李 瑛 張永萍 賀春樂(lè)

慢性腎病是指由多種因素引起的腎功能不全，而血液凈化是目前治療慢性腎病常用的治療手段[1]。血液凈化是指通過(guò)免疫學(xué)、物理或化學(xué)等方法將慢性腎病患者體內(nèi)多余水分、毒素、代謝廢物、免疫復(fù)合物或其他致病物質(zhì)排出體外，同時(shí)可補(bǔ)充機(jī)體所需的電解質(zhì)，維持機(jī)體酸堿及水電解質(zhì)平衡[2]。然而長(zhǎng)時(shí)間血液凈化會(huì)導(dǎo)致患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，同時(shí)也會(huì)引起相關(guān)并發(fā)癥，如營(yíng)養(yǎng)不良、心血管疾病等，給患者身心造成較大的負(fù)擔(dān)，影響患者的治療信心，甚至終止治療[3]。研究[4]指出，良好的護(hù)患溝通有助于更好地了解患者心理需求，并對(duì)其實(shí)施針對(duì)性心理干預(yù)，增強(qiáng)患者治療信心。既往臨床對(duì)血液凈化患者健康宣教主要以護(hù)士口頭宣教為主，宣教方式較單一，對(duì)個(gè)體的心理干預(yù)缺乏針對(duì)性。基于移動(dòng)護(hù)理的治療性溝通系統(tǒng)是依托電子化設(shè)備及信息化系統(tǒng)，并以患者為中心建立醫(yī)護(hù)患間的溝通平臺(tái)，醫(yī)護(hù)患可通過(guò)平臺(tái)共同探尋護(hù)理工作中存在的問(wèn)題，從而更好地為患者提供疾病知識(shí)宣教及信息反饋，增強(qiáng)患者治療信心，同時(shí)護(hù)士可借助平臺(tái)對(duì)患者加強(qiáng)疾病知識(shí)管理技能指導(dǎo)，提高患者疾病管理能力[5-6]。為此，本研究將治療性溝通移動(dòng)平臺(tái)應(yīng)用于慢性腎病血液凈化患者中，旨在提高血液凈化患者自我效能，促進(jìn)患者身心健康，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取2019年1月-2020年12月在血液科行血液凈化的慢性腎病患者104例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合慢性腎臟疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)符合血液凈化相關(guān)指標(biāo)；(3)患者血液凈化時(shí)間>3個(gè)月，血液凈化次數(shù)為3次/周；(4)患者意識(shí)清晰，溝通能力正常；(5)知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)等原發(fā)性疾??；(2)合并惡性腫瘤或傳染性疾??；(3)既往接受過(guò)腎移植；(4)有腦卒中病史或精神病史；(5)肢體功能障礙，不能有效配合研究者。將2019年1-12月入組的52例患者設(shè)為對(duì)照組，將2020年1-12月入組的52例患者設(shè)為觀察組。2組性別、年齡、血液凈化時(shí)間、原發(fā)性疾病及學(xué)歷比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)健康教育，包括護(hù)理人員口頭講解、播放視頻、發(fā)放健康手冊(cè)、組織患者參與健康講座等，健康教育的主題為慢性腎病血液凈化相關(guān)知識(shí)。觀察組應(yīng)用治療性溝通模式給予干預(yù)，具體如下。

1.2.1 組建治療性溝通干預(yù)小組

小組成員包括血液凈化中心護(hù)士長(zhǎng)1名、腎內(nèi)科主任醫(yī)師1名、心理學(xué)專(zhuān)家1名、血液凈化中心責(zé)任護(hù)士4名。護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任小組組長(zhǎng)，對(duì)小組工作進(jìn)行具體安排和調(diào)度；小組成員查閱血液凈化護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn)資料，匯總分析，形成具體的治療性溝通方案。

1.2.2 搭建治療性溝通移動(dòng)平臺(tái)

