張華東 吳夢(mèng)云 張燕 牟莉莎 周景華

重慶市疾病預(yù)防控制中心職業(yè)衛(wèi)生與放射衛(wèi)生所放射檢驗(yàn)科，重慶 400042張燕作者現(xiàn)單位為貴州醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與健康學(xué)院，環(huán)境污染與疾病監(jiān)控教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，貴陽(yáng) 550025

電離輻射對(duì)人類健康的影響一直備受關(guān)注，已有研究結(jié)果顯示，電離輻射可對(duì)眼晶狀體產(chǎn)生損傷[1-3]，如造成眼晶狀體混濁以及白內(nèi)障等眼部疾病[4-5]。2011 年國(guó)際輻射防護(hù)委員會(huì)（International Commission on Radiological Protection，ICRP）118號(hào)出版物[6]對(duì)眼晶狀體的年當(dāng)量劑量限值做了重大修改，將每年不超過(guò)150 mSv 修訂為5 年內(nèi)年平均當(dāng)量劑量不超過(guò)20 mSv，單一年不超過(guò)50 mSv。自限值修訂以來(lái)，介入放射學(xué)工作人員眼晶狀體的當(dāng)量劑量受到了國(guó)內(nèi)外研究人員的廣泛關(guān)注。由于工作量的增加或采取的防護(hù)措施不當(dāng)，介入放射學(xué)工作人員眼晶狀體的年當(dāng)量劑量有可能超過(guò)新的國(guó)際劑量限值[7]。目前，我國(guó)眼晶狀體年當(dāng)量劑量限值仍為《電離輻射防護(hù)與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)》（GB 18871-2002）[8]規(guī)定的職業(yè)限值：眼晶狀體的年當(dāng)量劑量不超過(guò)150 mSv。 隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，從事介入放射學(xué)工作的人員在增加，介入手術(shù)也在增加，并且不是所有的醫(yī)護(hù)人員都佩戴防護(hù)眼鏡或防護(hù)面罩，因此介入放射學(xué)工作人員的健康應(yīng)得到持續(xù)關(guān)注。自2016 年，職業(yè)放射性疾病與職業(yè)健康風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)就要求對(duì)介入放射學(xué)工作人員眼晶狀體的當(dāng)量劑量進(jìn)行相關(guān)監(jiān)測(cè)，高度關(guān)注介入放射學(xué)工作人員的健康。近年來(lái)，醫(yī)院大多直接把個(gè)人劑量計(jì)發(fā)放給醫(yī)護(hù)人員自行監(jiān)測(cè)，但醫(yī)護(hù)人員的配合度不高，因此劑量監(jiān)測(cè)結(jié)果的意義不大。本研究采取調(diào)查人員現(xiàn)場(chǎng)督促醫(yī)護(hù)人員佩戴并收回個(gè)人劑量計(jì)的方法，對(duì)重慶市3 家醫(yī)院介入放射學(xué)工作人員開(kāi)展為期1 個(gè)月的眼晶狀體當(dāng)量劑量監(jiān)測(cè)。通過(guò)監(jiān)測(cè)得到1 個(gè)月的實(shí)際受照劑量，并估算其年當(dāng)量劑量是否超過(guò)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，為加強(qiáng)推進(jìn)放射工作人員眼晶狀體的監(jiān)測(cè)提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2020 年6 月至8 月從重慶市選取3 家三級(jí)甲等醫(yī)院，醫(yī)院需有介入放射學(xué)（包括下肢靜脈造影術(shù)、肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)、冠狀動(dòng)脈血管造影術(shù)、其他手術(shù)）診療的工作人員，且放射工作人員每周平均工作量≥10 臺(tái)手術(shù)。選取醫(yī)院中按不同手術(shù)類型對(duì)介入放射學(xué)工作人員進(jìn)行分層抽樣，其中2 家綜合性醫(yī)院，分別為A 醫(yī)院34 名、B 醫(yī)院49 名；1 家腫瘤醫(yī)院（C 醫(yī)院）16 名。共納入研究對(duì)象99 名，其中男性92名、女性7 名；醫(yī)師92 名、護(hù)士7 名，年齡20～40（30.0±6.2）歲，連續(xù)在崗工作，以自愿參加為原則。調(diào)查研究對(duì)象的一般情況和從事放射性工作的情況，監(jiān)測(cè)研究期間的眼晶狀體當(dāng)量劑量。

