黃威

細(xì)菌性肝膿腫（bacterial liver abscess，BLA）是一種嚴(yán)重的消化系統(tǒng)消耗性疾病，化膿性細(xì)菌對肝臟侵襲產(chǎn)生肝內(nèi)化膿性感染病灶，主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)疼痛、局部壓痛等，若治療不及時將威脅人類生命健康[1]。致病菌可由開放性傷口直接進(jìn)入肝臟，或由肝臟附近組織感染直接蔓延，但其臨床表現(xiàn)不具典型性，極易漏診、誤診[2]。肺炎克雷伯桿菌是一種常見的致病菌，有研究證實(shí)，其已超過大腸桿菌成為主要致病菌[3]。肺炎克雷伯菌性肝膿腫（Klebsiella pneumoniae liver abscess，KPLA）可在人群中引起嚴(yán)重感染，感染患者中毒癥狀嚴(yán)重，病死率較高，目前受到全世界關(guān)注[4]。因此，若能確定KPLA發(fā)病的危險因素，可針對性預(yù)防KPLA發(fā)病。隨著抗菌藥物的濫用，各種病原菌對抗菌藥物的耐受性越來越強(qiáng)，若能明確KPLA其耐藥性，將有助于臨床有針對性治療KPLA患者[5]。本研究通過回顧性分析黃岡市中心醫(yī)院收治的60例KPLA患者臨床資料，分析其臨床特征、血清分型和相關(guān)危險因素，對患者進(jìn)行病原菌檢測及其耐藥情況進(jìn)行分析，為臨床診治提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年7月-2021年7月本院收治的60例確診為KPLA患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)肝臟B超、CT檢查符合KPLA影像學(xué)特征；（2）具備完整的病歷資料；（3）血液培養(yǎng)或肝穿刺液可培養(yǎng)出肺炎克雷伯菌。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）出現(xiàn)其他感染；（2）結(jié)核性肝膿腫；（3）免疫功能異常；（4）肝腎功能異常。另選取同期收治的肝臟占位性膿性病變且細(xì)菌培養(yǎng)陽性的60例非肺炎克雷伯菌性肝膿腫（NKPLA）患者作為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合細(xì)菌性肝膿腫診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示為非肺炎克雷伯菌；（3）伴有膽道疾患、腹部創(chuàng)傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）結(jié)核性肝膿腫；（2）合并其他感染；（3）肝腎功能異常；（4）免疫功能異常。

1.2 方法

（1）病歷資料收集：采用問卷調(diào)查法收集KPLA患者和對照組的臨床資料，包含：年齡、性別、身高、體重指數(shù)、自身基礎(chǔ)疾病與狀態(tài)等基本資料；空腹血糖、血脂等術(shù)前生化指標(biāo)；手術(shù)方法、臨床分期情況、手術(shù)時間、術(shù)中出血情況、切口感染等。（2）菌株鑒定與藥敏試驗(yàn)：采集KPLA患者膿液或血液，分離出初始菌株，應(yīng)用全自動細(xì)菌培養(yǎng)儀進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，并通過機(jī)制輔助激光質(zhì)譜儀（布魯克公司）鑒定為肺炎克雷伯菌；耐藥性試驗(yàn)采用Kirby-Bauer（K-B）法進(jìn)行，采用氨芐西林、頭孢曲松、左氧氟沙星、慶大霉素、阿米卡星、亞胺培南、環(huán)丙沙星、頭孢他啶、氨曲南等進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，按照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究協(xié)會（CLSI）文件標(biāo)準(zhǔn)判斷，質(zhì)控菌株大腸埃希菌ATCC25922來自上海市臨床檢驗(yàn)中心。（3）黏液拉絲試驗(yàn)：將肺炎克雷伯菌接種至哥倫比亞血平板，于37 ℃下培養(yǎng)16～18 h，使用接種環(huán)將菌落緩慢向上挑起，若挑起的黏液絲長度超過5 mm，則為陽性，即為高黏表型菌株（HvKP），反之為陰性。（4）血清分型與毒力基因檢測：參照文獻(xiàn)[6]采用PCR擴(kuò)增法檢測毒力基因（rmpA、wacG-R、aerobactin-R）及莢膜血清分型基因（K1、2、5、54、57、20）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件處理數(shù)據(jù)。在單因素分析中，所有計數(shù)資料包括患者基本資料、臨床表現(xiàn)、基礎(chǔ)疾病與并發(fā)癥、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查均以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)。選擇具有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為獨(dú)立變量，采用多因素Logistic回歸分析逐步分析KPLA患者發(fā)病危險因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床基本資料單因素比較