基于筆者所在醫(yī)院的“云醫(yī)療與云隨訪”平臺(tái)構(gòu)建本次治療性溝通移動(dòng)平臺(tái)，護(hù)理團(tuán)隊(duì)將護(hù)理具體方案詳細(xì)的告知信息科工程師，讓工程師能夠結(jié)合需求開(kāi)發(fā)新模塊，之后在現(xiàn)行系統(tǒng)中的“血液凈化健康教育”專(zhuān)區(qū)增設(shè)“治療性溝通”子菜單。向本團(tuán)隊(duì)成員開(kāi)放權(quán)限，登錄時(shí)輸入個(gè)人ID即可。新系統(tǒng)可以向團(tuán)隊(duì)成員推送血透護(hù)理的常見(jiàn)問(wèn)題和護(hù)理技巧等知識(shí)，患者也可以通過(guò)系統(tǒng)留言的方式與護(hù)理人員進(jìn)行溝通，詢問(wèn)自己在日常管理中存在的一些問(wèn)題。也可以通過(guò)單獨(dú)的頁(yè)面與專(zhuān)科護(hù)士進(jìn)行單獨(dú)溝通，溝通方式有文字、語(yǔ)音、視頻，患者可根據(jù)自己的情況選擇交流方式，保證溝通的及時(shí)與有效。

1.2.3 治療性溝通平臺(tái)的應(yīng)用

對(duì)患者展開(kāi)3個(gè)月的持續(xù)性干預(yù)，分為3個(gè)階段，從前到后依次為關(guān)系性溝通階段、評(píng)估性溝通階段、治療性溝通階段，每個(gè)階段持續(xù)的時(shí)間需要根據(jù)患者的情況進(jìn)行靈活地調(diào)整，當(dāng)患者充分掌握本階段的知識(shí)之后才能進(jìn)入下一個(gè)階段。(1)關(guān)系性溝通階段。在這個(gè)過(guò)程中，護(hù)士基于治療性溝通移動(dòng)平臺(tái)與患者進(jìn)行前期溝通及交談，了解患者護(hù)理需求及情感需求，建立融洽的關(guān)系，取得患者的信任。(2)評(píng)估性溝通階段。護(hù)士基于治療性溝通移動(dòng)平臺(tái)與患者進(jìn)行一對(duì)一深入訪談，訪談期間護(hù)士對(duì)患者的疾病知識(shí)掌握情況、心理情緒狀態(tài)進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)估，對(duì)于負(fù)性情緒嚴(yán)重的患者，需要找到患者情緒的根本原因， 針對(duì)性地對(duì)目前的護(hù)理措施進(jìn)行調(diào)整。(3)治療性溝通階段。首先，護(hù)士需要結(jié)合評(píng)估結(jié)果詳細(xì)列出患者血液凈化自我護(hù)理過(guò)程中存在的問(wèn)題，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)資料、團(tuán)隊(duì)中專(zhuān)家成員的建議，制定個(gè)體化的溝通方案。與患者以及患者的家屬就患者目前的不良情緒、生活質(zhì)量差等問(wèn)題進(jìn)行詳細(xì)交流，在溝通過(guò)程中充分運(yùn)用行為矯正、情緒疏泄、放松訓(xùn)練等心理干預(yù)方法， 展示出對(duì)患者的耐心與共情， 使患者更信任護(hù)士的話，糾正患者長(zhǎng)久以來(lái)存在的非理性認(rèn)知。結(jié)合患者各方面的檢查結(jié)果，向患者闡述其目前在飲食、用藥、日常生活及導(dǎo)管維護(hù)等方面存在的問(wèn)題，通過(guò)案例分析的方式向患者講解自我護(hù)理技能可提高血液凈化效果，進(jìn)而提高患者自我管理意識(shí)與能力。當(dāng)患者形成了更加準(zhǔn)確的認(rèn)知之后，需要再次對(duì)患者的血液凈化效果及導(dǎo)管維護(hù)情況進(jìn)行評(píng)估，再次發(fā)現(xiàn)護(hù)理干預(yù)中存在的問(wèn)題，持續(xù)提升護(hù)理質(zhì)量。

1.3 觀察指標(biāo)

