楊爍，張艷艷，霍永峰，孫曉，于健，殷照陽(yáng)

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬連云港醫(yī)院，連云港市第一人民醫(yī)院骨科，江蘇 連云港 222000)

隨著社會(huì)現(xiàn)代化進(jìn)程的推進(jìn)，交通事故及高處墜落等高能量創(chuàng)傷所致的股骨干骨折的發(fā)病率急劇上升。髓內(nèi)釘在閉合復(fù)位、較高的愈合率以及較低的并發(fā)癥發(fā)生率等方面存在優(yōu)勢(shì)，目前已成為治療股骨干骨折的主要手段[1]。

當(dāng)股骨干骨折伴有蝶形骨折塊時(shí)，可能會(huì)增加解剖復(fù)位的技術(shù)難度，因此閉合復(fù)位術(shù)后股骨干主軸與蝶形骨折塊間通常會(huì)持續(xù)存在間隙[2-3]，增加骨不連的風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，伴有蝶形骨折塊的股骨干骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)后不愈合發(fā)生率高于不伴有蝶形骨折塊的股骨干骨折[1，4]。在不干預(yù)蝶形骨折塊的情況下，國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為蝶形骨折塊的移位程度與骨不連相關(guān)[1，5-6]，提出當(dāng)骨折塊移位大于10 mm[5]或者12 mm[6]時(shí)，出現(xiàn)股骨干骨不連的概率增大。但切開復(fù)位骨折塊的手術(shù)指證仍存在爭(zhēng)議，同時(shí)蝶形骨折塊的處理方法仍未達(dá)成共識(shí)。筆者采用回顧性病例對(duì)照研究分析2016年2月至2020年2月連云港市第一人民醫(yī)院收治的115例股骨干骨折伴蝶形骨折塊患者的臨床資料，比較是否術(shù)中干預(yù)Ⅱ度及以上移位的蝶形骨折塊對(duì)髓內(nèi)釘治療股骨干骨折愈合的影響，以期為臨床治療提供處理策略和試驗(yàn)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)影像學(xué)檢查證實(shí)股骨干骨折伴蝶形骨折塊(Ⅱ度移位、Ⅲ度移位、Ⅳ度移位)的患者；(2)年齡≥17周歲；(3)采用髓內(nèi)釘固定治療；(4)無(wú)心肺功能障礙等明顯手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)開放性股骨骨折，或合并血管神經(jīng)損傷；(2)合并影響骨折愈合的基礎(chǔ)疾??；(3)合并股骨近端或者遠(yuǎn)端骨折；(4)同側(cè)既往有骨折病史；(5)隨訪資料不完整或不配合治療的患者，見圖1。

圖1 病例入選流程圖

1.2 一般資料 收集2016年2月至2020年2月行髓內(nèi)釘固定手術(shù)治療股骨干骨折患者，其中伴有蝶形骨折塊的股骨干骨折患者共計(jì)322例，Ⅰ度移位的股骨干骨折患者共計(jì)207例，術(shù)中均未干預(yù)蝶形骨折塊，最終隨訪結(jié)果骨折愈合率達(dá)91.3%。學(xué)者提出當(dāng)骨折塊移位小于10 mm[5]或者12 mm[6]，不增加股骨干骨不連的風(fēng)險(xiǎn)，故Ⅰ度移位的股骨干骨折不納入本研究。

符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)病例共計(jì)115例，其中男58例，女57例；年齡17～68歲，平均(39.0±11.9)歲；右側(cè)62例，左側(cè)53例。致傷原因：車禍傷71例，高處墜落18例，騎車摔倒12例，壓砸傷等其他14例。受傷至手術(shù)時(shí)間平均為(5.0±2.4)d。按AO-OTA分型，32-B型98例，32-C型17例。

