王 宇 李翔宇 劉承鑫 孔 超 魯世保

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院骨科，北京 100053)

頸椎病是導(dǎo)致脊髓損傷以及脊髓功能障礙的一種常見的退行性病變，對于保守治療效果不佳的患者來說，減壓手術(shù)是一種較為推薦的治療方式。前路頸椎間盤切除融合術(shù)(anterior cervical discectomy and fusion, ACDF)以及前路頸椎椎體次全切除融合術(shù)(anterior cervical corpectomy decompression and fusion, ACCF)是前路減壓手術(shù)中的常用的術(shù)式。但頸椎術(shù)后療效在不同的個體中差異性較大，既往研究[1]對影響頸椎術(shù)后療效的各種因素進(jìn)行了總結(jié)分析。

近些年，椎旁肌肉對脊柱術(shù)后治療效果的影響逐漸成為研究熱點。頸部肌肉對頸椎形態(tài)的維持、運動以及穩(wěn)定性的維持上起到了舉足輕重的作用[2-4]。對于頸椎后路減壓手術(shù)，例如后路開門手術(shù)，會破壞頸后的韌帶和肌肉等，出現(xiàn)術(shù)后頸椎前凸角(cervical lordosis, CL)的丟失甚至后凸畸形[5]。相比于后路手術(shù)，前路減壓手術(shù)可以保證頸椎椎旁肌群的完整性，可以更好地維持頸椎的穩(wěn)定性，同時術(shù)后頸椎前凸角丟失發(fā)生率更低[6-7]。除了椎旁肌肉外，術(shù)前頸椎的矢狀位形態(tài)對術(shù)后CL的丟失以及術(shù)后療效也有一定的預(yù)測作用，例如術(shù)前頸椎平衡狀態(tài)[8-10]、T1傾斜角[11-13](T1 slope, T1S)等。

本研究對因頸椎病行多節(jié)段頸椎前路手術(shù)患者進(jìn)行研究，探索術(shù)前頸椎矢狀位參數(shù)以及頸椎椎旁肌的橫截面積(cross-sectional area, CSA)對頸椎術(shù)后矢狀位形態(tài)以及治療效果的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

對2016年1月至2019年12月于首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院因頸椎病行頸椎前路手術(shù)的268名患者進(jìn)行回顧性研究，前路手術(shù)方式選擇為經(jīng)典的ACDF以及ACCF兩種術(shù)式，所有患者手術(shù)均由同一診療團(tuán)隊執(zhí)行。經(jīng)篩選后共入組105名患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①頸椎病診斷明確，在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院接受多節(jié)段頸椎前路手術(shù)(ACDF或者ACCF)；②年齡≥18歲，手術(shù)節(jié)段≥2節(jié)；③隨訪時間≥6個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有脊柱外傷史、脊柱手術(shù)史、脊柱腫瘤史；②不成功融合或需要二次手術(shù)；③所需影像學(xué)資料不齊全(術(shù)前、末次隨訪的頸椎側(cè)位片以及術(shù)前頸椎MRI)。經(jīng)過篩選后，共有105名患者納入研究，其中，男性患者60名，女性患者45名?；颊咂骄挲g為(56.3±9.5)歲，平均隨訪時間為(16.3±7.2)個月。

1.2 測量方法

在術(shù)前以及末次隨訪的頸椎側(cè)位片上測得所需頸椎矢狀位參數(shù)(圖1)。CL：C2椎體下緣與C7椎體下緣之間的Cobb角；C2～7矢狀垂直距離(cervical sagittal vertical axis, cSVA)：C7椎體上終板后角到C2椎體中心的鉛垂線的水平距離；T1S：為T1椎體上終板切線與水平線的夾角。頸椎前凸角變化(alignment change，△CL)=術(shù)后CL-術(shù)前CL?；颊咝g(shù)前均在3.0T核磁下行頸椎磁共振成像檢查，在核磁T2相軸面的間盤層面測量C3～C7頸椎深部椎旁肌的CSA，包括前屈肌群的頸長肌和頭長肌以及后伸肌肉的多裂肌和半棘肌。采用日本矯形外科協(xié)會(Japanese Orthopedic Association, JOA)評分改善率對頸椎術(shù)后臨床效果進(jìn)行評價，JOA評分改善率=(術(shù)后JOA評分-術(shù)前JOA評分)/(17-術(shù)前JOA評分)×100%。根據(jù)術(shù)后頸椎前凸角的變化，將患者分為前凸角丟失組(22名患者)、前凸角穩(wěn)定組(49名患者)和前凸角增加組(34名患者)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基本情況