干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后，比較2組患者自我效能、應(yīng)對(duì)方式、自我管理能力及生活質(zhì)量。(1)自我效能。采用一般自我效能量表[7]進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表包括10個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目采用1～4級(jí)評(píng)分，量表總分為10～40分，評(píng)分越高說(shuō)明自我效能水平越高。(2)應(yīng)對(duì)方式。采用應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷[8]進(jìn)行評(píng)價(jià)，問(wèn)卷包括屈服應(yīng)對(duì)(5～20分)、回避應(yīng)對(duì)(7～28分)、面對(duì)應(yīng)對(duì)(8～32分)，維度評(píng)分越高說(shuō)明患者越傾向于應(yīng)用該維度面對(duì)疾病，該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.936，提示量表具有良好信效度。(3)自我管理能力。采用血液凈化自我管理能力量表[9]進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表包括行為依從性(7個(gè)條目)、行為認(rèn)知(7個(gè)條目)、血液凈化基本知識(shí)(10個(gè)條目)、血液凈化態(tài)度(11個(gè)條目)，合計(jì)35個(gè)條目，每個(gè)條目賦值0～3分，總評(píng)分0～105分，評(píng)分越高說(shuō)明患者自我管理能力水平越理想。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.944，信度系數(shù)為0.865。(4)生活質(zhì)量。采用腎臟病與生活質(zhì)量量表(kidney disease quality of life short form ，KDQOL-TM36)[10]進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表包括軀體活動(dòng)(6個(gè)條目)、心理狀態(tài)(5個(gè)條目)、腎病負(fù)擔(dān)(4個(gè)條目)、腎病癥狀(12個(gè)條目)、腎病影響(8個(gè)條目)，合計(jì)35條目，每個(gè)條目賦值0～4分，量表總評(píng)分為0～140分，評(píng)分越高提示患者生活質(zhì)量水平越好，該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.914，信度系數(shù)為0.870，提示量表信效度理想。

由2名經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)收集及統(tǒng)計(jì)2組相關(guān)數(shù)據(jù)，責(zé)任護(hù)士于患者入組當(dāng)天及干預(yù)3個(gè)月后復(fù)診時(shí)發(fā)放問(wèn)卷，未及時(shí)復(fù)診者以電子郵件調(diào)查的形式收集相關(guān)數(shù)據(jù)，調(diào)查前需向患者講解本次調(diào)查目的及相關(guān)問(wèn)卷填寫(xiě)的方法。本次共發(fā)出問(wèn)卷105份，有效回收104份，有效回收率為99.04%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組自我效能及應(yīng)對(duì)方式評(píng)分比較

干預(yù)前2組自我效能總評(píng)分、面對(duì)維度、屈服維度及回避維度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義；干預(yù)后觀察組自我效能評(píng)分、面對(duì)維度評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，屈服維度、回避維度評(píng)分低于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 2組自我效能及應(yīng)對(duì)方式評(píng)分比較分)

2.2 2組自我管理能力評(píng)分比較

干預(yù)前2組自我管理能力總評(píng)分及相關(guān)維度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)后觀察組自我管理能力總評(píng)分及各維度評(píng)分均明顯高于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表3 2組干預(yù)前后血液凈化自我管理能力評(píng)分比較分)

2.3 2組KDQOL-TM36評(píng)分比較

干預(yù)前2組KDQOL-TM36總評(píng)分及各維度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)后觀察組QOL-TM36總評(píng)分及軀體活動(dòng)、心理狀態(tài)、腎病癥狀3個(gè)維度評(píng)分均高于對(duì)照組。見(jiàn)表4。

表4 2組KDQOL-TM36評(píng)分比較分)