順行髓內(nèi)釘手術(shù)治療106例，逆行髓內(nèi)釘手術(shù)治療9例。通過(guò)髓內(nèi)釘固定術(shù)中第1次X線片測(cè)量蝶形骨折塊的長(zhǎng)度、移位長(zhǎng)度。蝶形骨折塊的長(zhǎng)度指的是正、側(cè)位X線片測(cè)得蝶形骨折塊皮質(zhì)骨上下頂點(diǎn)的最大距離。蝶形骨折塊移位長(zhǎng)度為正、側(cè)位X線片測(cè)得蝶形骨折塊皮質(zhì)骨上下頂點(diǎn)距股骨皮質(zhì)骨的最大垂直距離之和的一半。因不同患者的股骨干直徑不盡相同，筆者參照骨干直徑，根據(jù)蝶形骨折塊移位程度分為4度，Ⅰ度：蝶形骨折塊移位小于骨折處骨干直徑的1/3；Ⅱ度：蝶形骨折塊移位大于骨折處骨干直徑的1/3同時(shí)小于骨干直徑的2/3；Ⅲ度：蝶形骨折塊移位大于骨折處骨干直徑的2/3；Ⅳ度：蝶形骨折塊翻轉(zhuǎn)。翻轉(zhuǎn)蝶形骨折塊指的是正側(cè)位X線片，外側(cè)皮質(zhì)骨靠近髓腔的反轉(zhuǎn)骨折。本組115例患者，均由同一組外科醫(yī)生通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)閉合技術(shù)進(jìn)行帶鎖擴(kuò)髓髓內(nèi)釘手術(shù)，根據(jù)插入髓內(nèi)釘后第1次C型臂透視結(jié)果以及是否術(shù)中干預(yù)蝶形骨折塊，分為干預(yù)組：Ⅱ度移位患者34例，Ⅲ度移位患者14例，Ⅳ度移位患者11例；對(duì)照組：Ⅱ度移位患者30例，Ⅲ度移位患者16例，Ⅳ度移位患者10例。兩組的一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。本研究經(jīng)中國(guó)江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，按照赫爾辛基宣言的倫理規(guī)范進(jìn)行。所有患者均同意參加，并在治療前提供書面知情同意書。

表1 兩組股骨干骨折伴蝶形骨折塊患者一般資料比較

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 干預(yù)組 常規(guī)順行或者逆行置入股骨干髓內(nèi)釘。對(duì)于蝶形骨折塊的處理：嘗試手法推擠復(fù)位骨折塊，若蝶形骨折塊移位超過(guò)Ⅰ度移位，則在骨折處做長(zhǎng)2～6 cm的縱行有限切口，鈍性分離股外側(cè)肌，顯露骨折端，清理血塊，通過(guò)血管鉗或骨膜剝離器撬撥復(fù)位骨折塊，若仍未達(dá)到Ⅰ度移位標(biāo)準(zhǔn)，則借助復(fù)位鉗輔助復(fù)位骨折塊，導(dǎo)絲鉗輔助鋼絲穿行并環(huán)扎固定骨折塊。

1.3.2 對(duì)照組 常規(guī)順行或者逆行置入股骨干髓內(nèi)釘。術(shù)中不干預(yù)蝶形骨折塊。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后予以心電監(jiān)護(hù)、吸氧等監(jiān)護(hù)措施，復(fù)查血常規(guī)、感染指標(biāo)等血象變化，予以預(yù)防感染、消腫、止疼等對(duì)癥處理，術(shù)后12 h后開始常規(guī)皮下注射低分子肝素[7]，術(shù)后第1天拔出引流皮片。術(shù)后早期行適當(dāng)功能鍛煉可有效避免關(guān)節(jié)僵硬的并發(fā)癥[8]，視患者年齡于第1～2天即開始行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練及髖、膝、踝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)鍛煉，術(shù)后3 d患者疼痛緩解后可適當(dāng)采取坐位，甚至扶拐下地，但患肢不得負(fù)重。術(shù)后門診定期復(fù)查患肢，拍攝骨折端正側(cè)位片，觀察骨折端及蝶形骨折塊四周骨痂生長(zhǎng)及骨折愈合情況，直至骨折愈合。