手術(shù)節(jié)段數(shù)為2/3/4節(jié)的患者數(shù)量為68/32/5名?；颊咝g(shù)前頸椎前凸角平均增加(6.60±2.4)°，JOA評分平均改善率為(61.6%±34.9%)。105名患者基本統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)和各項術(shù)前、術(shù)后參數(shù)的基本情況見表1。

表1 人口統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)和臨床參數(shù) Tab.1 Demographic data and clinical characteristics

2.2 頸椎前凸角變化與術(shù)前各參數(shù)之間的相關(guān)性分析

頸椎前凸角變化(△CL)與術(shù)前CL(r=-0.465，P<0.001)、術(shù)前的T1S(r=-0.337,P<0.001)呈負(fù)相關(guān)，與術(shù)前深部椎旁屈曲肌CSA呈正相關(guān)(r=0.390，P<0.001)。頸椎前凸角的變化(△CL)與術(shù)前cSVA(r=0.224，P<0.05)以及深部椎旁肌肉總CSA(r=0.237，P<0.05)有非常弱的相關(guān)性。其余各參數(shù)與△CL間有相關(guān)性(表2)。

表2 頸椎前凸角變化與術(shù)前參數(shù)之間的相關(guān)性

2.3 組間術(shù)后治療效果與影像學(xué)參數(shù)比較

3組患者男女比例、年齡、手術(shù)節(jié)段以及JOA評分恢復(fù)率之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。影像學(xué)參數(shù)相比于其他兩組，前凸角丟失組術(shù)前T1S更大，深部椎旁屈曲肌及后伸肌CSA更?。幌啾扔谄渌麅山M，前凸角增加組術(shù)前CL更小(圖2)，cSVA更大，深部椎旁屈曲肌CSA更大(表3，圖3)。

圖2 前凸角丟失組患者

圖3 前凸角增加組患者

表3 不同頸椎前凸角變化間參數(shù)比較

2.4 回歸分析

采用逐步回歸分析的方法分析術(shù)后頸椎前凸角丟失的危險因素可以發(fā)現(xiàn)術(shù)前的較大的T1S以及較小的深部椎旁屈曲肌CSA是術(shù)后CL丟失的危險因素(表4)。

表4 頸椎前凸角丟失的危險因素

3 討論

恢復(fù)頸椎的正常曲度、維持頸椎穩(wěn)定性一定程度上是頸椎術(shù)后取得較好療效的基礎(chǔ)[3]。術(shù)后頸椎前凸角的丟失、頸椎后凸的形成與較差的術(shù)后療效有關(guān)[9, 14]。頸椎前路減壓融合手術(shù)有神經(jīng)減壓、椎間融合以及恢復(fù)頸椎前凸曲度的作用[15]。研究[16-17]顯示，頸椎前路術(shù)后CL會增加，且在多節(jié)段的頸前路手術(shù)更為明顯。研究[4, 18]顯示，頸椎椎旁肌在維持頸椎前凸角以及頸椎穩(wěn)定性上起到了很關(guān)鍵的作用。

既往有很多關(guān)于椎旁肌的橫截面積與椎旁肌功能之間的聯(lián)系的研究[19-20]，例如椎旁肌的橫截面積與肌肉力量有關(guān)。關(guān)于頸椎椎旁肌與頸椎術(shù)后矢狀位形態(tài)以及療效的研究[21-26]也有很多，例如，對于頸椎后路開門手術(shù)的患者來說，后伸肌的功能低下是術(shù)后CL丟失的危險因素[21]，術(shù)前肌少癥、椎旁肌的CSA偏小同樣與術(shù)后CL丟失有關(guān)[22-23]。對于頸椎后路手術(shù)來說，術(shù)中肌肉的保留以及修復(fù)與術(shù)后頸椎的穩(wěn)定性息息相關(guān)[24-26]。在臨床工作中，一些行頸椎前路手術(shù)的患者，術(shù)后也會出現(xiàn)CL減小。因此本研究主要目的是嘗試找出導(dǎo)致多節(jié)段頸椎前路術(shù)后CL減小的危險因素。

通過對105名行多節(jié)段頸前路手術(shù)的患者研究后發(fā)現(xiàn)，整體患者術(shù)后CL的平均值相比于術(shù)前增大(△CL=6.6±2.4)，這與既往研究[6-7, 16-17]結(jié)果一致。頸椎前路減壓融合手術(shù)，可以避免椎旁肌肉的破壞，可以很好地保護(hù)頸椎的穩(wěn)定性。對于多節(jié)段頸前路手術(shù)來說，Cage的植入可以有效改善術(shù)后頸椎曲度，術(shù)后的CL會有一定程度上的增加[27]，而且相比于單節(jié)段融合，多節(jié)段融合對前凸角的改變更大[28]。

