邱艷 梁秋燕 蔣鵬慧

慢性心力衰竭是多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和/或功能的異常改變，使心室收縮和/或舒張功能發(fā)生障礙而引起的一組復(fù)雜臨床綜合征。該病患者臨床治療目標(biāo)旨在通過(guò)外界實(shí)施干預(yù)手段以促進(jìn)心功能的恢復(fù)，繼而改善病情[1-2]。當(dāng)前部分醫(yī)院采用常規(guī)干預(yù)方法對(duì)慢性心力衰竭患者進(jìn)行護(hù)理，該干預(yù)方法可在一定程度上促進(jìn)患者心功能的恢復(fù)，因此可相對(duì)改善患者病情[3-4]。但是，研究顯示，常規(guī)干預(yù)方法的實(shí)施依賴于患者的臨床依從性，而對(duì)于患者而言，長(zhǎng)期在疾病的影響下，患者的身心受到極大的損傷，加之患者的依從性參差不齊，部分患者對(duì)該方法的耐受性相對(duì)較差，因此患者將出現(xiàn)嚴(yán)重不適癥或并發(fā)癥[5-7]。近年來(lái)，使用康復(fù)鍛煉的干預(yù)方法正逐步替代常規(guī)干預(yù)方法被應(yīng)用于慢性心力衰竭患者的護(hù)理，為探究這兩種干預(yù)方法的具體差異，特進(jìn)行了臨床對(duì)照試驗(yàn)研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年11月-2021年3月高州人民醫(yī)院收治的114例慢性心力衰竭患者臨床對(duì)照試驗(yàn)研究。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《心力衰竭診斷和治療指南（2014年）》。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡40～65歲；無(wú)嚴(yán)重腦血管疾病；語(yǔ)言溝通正常；生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎疾?。粐?yán)重精神障礙；不能全程參與。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。根據(jù)干預(yù)方法的不同將患者分為對(duì)照組（常規(guī)干預(yù)）和試驗(yàn)組（康復(fù)鍛煉干預(yù)），每組均57例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基本情況比較

表1（續(xù)）

1.2 方法

兩組患者均接受8周的護(hù)理干預(yù)，干預(yù)后評(píng)估兩組患者相關(guān)臨床指標(biāo)，具體護(hù)理干預(yù)方法如下。

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)干預(yù)。即對(duì)患者的生命體征（心率、呼吸及血壓等）等按時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，鼓勵(lì)患者在家屬陪同的情況下適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)等。健康宣教措施包括，在康復(fù)鍛煉的過(guò)程中就疾病的發(fā)生原因、過(guò)程、預(yù)后及疾病對(duì)身體造成影響的因素進(jìn)行宣教，以及實(shí)時(shí)觀察患者的心理變化，當(dāng)患者產(chǎn)生消極情緒或負(fù)面心理時(shí)，及時(shí)采取相關(guān)措施進(jìn)行干預(yù)。