1.5 觀測(cè)指標(biāo) 比較各組骨折愈合率、愈合時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間以及術(shù)后9個(gè)月的改良股骨X線愈合評(píng)分(modified radiological union scale for femur，mRUSF)[9-10]。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1分，骨折斷端之間可見清晰骨折線；2分，骨折斷端之間有骨痂，但同時(shí)可見骨折線；3分，骨折斷端之間橋接骨痂形成；4分，骨折斷端之間骨橋形成，無(wú)骨折線。正側(cè)位4個(gè)骨皮質(zhì)共計(jì)16分，提示骨折完全愈合。該評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)用于股骨干骨折被證實(shí)有效可靠[11]。為確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，本研究數(shù)據(jù)收集由3名醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)院影像系統(tǒng)共同完成，取測(cè)量的結(jié)果的平均值作為本次的研究數(shù)據(jù)。骨折愈合定義為至少有3個(gè)骨皮質(zhì)出現(xiàn)橋接骨痂。骨折愈合失敗沿用美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(food and drug adminstration，F(xiàn)DA)制定的骨不連標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后9個(gè)月骨折端仍沒(méi)有愈合，并且已連續(xù)3個(gè)月沒(méi)有任何愈合傾向[12]，或者需要再次手術(shù)干預(yù)。

2 結(jié) 果

115例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間9～24個(gè)月，平均隨訪(15.2±3.8)個(gè)月。所有患者未發(fā)生血管神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。Ⅱ度移位病例中，干預(yù)組與對(duì)照組愈合率分別為88.2%和56.7%(P=0.037)；Ⅲ度移位病例中，干預(yù)組與對(duì)照組愈合率分別為78.6%和25.0%(P=0.001)；Ⅳ度移位病例中，干預(yù)組與對(duì)照組愈合率分別為81.9%和20.0%(P=0.005)，3類病例的干預(yù)組愈合率均低于對(duì)照組(P<0.05，見表2)。對(duì)于骨折不愈合的患者，予以再次手術(shù)干預(yù)，包括松質(zhì)骨植骨技術(shù)、髓內(nèi)釘動(dòng)力化、Poller螺釘增強(qiáng)技術(shù)等。

Ⅱ度移位病例中，干預(yù)組與對(duì)照組骨折愈合時(shí)間分別為(8.3±1.2)個(gè)月和(9.3±1.0)個(gè)月(P<0.05)；Ⅲ度移位病例中，干預(yù)組與對(duì)照組骨折愈合時(shí)間分別為(8.6±1.0)個(gè)月和(11.3±1.5)個(gè)月(P<0.05)；Ⅳ度移位病例中，干預(yù)組與對(duì)照組骨折愈合時(shí)間分別為(9.8±2.1)個(gè)月和(13.5±2.1)個(gè)月(P<0.05)。Ⅱ度移位病例中，干預(yù)組與對(duì)照組完全負(fù)重時(shí)間分別為(82.7±13.0)d和(93.9±19.1)d(P=0.009)；Ⅲ度移位病例中，干預(yù)組與對(duì)照組完全負(fù)重時(shí)間分別為(88.9±11.5)d和(111.9±18.0)d(P=0.002)；Ⅳ度移位病例中，干預(yù)組與對(duì)照組完全負(fù)重時(shí)間分別為(89.5±14.4)d和(124.0±25.9)d(P=0.004)，3類病例的干預(yù)組完全負(fù)重時(shí)間均小于對(duì)照組(P<0.05)。術(shù)后9個(gè)月Ⅱ度移位病例中，干預(yù)組與對(duì)照組mRUSF分別為(12.0±2.2)分和(10.6±2.5)分(P=0.037)；Ⅲ度移位病例中，干預(yù)組與對(duì)照組mRUSF分別為(11.1±2.4)分和(8.5±1.9)分(P=0.005)；Ⅳ度移位病例中，干預(yù)組與對(duì)照組mRUSF分別為(10.5±2.6)分和(7.7±2.9)分(P=0.043)，3類病例的干預(yù)組在第9個(gè)月的mRUSF評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05，見表2)。

表2 兩組愈合率、完全負(fù)重時(shí)間、愈合時(shí)間、mRUSF評(píng)分比較

典型病例一為對(duì)照組26歲女性患者，車禍傷致右側(cè)股骨干骨折伴同側(cè)髕骨骨折，Ⅲ度移位，傷后3 d行順行髓內(nèi)釘治療，術(shù)后8個(gè)月骨折愈合。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～4。典型病例二為干預(yù)組47歲男性患者，騎車摔倒致左側(cè)股骨干骨折，Ⅲ度移位，傷后3d行順行髓內(nèi)釘治療，術(shù)中對(duì)蝶形骨折塊進(jìn)行干預(yù)，術(shù)后6個(gè)月骨折愈合。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖5～8。