KPLA患者60歲以上占多數(shù)，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱（73.33%）和肝區(qū)疼痛（66.67%），其中，86.67%的患者伴有膽管炎、膽囊炎等膽道疾病。單因素分析結(jié)果顯示，兩組體溫、糖尿病、高血壓、脂肪肝、胸腔積液、血糖＞11 mmol/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）升高、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高、血紅蛋白（Hb）下降等因素比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ 字2=5.172、31.165、5.172、5.653、4.231、17.792、18.431、6.425、6.542，P＜0.05）；而性別、是否飲酒、肝區(qū)疼痛、膽系疾病、腎功能不全、單發(fā)膿腫部位、腹腔直徑和膿腫邊緣等因素差異比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 對照組與KPLA組單因素比較[例（%）]

表1（續(xù)）

表1（續(xù)）

表1（續(xù)）

2.2 兩組多因素比較

根據(jù)單因素分析結(jié)果，對P＜0.05的因素進(jìn)行Logistic多因素分析，結(jié)果顯示，糖尿病、ALT升高為KPLA的危險因素（OR=7.917、4.759，P＜0.05），見表2。

表2 兩組Logistic多因素分析

2.3 肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物的耐藥性分析

60株肺炎克雷伯菌除去對氨芐西林天然耐藥外，對哌拉西林、復(fù)方新諾明耐藥率為分別為16.67%、5.00%；產(chǎn)超光譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）菌株1株，對頭孢曲松、氨曲南、環(huán)丙沙星和左氧氟沙星耐藥；所有菌株對頭孢他啶、頭孢吡肟、亞胺培南、阿米卡星、慶大霉素等常見抗菌藥物敏感率均為100%，見表3。

表3 60株肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物的耐藥性分析[株（%）]

2.4 HvKP檢出情況

黏液拉絲實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，20株為普通肺炎克雷伯菌，40株為HvKP，占比66.67%。

2.5 KPLA患者血清分型及毒力基因檢出情況

40株HvKP中，莢膜分型主要為K1、K2血清型；而20株普通肺炎克雷伯菌其莢膜血清型以K1為主；未發(fā)現(xiàn)血清型20、54、57。此外，具有高黏表型的菌株均檢測到rmpA基因，其攜帶率為100%，非高黏表型菌株rmpA基因攜帶率為20%。

3 討論

BLA是一種嚴(yán)重的感染性疾病，有研究表明，我國化膿性肝膿腫患者中60%～70%為肺炎克雷伯菌肝膿腫，膽道疾病和糖尿病是BLA的主要致病因素[7]。BLA是由于細(xì)菌侵入肝臟激發(fā)化膿性病變，隨著病因?qū)W和治療方法的變化，選取合適的抗菌藥物治療至關(guān)重要。因此，了解KPLA患者的臨床特征、發(fā)病危險因素、耐藥性等對治療方案的選擇有很大的借鑒作用，也是該病成功治愈的關(guān)鍵。