1.2.2 試驗(yàn)組 采用康復(fù)鍛煉干預(yù)。具體措施如下：（1）評(píng)估檢測(cè)?；颊呷朐汉蠹皩?duì)其生命體征（心率、呼吸、血壓、血氧飽和度等）和身體功能進(jìn)行詳細(xì)檢測(cè)，重點(diǎn)采集基礎(chǔ)代謝率和心功能分級(jí)指標(biāo)。具體評(píng)估方法如下，①基礎(chǔ)代謝率判斷，個(gè)體基礎(chǔ)代謝率受性別和年齡因素的顯著影響，男性不同年齡基礎(chǔ)代謝率分別為：40～50 歲 154.0 kJ/（m2·h）、51歲及以上149.0 kJ/（m2·h）；女性不同年齡基礎(chǔ)代謝率分別為：40～50 歲 142.4 kJ/（m2·h）、51 歲及以上138.6 kJ/（m2·h）。由此判定患者基礎(chǔ)代謝率水平，分為偏低（低于正常值20%）、正常（正常值±20%）、偏高（高于正常值20%）。②心功能分級(jí)：本研究納入對(duì)象心功能均為Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)患者。（2）方案制定。綜合患者基礎(chǔ)代謝率、心功能分級(jí)而制定不同康復(fù)鍛煉方案。①心功能Ⅲ級(jí)且基礎(chǔ)代謝率偏高患者，嚴(yán)格限制康復(fù)鍛煉強(qiáng)度及時(shí)長(zhǎng)，主要采取臥床呼吸及被動(dòng)四肢鍛煉。②心功能Ⅲ級(jí)且基礎(chǔ)代謝率正?；颊撸饕扇〈采现鲃?dòng)坐起及四肢運(yùn)動(dòng)，下床運(yùn)動(dòng)需在相關(guān)設(shè)備的輔助下，患者自主行走，行走距離分為25、50、100 m等。③心功能Ⅲ級(jí)且基礎(chǔ)代謝率偏低和心功能Ⅱ級(jí)患者，可采取爬樓訓(xùn)練?；颊呖勺灾餍凶咧?50 m后，再爬0.5層樓梯，如若結(jié)束后生命體征平穩(wěn)，即可增加樓層階梯數(shù)目，以上過(guò)程循序漸進(jìn)，運(yùn)動(dòng)過(guò)程中對(duì)患者的生命體征進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，如若患者無(wú)法耐受，則調(diào)整運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，待患者耐受后才可增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

干預(yù)前和干預(yù)后（30 d）分兩次檢測(cè)或評(píng)估如下指標(biāo)，（1）心肺功能：包括6 min步行距離、靜息心率、用力肺活量（forced vital capacity， FVC）、每分鐘最大通氣量（maximum volume per minute，MVV）。（2）恢復(fù)情況：采用自我護(hù)理行為量表（共12個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，總分60分，得分越高者自我護(hù)理行為越差）量化評(píng)分。（3）生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量量表（共21個(gè)條目，采用6級(jí)計(jì)分法，總分105分，得分越高者生活質(zhì)量越好）量化評(píng)分。（4）運(yùn)動(dòng)自我效能：采用運(yùn)動(dòng)自我效能量表（共15項(xiàng)條目、采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，得分越高者越自信）量化評(píng)分，總分為40分，其中1～10分表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)效能很低，11～20分表示運(yùn)動(dòng)效能偏低，21～30分表示運(yùn)動(dòng)效能較高，31～40分表示運(yùn)動(dòng)效能非常高。（5）焦慮評(píng)分：采用焦慮自評(píng)量表（采用4級(jí)評(píng)分法，總分80分，得分越高者越焦慮）量化評(píng)分，其中評(píng)分＜50分表示正常；50～60分表示輕度焦慮，61～70分表示中度焦慮，＞70分表示重度焦慮。（6）運(yùn)動(dòng)能力：采用MAS運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表進(jìn)行，測(cè)試項(xiàng)目包括8項(xiàng)目，從仰臥位到健側(cè)臥位、從仰臥位到床邊坐、坐位平衡、從坐到站、步行、上肢功能、手運(yùn)動(dòng)、手精細(xì)動(dòng)作等，每項(xiàng)0～6分，總分48分，其中＞33分表示輕度運(yùn)動(dòng)障礙，17～33分表示中度運(yùn)動(dòng)障礙，0～16分表示重度運(yùn)動(dòng)障礙。（7）臨床癥狀：對(duì)患者6項(xiàng)臨床癥狀（呼吸困難、乏力、水腫、尿少、消化道反應(yīng)、失眠）進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度進(jìn)行等級(jí)評(píng)分，分為：0分（無(wú)癥狀）、1分（輕度癥狀）、2分（癥狀顯著而需要進(jìn)行治療）、3分（癥狀劇烈而需及早治療），評(píng)分越高表示臨床癥狀越嚴(yán)重。（8）依從性：由主治醫(yī)師和管床護(hù)士共同協(xié)商判定患者治療期間依從情況，包括4項(xiàng)內(nèi)容（康復(fù)鍛煉、藥物服用、心理調(diào)節(jié)、規(guī)律飲食），均包含2個(gè)選項(xiàng)（依從、不依從）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后心功能和肺功能參數(shù)比較

