壓，予以甲硝唑及三代頭孢抗感染、質(zhì)子泵抑制劑抑酸及卡文腸外營養(yǎng)支持治療。

1.3 觀察指標(biāo) 1）觀察并記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛劑使用率及住院時(shí)間；2）分別于術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后7 d及術(shù)后14 d抽取患者空腹外周血，離心分離血清，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測降鈣素原（procalcitonin，PCT）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）及總免疫球蛋白E（total immunoglobulin E，T-IgE）水平；3）術(shù)后觀察并記錄患者首次出現(xiàn)腸鳴音出現(xiàn)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間及首次排便時(shí)間；4）觀察患者術(shù)后切口感染、腹腔膿腫等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 兩組患者均順利完成手術(shù)，兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05 ），單孔組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛劑使用率及住院時(shí)間明顯低于多孔組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

2.2 兩組免疫功能比較 兩組患者術(shù)前及術(shù)后1 d的PCT、IL-6及T-IgE水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后7 d、14 d血清PCT、IL-6及T-IgE水平均顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后7 d、14 d，單孔組血清PCT、IL-6及T-IgE水平顯著低于多孔組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者免疫功能比較

2.3 兩組患者胃腸功能恢復(fù)情況比較 與多孔組比較，單孔組患者術(shù)后腸鳴音出現(xiàn)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間及首次排便時(shí)間均顯著縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者胃腸功能恢復(fù)情況比較

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 多孔組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于單孔組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

3 討論

3.1 經(jīng)臍單孔腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)在胃十二指腸潰瘍穿孔中的應(yīng)用現(xiàn)狀 胃十二指腸潰瘍穿孔是嚴(yán)重消化性潰瘍并發(fā)癥之一，穿孔后胃腸內(nèi)容物流入腹腔引發(fā)腹膜炎，若得不到及時(shí)治療可造成感染性休克，導(dǎo)致患者全身多臟器功能衰竭，危及患者生命[8]。近年來，隨著腹腔鏡手術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)已成為治療胃十二指腸潰瘍穿孔的首選方式，該手術(shù)可有效抑制胃酸對(duì)胃組織的損傷，快速控制病情發(fā)展[9]。與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)在可行鏡下全腹腔探查，視野廣闊，手術(shù)時(shí)間短，對(duì)患者的創(chuàng)傷小，在臨床外科治療中得到廣泛應(yīng)用[10]。在保障手術(shù)安全的前提下，最大限度減少創(chuàng)傷成為外科微創(chuàng)手術(shù)的研究熱點(diǎn)，經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡外科手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，在膽囊切除[11]、結(jié)直腸切除[12]、闌尾切除[13]等手術(shù)中均有研究報(bào)道，其在減輕患者術(shù)后疼痛、減少麻醉及鎮(zhèn)痛藥物用量、縮短患者恢復(fù)時(shí)間并降低感染風(fēng)險(xiǎn)方面得到了臨床醫(yī)師的認(rèn)可[14]。然而目前其在胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)中的臨床應(yīng)用還未得到普及，并且缺乏與傳統(tǒng)多孔法的對(duì)比研究，因此本研究旨在探討經(jīng)臍單孔腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)在胃十二指腸潰瘍穿孔中的應(yīng)用價(jià)值。

3.2 經(jīng)臍單孔腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)對(duì)患者胃腸功能恢復(fù)及并發(fā)癥的影響 本研究結(jié)果顯示，單孔組與多孔組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量無顯著差異，但單孔組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛劑使用率及住院時(shí)間較多孔組明顯減少，提示單孔手術(shù)操作簡便，手術(shù)創(chuàng)傷更小，并且單孔組僅在臍部有穿刺孔，有效減輕了患者術(shù)后疼痛，從而減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用率。此外，單孔組術(shù)后腸鳴音出現(xiàn)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均較多孔組縮短。腹腔鏡手術(shù)直視下觀察病灶，在徹底吸除腹腔內(nèi)積液的同時(shí)避免對(duì)周圍臟器造成損傷，術(shù)后引流管的放置可將腹腔殘余液體引出體外，從而降低術(shù)后腹腔殘余膿腫感染的發(fā)生[15]，且單孔組手術(shù)創(chuàng)傷小，避免了手術(shù)對(duì)患者運(yùn)動(dòng)活性的神經(jīng)性抑制和胃腸自身運(yùn)動(dòng)的抑制，減輕患者術(shù)后對(duì)傷口產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)[16]，從而有效降低患者術(shù)后感染的發(fā)生率，從而縮短患者胃腸功能恢復(fù)時(shí)間。

3.3 經(jīng)臍單孔腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)對(duì)患者免疫功能的影響 PCT及IL-6可反應(yīng)機(jī)體炎癥反應(yīng)的活躍程度，而T-IgE可介導(dǎo)炎性介質(zhì)引起機(jī)體炎癥[17]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后7 d、14 d血清PCT、IL-6及T-IgE水平均顯著低于術(shù)前并且單孔組血清PCT、IL-6及T-IgE水平顯著低于多孔組。提示兩組患者術(shù)后14 d 機(jī)體炎癥反應(yīng)均有不同程度消退，且經(jīng)臍單孔腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)術(shù)后短期減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)的效果更佳，并且其術(shù)后瘢痕較少，更容易被患者接受。

3.4 經(jīng)臍單孔腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)技術(shù)要點(diǎn)總結(jié) 本研究采用國產(chǎn)單孔腹腔鏡蛇形分離鉗，可增大腹腔內(nèi)操作角度，從而解決了操作器械間缺失“三角”而不能牽拉打結(jié)的問題。本研究采用倒刺線對(duì)穿孔位置進(jìn)行“8”字縫合，并用Hem-o-lok結(jié)扎夾鉗夾縫線固定，簡單易行，無需打結(jié)，縮短了手術(shù)時(shí)間。

綜上所述，經(jīng)臍單孔腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)治療胃十二指腸潰瘍穿孔療效顯著，有效縮短患者術(shù)后住院時(shí)間，降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得推廣應(yīng)用。