1.2 監(jiān)測(cè)方法

1.2.1 熱釋光劑量計(jì)的準(zhǔn)備

測(cè)量?jī)x器為RGD-3D 型熱釋光測(cè)量?jī)x （北京海陽(yáng)博創(chuàng)科技股份有限公司），探測(cè)儀（北京廣潤(rùn)意通輻射監(jiān)測(cè)設(shè)備有限公司）規(guī)格為直徑3.6 mm、厚度0.4 mm、分散性＜2%。

將熱釋光探測(cè)儀LiF（Mg，Cu，P）片型置于圓盤中，使用V 型熱釋光精密退火爐（北京海陽(yáng)博創(chuàng)科技股份有限公司）240℃退火10 min 后立即取出冷卻，冷卻后將探測(cè)儀裝入劑量盒制成熱釋光劑量計(jì)備用。

1.2.2 測(cè)量方法

醫(yī)護(hù)人員佩戴個(gè)人劑量計(jì)的位置為頭部左側(cè)離放射源最近的眼睛附近，右側(cè)為左側(cè)對(duì)應(yīng)位置。左右劑量計(jì)通過(guò)可伸縮的繃帶懸掛在介入放射學(xué)工作人員左、右眼附近，測(cè)量眼晶狀體的當(dāng)量劑量[9-11]。在介入手術(shù)登記表上記錄手術(shù)日期、手術(shù)名稱、管電壓、輻射裝置曝光時(shí)間和儀器輸出劑量等。每一名介入放射學(xué)工作人員所佩戴的個(gè)人劑量計(jì)有唯一的固定編號(hào)和姓名，每一臺(tái)手術(shù)結(jié)束后由調(diào)查人員回收劑量計(jì)，放置于固定的密封袋內(nèi)。監(jiān)測(cè)時(shí)間為1 個(gè)月，全部監(jiān)測(cè)完成后將所有介入放射學(xué)工作人員的個(gè)人劑量計(jì)帶回實(shí)驗(yàn)室，使用熱釋光劑量計(jì)測(cè)讀并記錄數(shù)據(jù)。根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果估算眼晶狀體年當(dāng)量劑量，年當(dāng)量劑量=實(shí)際當(dāng)量劑量×12。

1.3 質(zhì)量控制

RGD-3D 型熱釋光測(cè)量?jī)x由上海計(jì)量研究院進(jìn)行刻度校準(zhǔn)（校準(zhǔn)證書(shū)編號(hào)：2020H21-10-2654541001），其最低探測(cè)限值為0.06 mSv。由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查人員對(duì)介入放射學(xué)工作人員的眼晶狀體劑量開(kāi)展監(jiān)測(cè)，并當(dāng)場(chǎng)收集填寫(xiě)相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 24.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（Q1，Q3）表示。采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)比較介入放射學(xué)工作人員左、右眼晶狀體當(dāng)量劑量的差異；以介入放射學(xué)工作人員的性別、吸煙習(xí)慣、手術(shù)曝光時(shí)間、儀器輸出劑量為自變量，左、右眼晶狀體當(dāng)量劑量為因變量，采用多元線性回歸分析介入放射學(xué)工作人員左、右眼晶狀體當(dāng)量劑量的影響因素。采用獨(dú)立樣本Kruskal-WallisH檢驗(yàn)分析3 家醫(yī)院介入放射學(xué)工作人員不同手術(shù)類型左、右眼晶狀體當(dāng)量劑量總體分布的差異；采用Bonferroni 法對(duì)不同手術(shù)類型左、右眼晶狀體的當(dāng)量劑量進(jìn)行兩兩比較。均行雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 眼晶狀體當(dāng)量劑量的監(jiān)測(cè)結(jié)果

3 家醫(yī)院99 名介入放射學(xué)工作人員的左眼晶狀體當(dāng)量劑量為0.45（0.21，1.09） mSv，估算年當(dāng)量劑量為5.38（2.46，13.10） mSv；右眼晶狀體當(dāng)量劑量為0.30（0.13，0.71） mSv，估算年當(dāng)量劑量為3.54（1.55，8.48） mSv。B 醫(yī)院1 名放射工作人員左眼晶狀體估算年當(dāng)量劑量為48.00 mSv，1 名右眼晶狀體估算年當(dāng)量劑量為42.72 mSv。具體當(dāng)量劑量的分布情況見(jiàn)表1、2。