兩組患者干預(yù)后6 min步行距離、靜息心率、FVC和MVV指標(biāo)均優(yōu)于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)前，兩組患者6 min步行距離、靜息心率、FVC和MVV指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，試驗(yàn)組6 min步行距離、靜息心率、FVC和MVV指標(biāo)顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后心功能和肺功能參數(shù)比較（±s）

表2 兩組患者干預(yù)前后心功能和肺功能參數(shù)比較（±s）

*與本組干預(yù)前比較，P＜0.05。

組別 6 min步行距離（m） 靜息心率（次/min）FVC（L）MVV（ml/min）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組（n=57） 360.52±15.28 389.05±18.41*78.41±5.91 70.41±3.06*2.34±0.37 2.65±0.46*68.24±3.19 73.14±3.62*試驗(yàn)組（n=57） 362.17±15.05 421.55±20.63*78.03±5.64 62.37±2.49*2.37±0.40 3.02±0.41*68.51±3.33 78.94±4.22*t值 0.580 8.874 0.351 15.386 0.416 4.533 0.442 7.876 P值 0.562 0.000 0.726 0.000 0.678 0.000 0.659 0.000

2.2 兩組患者干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)功能指標(biāo)比較

干預(yù)前，試驗(yàn)組、對(duì)照組患者運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估分?jǐn)?shù)分別為（16.42±2.55）、（16.17±2.68）分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.510，P＞0.05）；干預(yù)后，試驗(yàn)組、對(duì)照組患者運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估分?jǐn)?shù)分別為（31.21±1.26）、（24.34±1.41）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=27.429，P＜0.05）。

2.3 兩組患者干預(yù)前后自我護(hù)理行為、生活質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)自我效能、焦慮評(píng)分比較

兩組患者干預(yù)后自我護(hù)理行為評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分、運(yùn)動(dòng)自我效能評(píng)分和焦慮評(píng)分均優(yōu)于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)前，兩組患者自我護(hù)理行為評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分、運(yùn)動(dòng)自我效能評(píng)分和焦慮評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，試驗(yàn)組自我護(hù)理行為評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分、運(yùn)動(dòng)自我效能評(píng)分和焦慮評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后自我護(hù)理行為、生活質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)自我效能、焦慮評(píng)分比較[分，（±s）]

表3 兩組患者干預(yù)前后自我護(hù)理行為、生活質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)自我效能、焦慮評(píng)分比較[分，（±s）]

*與本組干預(yù)前比較，P＜0.05。

組別 自我護(hù)理行為 生活質(zhì)量 運(yùn)動(dòng)自我效能 焦慮評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組（n=57） 37.25±3.20 33.01±2.49*55.42±5.17 64.92±6.32*11.06±2.28 23.23±3.57*53.67±4.19 42.28±3.66*試驗(yàn)組（n=57） 37.49±3.05 28.61±2.13*55.77±5.43 75.11±7.04*11.21±2.34 34.82±4.36*53.40±4.03 35.17±3.03*t值 0.409 10.138 0.352 8.132 0.347 15.528 0.351 11.297 P值 0.683 0.000 0.725 0.000 0.741 0.000 0.726 0.000

2.4 兩組患者干預(yù)前后臨床癥狀積分比較

干預(yù)前兩組患者6項(xiàng)臨床癥狀評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者6項(xiàng)臨床癥狀（呼吸困難、乏力、水腫、尿少、消化道反應(yīng)、失眠）評(píng)分均有改善，組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)后試驗(yàn)組患者呼吸困難、乏力、水腫、尿少、消化道反應(yīng)評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后臨床癥狀積分比較[分，（±s）]

表4 兩組患者干預(yù)前后臨床癥狀積分比較[分，（±s）]