圖1 術(shù)前X線片示股骨干Ⅲ度移位骨折 圖2 術(shù)后正側(cè)位X線片示蝶形骨折塊移位程度

圖3 術(shù)后3個(gè)月X線片示骨折對(duì)位對(duì)線可，有骨痂形成 圖4 術(shù)后8個(gè)月X線片示骨折愈合

圖5 術(shù)前X線片示股骨干Ⅲ度移位骨折 圖6 術(shù)后X線片示蝶形骨折塊移位程度縮小

圖7 術(shù)后3個(gè)月X線片示骨折對(duì)位對(duì)線可，有骨痂形成 圖8 術(shù)后6個(gè)月X線片示骨折愈合

3 討 論

隨著社會(huì)現(xiàn)代化進(jìn)程的推進(jìn)，交通事故及高處墜落等高能量創(chuàng)傷所致的股骨干骨折的發(fā)病率急劇上升。髓內(nèi)釘固定技術(shù)為中心性固定，不易產(chǎn)生疲勞性折斷，愈合率較高，目前已成為治療股骨干骨折的金標(biāo)準(zhǔn)[1，13]。

然而，股骨干骨折AO/OTA分型中的32-B、32-C型骨折約占所有股骨骨折的1/3[3]，經(jīng)髓內(nèi)釘固定術(shù)后，皮質(zhì)接觸不良，軸向承載能力差[14]，骨折塊之間或骨折塊與股骨干主軸之間的間隙可能會(huì)導(dǎo)致更大的間隙存在。骨折塊在軸向或旋轉(zhuǎn)方向的過(guò)度間隙運(yùn)動(dòng)，可能會(huì)導(dǎo)致骨折不愈合[15-16]。Vicenti等[6]全面評(píng)估4個(gè)放射學(xué)參數(shù)：蝶形骨折塊移位角度、骨折間隙、蝶形骨折塊的大小以及平均移位距離，認(rèn)為蝶形骨折塊>40 mm是影響骨折愈合的最重要參數(shù)，平均移位距離>12 mm出現(xiàn)延遲愈合概率明顯增高。Lin等[5]在一項(xiàng)對(duì)48例股骨干骨折伴蝶形骨折塊的回顧性研究中，觀察到移位距離>10 mm影響骨折愈合。Lee等[1]認(rèn)為蝶形骨折塊近端移位距離≥20 mm、遠(yuǎn)端移位距離≥10 mm或者骨折塊長(zhǎng)度≥80 mm時(shí)，骨不連的發(fā)生率明顯升高。對(duì)于愈合率，更多學(xué)者認(rèn)為蝶形骨折塊移位程度對(duì)股骨干骨折愈合的影響大于蝶形骨折塊本身長(zhǎng)度[1，5，17-19]。這是由于當(dāng)?shù)喂钦蹓K移位距離大時(shí)，往往伴隨著骨折端骨膜剝離、血運(yùn)破壞、潛在的軟組織損傷甚至合并開放性傷口，而開放性骨折和更大的骨折嚴(yán)重程度導(dǎo)致更高的不愈合機(jī)會(huì)[20]。另外，蝶形骨折塊與股骨干主軸之間距離越大，骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2(bone morphogenetic protein-2，BMP-2)濃度越低，也是骨不連發(fā)生的原因之一[21]。

mRUST評(píng)分系統(tǒng)是RUST評(píng)分系統(tǒng)的改良，其在脛骨骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)后進(jìn)行數(shù)值評(píng)估，有效預(yù)測(cè)骨不連概率的基礎(chǔ)上，提出4個(gè)分度來(lái)描述骨皮質(zhì)骨痂情況[9]，并被證實(shí)在24周時(shí)，評(píng)分達(dá)到10分預(yù)測(cè)骨折愈合的敏感性91.9%，特異性為100%[10]。筆者根據(jù)改良的mRUSF評(píng)分對(duì)股骨干骨折進(jìn)行數(shù)值化統(tǒng)計(jì)，Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度移位的干預(yù)組在第9個(gè)月的mRUSF評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度移位的干預(yù)組完全負(fù)重時(shí)間低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，都進(jìn)一步證實(shí)Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度移位的骨折塊宜行干預(yù)措施以提高臨床療效。