表1 2020 年重慶市3 家醫(yī)院介入放射學(xué)工作人員眼晶狀體估算年當(dāng)量劑量的分布情況（n=99）Table 1 Distribution of estimated annual equivalent dose of eye lens of interventional radiology staff of three hospitals in Chongqing in 2020 (n=99)

由表2 可知，同一條件下，3 家醫(yī)院介入放射學(xué)工作人員的左眼與右眼晶狀體當(dāng)量劑量的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

表2 2020 年重慶市3 家醫(yī)院介入放射學(xué)工作人員左、右眼晶狀體的當(dāng)量劑量Table 2 Left eye lens and right eye lens equivalent dose of interventional radiology workers of three hospitals in Chongqing in 2020

2.2 不同因素對(duì)眼晶狀體當(dāng)量劑量的影響

多元線性回歸分析結(jié)果表明，性別、吸煙習(xí)慣、手術(shù)曝光時(shí)間、儀器輸出劑量對(duì)左、右眼晶狀體的當(dāng)量劑量均無(wú)影響（均P＞0.05，表3）。

表3 2020 年重慶市3 家醫(yī)院介入放射學(xué)工作人員左、右眼晶狀體當(dāng)量劑量影響因素的多元線性回歸分析結(jié)果（n=99）Table 3 Multiple linear regression analysis of influencing factors of equivalent dose in left and right eyes lens of interventional radiology staff of three hospitals in Chongqing in 2020（n=99）

2.3 不同手術(shù)類型對(duì)眼晶狀體當(dāng)量劑量影響的比較

本研究中的介入放射學(xué)工作人員主要涉及4類手術(shù)：下肢靜脈造影術(shù)（18 名）、肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（25 名）、冠狀動(dòng)脈血管造影術(shù)（44 名）和其他手術(shù)（12 名）。不同手術(shù)類型的醫(yī)護(hù)人員左、右眼晶狀體當(dāng)量劑量的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；由圖1、2 可見(jiàn)，Bonferroni 法兩兩比較結(jié)果顯示，下肢靜脈造影術(shù)與冠狀動(dòng)脈血管造影術(shù)、其他手術(shù)左眼晶狀體當(dāng)量劑量的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），下肢靜脈造影術(shù)與肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)、其他手術(shù)右眼晶狀體當(dāng)量劑量的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

圖1 2020 年重慶市3 家醫(yī)院4 類介入放射學(xué)手術(shù)工作人員左眼晶狀體當(dāng)量劑量的分布情況 a 表示與下肢靜脈造影術(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=24.115、39.569，P=0.016、0.001）Figure 1 Distribution of left eye lens equivalent dose of radiation workers in four types of interventional surgery of three hospitals in Chongqing in 2020

圖2 2020 年重慶市3 家醫(yī)院4 類介入放射學(xué)手術(shù)工作人員右眼晶狀體當(dāng)量劑量的分布情況 a 表示與下肢靜脈造影術(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=23.719、39.347，P=0.045、0.001）Figure 2 Distribution of right eye lens equivalent dose of radiation workers in four types of interventional surgery of three hospitals in Chongqing in 2020

3 討論

本研究中3 家醫(yī)院99 名介入放射學(xué)工作人員的左、右眼晶狀體當(dāng)量劑量均有差異，同一手術(shù)室的儀器設(shè)備方位基本不變，輻射源位置也保持不變，手術(shù)過(guò)程中介入放射學(xué)工作人員同一站位對(duì)左、右眼的輻照強(qiáng)度不同，導(dǎo)致左眼與右眼晶狀體的當(dāng)量劑量會(huì)有明顯的差異。在介入手術(shù)的操作過(guò)程中，放射源距離左眼更近，其劑量監(jiān)測(cè)結(jié)果與輻射暴露的實(shí)際情況接近[12-14]。在進(jìn)行介入手術(shù)操作時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)介入放射學(xué)工作人員左眼晶狀體當(dāng)量劑量的監(jiān)測(cè)，改善防護(hù)條件，預(yù)防輻射劑量過(guò)大造成的職業(yè)損傷。本研究中的估算年當(dāng)量劑量均未超過(guò)國(guó)內(nèi)和國(guó)際限值，但由于醫(yī)院手術(shù)室數(shù)量不足，同一類型的手術(shù)或同一個(gè)醫(yī)護(hù)人員會(huì)安排在不同的手術(shù)室開(kāi)展介入手術(shù)，存在個(gè)別手術(shù)醫(yī)護(hù)人員受照記錄缺失的情況，醫(yī)護(hù)人員的實(shí)際工作量和（或）受照劑量可能會(huì)略大于監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。