本研究通過對比KPLA與NKPLA患者臨床病歷資料結(jié)果顯示，大多數(shù)KPLA患者年齡超過60歲，主要表現(xiàn)為發(fā)熱（73.33%）和肝區(qū)疼痛（66.67%），其中，86.67%的患者伴有膽管炎、膽囊炎等膽道疾病。單因素分析結(jié)果顯示，兩組體溫、糖尿病、高血壓、脂肪肝、胸腔積液、血糖＞11 mmol/L、AST升高、ALT升高、Hb降低等因素比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；將其進(jìn)行Logistic多因素分析，結(jié)果表明糖尿病、ALT升高均為KPLA發(fā)病的危險因素。這與陳薇等[8]研究結(jié)果相一致。分析原因，肺炎克雷伯菌屬條件致病菌，多存在于人體健康的呼吸道和腸道，正常狀態(tài)下一般不會導(dǎo)致疾病產(chǎn)生；而老年糖尿病患者大多數(shù)自身器官功能、抵抗力下降，且長期處于高血糖狀態(tài)下，其血漿滲透壓升高，對白細(xì)胞的黏附、吞噬等功能產(chǎn)生抑制，導(dǎo)致血液對病菌的清除能力下降，從而引起腸道菌群失調(diào)，腸道功能受損，最終導(dǎo)致肺炎克雷伯菌生長過度，大大增加了感染的概率[9]。同時，糖尿病患者因血管內(nèi)膜異常導(dǎo)致肺炎克雷伯菌發(fā)生血源性傳播。因此，糖尿病患者應(yīng)保持良好的飲食習(xí)慣，加強(qiáng)運(yùn)動，以維持血糖穩(wěn)定，必要時注射胰島素；未患糖尿病患者也需保持合理飲食作息，預(yù)防糖尿病產(chǎn)生。ALT大量存在于人體肝臟細(xì)胞質(zhì)中，當(dāng)肝細(xì)胞受到損害導(dǎo)致細(xì)胞膜通透性增加，造成大量ALT釋放到血液中，使得ALT含量升高[10]；而KPLA患者發(fā)病初期肝細(xì)胞可能已受到損傷，因此，疾病早期可對患者進(jìn)行ALT含量檢測，為KPLA的診治提供參考。

藥物耐受性分析結(jié)果表明，60株肺炎克雷伯菌除去對氨芐西林天然耐藥外，對哌拉西林、復(fù)方新諾明耐藥率為分別為16.67%、5.00%；產(chǎn)ESBLs菌株1株，對頭孢曲松、氨曲南、環(huán)丙沙星和左氧氟沙星耐藥；所有菌株對頭孢他啶、亞胺培南、阿米卡星、慶大霉素等常見抗菌藥物敏感率均為100%。這可能是因?yàn)榕R床多濫用抗菌藥物，導(dǎo)致藥物耐藥性較強(qiáng)。因此，臨床治療時，應(yīng)減少抗菌藥物的使用頻率，結(jié)合藥敏試驗(yàn)進(jìn)行針對性治療。黏液拉絲實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，大部分肺炎克雷伯菌為HvKP，占比66.67%；其莢膜分型主要為K1、K2血清型；而20株普通肺炎克雷伯菌其莢膜血清型以K1為主；未發(fā)現(xiàn)血清型20、54、57。此外，具有高黏表型的菌株均檢測到rmpA基因，其攜帶率為100%，非高黏表型菌株rmpA基因攜帶率為20%。表明rmpA與高毒力肺炎克雷伯菌具有顯著相關(guān)性，應(yīng)結(jié)合患者臨床癥狀對其進(jìn)行有效治療[11]。

綜上所述，KPLA常見于老年人，糖尿病、ALT升高為其發(fā)病危險因素，可根據(jù)上述因素進(jìn)行針對性預(yù)防干預(yù)；本院收治的KPLA患者中肺炎克雷伯菌對常用的抗菌性藥物耐藥率較低，但仍需關(guān)注，預(yù)防多重耐藥的高毒力肺炎克雷伯菌擴(kuò)散；臨床治療時應(yīng)密切關(guān)注其臨床表現(xiàn)，制定合理的治療方案，使用抗菌藥物和引流治療。