雖然整體CL相比于術(shù)前增大，仍能發(fā)現(xiàn)一部分患者術(shù)后還是出現(xiàn)了CL減小的現(xiàn)象，因此在上述基礎(chǔ)上，本研究分析了術(shù)后△CL與術(shù)前各參數(shù)之間的相關(guān)性，并根據(jù)△CL，將105名患者分為3組(前凸角丟失組、前凸角穩(wěn)定組、前凸角增加組)，其中術(shù)后出現(xiàn)前凸角減少的患者有22名，占總?cè)藬?shù)的21%。這22名患者中僅有3名患者出現(xiàn)嚴(yán)重的前凸角丟失(丟失角度>10°)。既往研究[29]顯示，T1S可以在一定程度上反應(yīng)頸椎的平衡狀態(tài)以及代償能力，術(shù)前較大的T1S是頸椎后路術(shù)后前凸角丟失以及較差的術(shù)后療效的危險因素之一[30-31]。這與本研究結(jié)果類似，術(shù)前的CL以及T1S與術(shù)后頸椎前凸角的變化會呈現(xiàn)一個負(fù)相關(guān)，前凸角丟失組術(shù)前的T1S會更大，而前凸角增加組術(shù)前CL會更小。一般來說，較大的T1S往往匹配著一個較大的CL，對于多節(jié)段前路手術(shù)來說，術(shù)前更大的T1S以及CL的患者，術(shù)后更容易出現(xiàn)前凸角的丟失。

頸椎椎旁肌肉在維持頸椎形態(tài)上有舉足輕重的作用。在本研究中可以發(fā)現(xiàn)深部頸椎椎旁屈曲肌CSA與術(shù)后CL增加存在正相關(guān)關(guān)系，同時相比于其他2組，前凸角丟失組術(shù)前的頸椎深部椎旁屈曲肌CSA最小。這說明，對于多節(jié)段頸椎前路融合手術(shù)來說，術(shù)前頸椎深部椎旁屈曲肌CSA減小以及椎旁肌屈曲肌功能減退的患者更容易出現(xiàn)術(shù)后CL的丟失，而對于椎旁肌肉功能較好的患者來說，更容易維持CL的穩(wěn)定，筆者認(rèn)為這可能是因為頸椎椎旁肌較好的患者，術(shù)后可以減緩手術(shù)相鄰節(jié)段的退變以及減少后滑脫的發(fā)生，患者可以更好地使CL保持穩(wěn)定。到目前為止，頸椎椎旁屈曲肌以及后伸肌在維持頸椎矢狀位形態(tài)以及穩(wěn)定性上的機(jī)制還未完全闡釋清楚，屈曲肌與后伸肌是拮抗肌，在維持頸椎正常曲度和穩(wěn)定性上都有很重要的作用，既往研究[18]顯示，后伸肌與屈曲肌橫截面積的比值偏小與頸椎后凸的形成有關(guān)。本研究在多節(jié)段頸椎前路手術(shù)中，維持術(shù)后CL穩(wěn)定與屈曲肌的相關(guān)性更大些。術(shù)前較大的T1S以及較小的椎旁肌CSA，術(shù)后的頸椎前凸角更容易發(fā)生丟失；而術(shù)前較小的T1S以及較大的椎旁肌CSA，更有利于患者術(shù)后CL的維持。本研究最后通過多元逐步回歸分析得出導(dǎo)致術(shù)后CL的丟失的危險因素有術(shù)前較大的T1S以及較小的頸椎深部椎旁屈曲肌CSA。

本研究并沒有發(fā)現(xiàn)不同的前凸角變化的3組患者術(shù)后治療效果(JOA改善率)上差異有統(tǒng)計學(xué)意義。本文作者認(rèn)為原因可能有以下幾點：第一，本研究納入的所有患者中，出現(xiàn)嚴(yán)重的頸椎前凸角丟失的患者非常少，沒有任何一個患者在隨訪期間出現(xiàn)了嚴(yán)重的頸椎后凸現(xiàn)象；第二，單一的JOA評分對頸椎術(shù)后療效的評價能力有限；第三，本研究的隨訪時間相對較短，樣本量也相對較少。筆者認(rèn)為，充分的減壓，成功的融合以及維持合適的頸椎曲度更有助于取得較好手術(shù)療效。

本研究也存在一些局限性，首先本研究是一個回顧性研究而非前瞻性研究，其次本研究的樣本量以及隨訪時間相對不足，同時本研究采用了肌肉的橫截面積進(jìn)行研究，而不是更為直接的肌肉力量進(jìn)行研究。

術(shù)前較大的T1傾斜角以及較小的頸椎深部椎旁屈曲肌的橫截面積是多節(jié)段頸椎前路手術(shù)術(shù)后頸椎前凸角丟失的危險因素。