干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組（n=57） 2.41±0.50 1.12±0.36* 2.79±0.44 1.11±0.15* 2.59±0.32 1.59±0.24*試驗(yàn)組（n=57） 2.43±0.36 0.65±0.11* 2.83±0.34 0.42±0.13* 2.63±0.37 0.50±0.11*t值 0.245 9.426 0.543 26.245 0.617 31.171 P值 0.807 0.000 0.588 0.000 0.538 0.000組別 呼吸困難 乏力 水腫

表4（續(xù)）

2.5 兩組患者依從情況比較

試驗(yàn)組患者康復(fù)鍛煉、藥物服用、心理調(diào)節(jié)依從性顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者依從情況比較[例（%）]

3 討論

慢性心力衰竭作為目前臨床心內(nèi)科中的一種常見(jiàn)臨床綜合征，該病病因復(fù)雜，目前大多數(shù)研究認(rèn)為主要與機(jī)體通氣紊亂、肌肉功能損傷等因素有關(guān)[8-9]。臨床表現(xiàn)以呼吸困難、疲乏和體液潴留（肺瘀血、體循環(huán)瘀血及外周水腫）為主[10]。該病病情嚴(yán)重，輕則可對(duì)患者的生活質(zhì)量造成極大的影響，重則可對(duì)患者的生命造成威脅。有研究表明，對(duì)于慢性心力衰竭患者，其基礎(chǔ)代謝率相對(duì)較高，治療后，通過(guò)采取干預(yù)措施可有助于患者保持良好吸氣功能，繼而可有效改善預(yù)后[11]。目前，臨床上主要方法有常規(guī)干預(yù)和康復(fù)鍛煉等，其中常規(guī)干預(yù)即在治療的前提下，鼓勵(lì)患者適當(dāng)進(jìn)行鍛煉，然該方法的實(shí)時(shí)對(duì)患者的依從性有著極大的依賴，加上受疾病的影響，大多數(shù)患者仍只愿臥床休息，故此干預(yù)效果一般[12-13]。

本研究顯示，在干預(yù)前后，兩組患者的心肺功能及運(yùn)動(dòng)能力均有所改善，并且在干預(yù)后，試驗(yàn)組患者的心肺功能和運(yùn)動(dòng)能力要優(yōu)于對(duì)照組。這是因?yàn)?，?duì)于兩種方法而言，其均倡導(dǎo)患者進(jìn)行適度鍛煉，且由上述所知，通過(guò)適當(dāng)鍛煉可有效改善患者的心肺功能，同時(shí)也可在一定程度上改善患者的運(yùn)動(dòng)能力[14]。然而試驗(yàn)組患者的心肺功能及運(yùn)動(dòng)能力相對(duì)較好，究其原因，相比于常規(guī)干預(yù)，康復(fù)鍛煉是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程，通過(guò)對(duì)患者的病情進(jìn)行評(píng)估，然后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度適宜的運(yùn)動(dòng)，可避免因過(guò)度運(yùn)動(dòng)而造成病情惡化[15]。同時(shí)，在運(yùn)動(dòng)的過(guò)程中，可有助于提高心臟的代償能力，甚至促進(jìn)心臟功能的恢復(fù)，并且，規(guī)律運(yùn)動(dòng)也有助于呼吸肌細(xì)胞適應(yīng)、功能改進(jìn)，改善通氣[16-17]，故此心肺功能恢復(fù)較好。再如運(yùn)動(dòng)能力，通過(guò)臥床進(jìn)行呼吸、被動(dòng)四肢鍛煉、床上主動(dòng)坐起及四肢運(yùn)動(dòng)，再到主動(dòng)下床行走，最后在行走能耐受的前提下增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度較大的爬樓訓(xùn)練，整個(gè)過(guò)程使患者的呼吸能力在承受基本需要的同時(shí)又得到了充分的提升[18]。同時(shí)，在康復(fù)鍛煉的過(guò)程中，患者四肢的肌力、平衡能力及柔韌度得到了充分的改善[19]，故此，運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)較好。