本研究207例伴有Ⅰ度蝶形骨折塊的股骨干骨折患者，術(shù)中行股骨骨折閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定且不干預(yù)移位的骨折塊，最終隨訪結(jié)果顯示骨折愈合率為91.3%，所以Ⅰ度移位以內(nèi)的骨折塊術(shù)中不予處理，可以獲得滿意骨折愈合率。然而，術(shù)中對(duì)伴有Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度蝶形骨折塊且術(shù)中未干預(yù)的對(duì)照組患者，最終愈合率分別為56.7%、25.0%、20.0%，證實(shí)蝶形骨折塊移位越大，骨折不愈合概率越大。與之相對(duì)應(yīng)的干預(yù)組患者Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度移位的骨折最終愈合率分別為88.2%、78.6%、81.9%，相較于對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Ⅱ度及以上移位的干預(yù)組患者，通過(guò)頂壓或者經(jīng)皮撬撥骨折塊，縮小其與股骨干主軸的距離，復(fù)位成功率較高，但當(dāng)難以通過(guò)撬撥復(fù)位時(shí)，原因多數(shù)是骨折塊附著軟組織的牽拉或者骨折間隙內(nèi)有軟組織卡壓，此時(shí)則采取有限切開復(fù)位骨折塊同時(shí)予以固定。對(duì)于蝶形骨折塊的固定，建議采取單處鋼絲環(huán)扎，優(yōu)勢(shì)在于剝離小、血運(yùn)影響小、減少應(yīng)力負(fù)荷，同時(shí)也增加了骨折塊的穩(wěn)定性[22]。而穿過(guò)的環(huán)扎鋼絲可能會(huì)導(dǎo)致血流供應(yīng)中斷[23-24]，這可能會(huì)影響到骨愈合。筆者的建議是鋼絲盡可能放置在骨膜下，且盡可能使用不超過(guò)2處以上的鋼絲環(huán)扎。我們發(fā)現(xiàn)，部分病例術(shù)中難以通過(guò)撬撥或頂壓復(fù)位骨折塊，尤其當(dāng)骨折塊移位較大或者存在旋轉(zhuǎn)時(shí)，難以通過(guò)小切口的操作獲得滿意復(fù)位，且過(guò)多、反復(fù)操作造成骨折塊血運(yùn)的破壞可能超過(guò)有限切開復(fù)位骨折塊，此時(shí)應(yīng)盡早行切開復(fù)位和固定骨折塊。對(duì)于切開復(fù)位和固定骨折塊的具體時(shí)機(jī)，筆者的經(jīng)驗(yàn)是，對(duì)于32-B型骨折，當(dāng)骨折塊長(zhǎng)度較長(zhǎng)且有與之相對(duì)應(yīng)股骨干解剖復(fù)位標(biāo)志時(shí)，在插入髓內(nèi)釘前完成復(fù)位并固定，縫合傷口后擴(kuò)髓，這樣可以盡可能保留骨折端的擴(kuò)髓產(chǎn)物；對(duì)于32-B型較小骨折塊和32-C型骨折，在插入髓內(nèi)釘后復(fù)位和固定骨折塊。

綜上所述，股骨骨折髓內(nèi)釘固定后骨折塊移位程度是影響骨折愈合的重要因素，Ⅱ度及以上蝶形骨折塊應(yīng)盡可能使用小切口或有限切開復(fù)位的操作使骨折塊達(dá)到Ⅰ度移位范圍之內(nèi)，以減少股骨骨折術(shù)后骨不連的發(fā)生率。本研究為回顧性研究，臨床病例資料均來(lái)自同一醫(yī)院，未來(lái)需要更大樣本、多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步驗(yàn)證干預(yù)骨折塊對(duì)髓內(nèi)釘治療股骨干骨折療效的影響。