不同的儀器設(shè)備采用的劑量率不同，手術(shù)曝光時(shí)間不一致，導(dǎo)致輻射劑量有明顯的差異。3 家醫(yī)院的手術(shù)曝光時(shí)間、輻射劑量與眼當(dāng)量劑量都具有相關(guān)性，但相關(guān)性并不大，結(jié)合手術(shù)實(shí)際情況，手術(shù)曝光時(shí)間長(zhǎng)并不代表介入放射學(xué)工作人員所接受的輻射更多。實(shí)際監(jiān)測(cè)的當(dāng)量劑量受手術(shù)曝光時(shí)間、輻射劑量率、防護(hù)措施、X 射線機(jī)等因素的共同影響，因此對(duì)于這些參數(shù)的研究有助于更加深入地評(píng)價(jià)介入放射學(xué)工作人員實(shí)際工作量與受照劑量的關(guān)系。

眼晶狀體估算年當(dāng)量劑量接近國(guó)際單一年當(dāng)量限值（50 mSv）的介入放射學(xué)工作人員為肝膽外科的內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)的醫(yī)護(hù)人員，醫(yī)護(hù)人員在手術(shù)期間僅穿戴鉛衣和鉛圍脖，并未使用該醫(yī)院配備的鉛帽和鉛眼鏡。有研究結(jié)果表明，新的國(guó)際當(dāng)量劑量限值對(duì)開(kāi)展介入治療工作的醫(yī)護(hù)人員影響很大，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手術(shù)時(shí)要長(zhǎng)時(shí)間暴露于X 射線，若頭部防護(hù)不足，極易超過(guò)當(dāng)量劑量限值[15]。在工作中應(yīng)經(jīng)常對(duì)常見(jiàn)的低劑量多次照射的介入放射學(xué)工作人員進(jìn)行健康監(jiān)測(cè)，合理安排排班頻次，加強(qiáng)輻射防護(hù)的管理[16]。不同手術(shù)類型的左、右眼當(dāng)量劑量的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說(shuō)明不同手術(shù)類型的儀器使用對(duì)眼晶狀體當(dāng)量劑量的影響有差異。

放射科的工作為隔室操作，移動(dòng)式的防護(hù)簾、鉛帽、鉛眼鏡和鉛圍脖等防護(hù)用品可以阻擋大部分的X 射線，但介入放射學(xué)工作與之不同。本研究中我們還發(fā)現(xiàn)，眼睛近視的醫(yī)護(hù)人員基本上沒(méi)有佩戴鉛眼鏡，眼晶狀體是輻射的敏感部位，長(zhǎng)期低劑量的照射可能引起眼晶狀體的病變，所以控制手術(shù)數(shù)量，合理安排手術(shù)排班頻次，提高醫(yī)護(hù)人員操作的熟練程度，使用個(gè)人防護(hù)用品[17]，提高醫(yī)護(hù)人員的自我防護(hù)意識(shí)，盡可能地降低輻射劑量，都顯得尤為必要。另外，近視鉛眼鏡的推廣與應(yīng)用也極其重要?，F(xiàn)有的輻射防護(hù)已較為全面，但需要對(duì)從事放射工作的醫(yī)護(hù)人員防護(hù)措施的使用情況進(jìn)行嚴(yán)格和持續(xù)的監(jiān)督與監(jiān)測(cè)，以保持眼當(dāng)量劑量在正常范圍內(nèi)。對(duì)于在監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)的眼當(dāng)量劑量較高的醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)加強(qiáng)健康檢查與隨訪，適當(dāng)減少工作強(qiáng)度與時(shí)間。此外，我們?cè)谘芯恐邪l(fā)現(xiàn)，放射工作人員佩戴眼晶狀體劑量計(jì)的依從性不佳，應(yīng)在工作中不斷完善眼晶狀體劑量監(jiān)測(cè)的方法。本研究因?yàn)檎{(diào)查監(jiān)測(cè)的人員數(shù)量不多，其結(jié)果只能作為研究性探討，數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和適用性還需要進(jìn)一步的探索。

利益沖突 所有作者聲明無(wú)利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明 張華東負(fù)責(zé)論文的撰寫(xiě)；吳夢(mèng)云負(fù)責(zé)提出研究的基本框架和方向；張燕負(fù)責(zé)研究的實(shí)施；牟莉莎負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的分析；周景華負(fù)責(zé)研究方案可行性的調(diào)查分析