本研究還發(fā)現(xiàn)，在干預(yù)后，兩組患者的恢復(fù)情況均較前好轉(zhuǎn)。在干預(yù)后，試驗(yàn)組患者的恢復(fù)情況相對(duì)較好，這是因?yàn)?，由上述所知，通過(guò)干預(yù)，患者的心肺能力及運(yùn)動(dòng)能力均較前改善，故此患者受疾病的負(fù)面影響減少，生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)自我效能提升，同時(shí)患者在干預(yù)的過(guò)程中會(huì)知曉相關(guān)的自我護(hù)理知識(shí)[20]。然而試驗(yàn)組恢復(fù)較好，這是因?yàn)?，與對(duì)照組相比，康復(fù)鍛煉使得試驗(yàn)組患者心肺功能及運(yùn)動(dòng)能力改善相對(duì)較好，故而運(yùn)動(dòng)自我效能則會(huì)得到相應(yīng)改善[21]。同時(shí)，在康復(fù)鍛煉的過(guò)程中，就疾病的發(fā)生原因、過(guò)程、預(yù)后及疾病對(duì)身體造成影響的因素進(jìn)行宣教，以及實(shí)時(shí)觀察患者的心理變化，當(dāng)患者產(chǎn)生消極情緒或負(fù)面心理時(shí)，及時(shí)采取相關(guān)措施進(jìn)行干預(yù)，使得患者的心理狀態(tài)及自我護(hù)理行為也得到較好改善，生命質(zhì)量得以提升[22-23]。

研究數(shù)據(jù)還顯示，兩組患者干預(yù)后其臨床各項(xiàng)癥狀均有積極改善，原因在于慢性心力衰竭患者無(wú)論采取何種干預(yù)模式，其身體功能均有積極改善，長(zhǎng)此以往表現(xiàn)為患者多項(xiàng)癥狀的循序改善。呼吸困難、乏力、水腫、尿少、消化道反應(yīng)癥狀均直接或間接與患者心血管系統(tǒng)有不同程度的關(guān)聯(lián)性，隨著患者心血管系統(tǒng)固有功能逐步改善，身體功能和癥狀程度將發(fā)生此長(zhǎng)彼消的轉(zhuǎn)變。但是兩組患者失眠癥狀評(píng)分尚未出現(xiàn)顯著差別，說(shuō)明兩組患者精神狀態(tài)或心理狀態(tài)尚無(wú)顯著差別，因?yàn)閮山M干預(yù)方法差異具體體現(xiàn)為功能狀況，而對(duì)其身心狀態(tài)尚無(wú)顯著影響。研究還發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組患者的干預(yù)的依從性相對(duì)較高，這可能與患者的心肺功能、運(yùn)動(dòng)能力、恢復(fù)情況改善相對(duì)較好有關(guān)，基于患者基礎(chǔ)代謝率和心功能，針對(duì)性制定不同康復(fù)方案，有助于患者更好適應(yīng)不同強(qiáng)度和內(nèi)容的訓(xùn)練項(xiàng)目，循序漸進(jìn)促進(jìn)患者心臟功能恢復(fù)。

綜上，與常規(guī)干預(yù)方法相比，慢性心衰患者在實(shí)施康復(fù)鍛煉進(jìn)行干預(yù)后，患者的病情改善相對(duì)較好，且依從性較高。該研究創(chuàng)新之處包含兩點(diǎn)：首先，基于廣泛的慢性心力衰竭患者，根據(jù)個(gè)體特征（基礎(chǔ)代謝率和心功能分級(jí)）而區(qū)別性開(kāi)展康復(fù)鍛煉，這種個(gè)性化干預(yù)模式有助于提升患者康復(fù)鍛煉效果。其次，本研究結(jié)合國(guó)內(nèi)諸多學(xué)者的相關(guān)研究，采用了較多主客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)定患者功能恢復(fù)情況，通過(guò)組內(nèi)和組間比較驗(yàn)證干預(yù)方法的有效性，判定試驗(yàn)組干預(yù)模式的優(yōu)勢(shì)性，可為相關(guān)方法臨床推廣應(yīng)用奠定理論基礎(chǔ)。