3 討論

3.1 治療性溝通移動(dòng)平臺(tái)的應(yīng)用可提高慢性腎病血液凈化患者自我效能

自我效能是指患者對(duì)維持自身健康的信心及能力，屬于患者主觀感受，患者自我效能水平越高越有助于患者采取積極的方式應(yīng)對(duì)疾病，從而增強(qiáng)患者疾病治療信心[11]。慢性腎病血液凈化患者由于治療時(shí)間長(zhǎng)，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，容易導(dǎo)致患者對(duì)治療失去信心，影響患者治療積極性[12]。本研究應(yīng)用治療溝通移動(dòng)平臺(tái)對(duì)慢性腎病血液凈化患者實(shí)施干預(yù)，結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組自我效能評(píng)分、面對(duì)維度評(píng)分均高于對(duì)照組，干預(yù)后觀察組屈服維度、回避維度評(píng)分均低于對(duì)照組，說(shuō)明治療性溝通移動(dòng)平臺(tái)的應(yīng)用能夠有效提高慢性腎病血液凈化患者治療信心，促使患者以積極的方式應(yīng)對(duì)疾病。在常規(guī)護(hù)理干預(yù)中，護(hù)士和患者之間的溝通較有限，患者的一些問(wèn)題不能及時(shí)被解決，護(hù)理需求不能及時(shí)被滿足，這就導(dǎo)致患者對(duì)治療產(chǎn)生許多的不滿情緒，甚至對(duì)自身疾病產(chǎn)生一種厭惡和悲觀的心理，影響患者治療信心[13]。而基于治療性溝通系統(tǒng)依托手機(jī)APP和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為患者搭建醫(yī)護(hù)患溝通平臺(tái)，通過(guò)建立醫(yī)護(hù)患溝通平臺(tái)加強(qiáng)了護(hù)患間溝通，使護(hù)士能更全面了解患者情況，明確患者出院后個(gè)人護(hù)理需求，并結(jié)合這種差異化護(hù)理需求及時(shí)調(diào)整干預(yù)方案，使護(hù)理方案能更好地滿足患者護(hù)理需求，增強(qiáng)了患者康復(fù)信心，提高了患者自我效能，有助于患者以積極的方式應(yīng)對(duì)疾病[14-15]。

3.2 治療性溝通系統(tǒng)可提高慢性腎病血液凈化患者自我管理能力

既往研究[16]指出，慢性腎病血液凈化患者自我管理能力普遍偏低。本研究結(jié)果顯示，2組患者入組前自我管理能力總評(píng)分均處于較低水平，而觀察組采用治療性溝通移動(dòng)平臺(tái)實(shí)施干預(yù)后，患者自我管理能力總評(píng)分較對(duì)照組明顯提高，說(shuō)明治療性溝通移動(dòng)平臺(tái)可提高慢性腎病血液凈化患者自我管理能力?？紤]可能由于治療性溝通移動(dòng)平臺(tái)以信息化技術(shù)為基礎(chǔ)，不受時(shí)間及空間限制，使患者出院后仍能與醫(yī)護(hù)人員保持順暢的溝通， 通過(guò)溝通使護(hù)士更好地了解患者需求，從而為患者提供個(gè)性化護(hù)理指導(dǎo)，提高了患者對(duì)疾病的認(rèn)知及了解，增強(qiáng)了患者疾病護(hù)理技能，提高了患者自我管理能力。同時(shí)治療性溝通系統(tǒng)有助于護(hù)士更好地關(guān)注患者健康狀況，并根據(jù)患者健康狀況指導(dǎo)患者，并給予患者鼓勵(lì)及共情，使患者能更好地掌握疾病護(hù)理要點(diǎn)，提高了患者自我管理能力[17-18]。

3.3 治療性溝通系統(tǒng)可提高慢性腎病血液凈化患者生存質(zhì)量

血透凈化治療周期長(zhǎng)，治療過(guò)程會(huì)讓患者承受較大的痛苦，因此給患者生理及心理都造成較大的困擾，從而降低患者生活質(zhì)量[19]。本文研究結(jié)果顯示，基于治療性溝通移動(dòng)平臺(tái)進(jìn)行干預(yù)能有效提高慢性腎病血液凈化患者生存質(zhì)量。這是因?yàn)槔弥委熜詼贤ㄒ苿?dòng)平臺(tái)與患者進(jìn)行一對(duì)一的溝通，能讓護(hù)士更好地了解患者個(gè)人需求并對(duì)其實(shí)施針對(duì)性護(hù)理指導(dǎo)，確?；颊咦o(hù)理需求得到滿足，因此能促進(jìn)患者身心健康，改善患者生活質(zhì)量[20]。另外，通過(guò)與患者保持長(zhǎng)期的溝通關(guān)系，改變了患者在常規(guī)護(hù)理模式中的被動(dòng)狀態(tài)，提高了患者自我管理的積極性與主動(dòng)性，從而提高患者疾病管理技能，減輕患者軀體癥狀，促進(jìn)患者身心健康[21]。

綜上所述，治療性溝通移動(dòng)平臺(tái)的應(yīng)用可增強(qiáng)慢性血液凈化患者自我效能，促使患者以積極的方式面對(duì)疾病，提高患者自我管理能力，改善患者生活質(zhì)量。