朱延君 李玲玲

（山東省聊城市東昌府區(qū)婦幼保健院，山東 聊城 252000）

一、資料與方法

1.一般資料

以我院2021年01月10日至2021年12月31日病案室歸檔的不同原因梗阻性分娩的88份病歷為研究對(duì)象。所有88份病歷中，胎位不正/先露異常的病歷共50份，骨盆異常的病歷22份，其他原因的病歷16份，所有研究病歷均來(lái)自病歷管理系統(tǒng)。

2.方法

依據(jù)第10版國(guó)際疾病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病歷編碼進(jìn)行檢查核對(duì)，分析評(píng)價(jià)編碼的準(zhǔn)確性、錯(cuò)誤原因。

3.分析指標(biāo)

不同原因梗阻性分娩的病歷數(shù)、疾病分類(lèi)正確性、分類(lèi)錯(cuò)誤率。

二、結(jié)果

不同原因梗阻性分娩的ICD-10疾病分類(lèi)編碼見(jiàn)表1。所有88例不同原因梗阻性分娩的病歷中，正確編碼的病歷共73份，錯(cuò)誤15份。分別為胎位不正/先露異常的病歷共50份，分類(lèi)正確42份，錯(cuò)誤8份，編碼錯(cuò)誤率為16.00%；骨盆異常的病歷22份，分類(lèi)正確18份，錯(cuò)誤4份，編碼錯(cuò)誤率為18.18%；其他原因的病歷16份，分類(lèi)正確者13份，分類(lèi)錯(cuò)誤者3份，編碼錯(cuò)誤率為18.75%。總的編碼錯(cuò)誤率為17.05%（表2）。從表3可知，編碼錯(cuò)誤的主要原因來(lái)自專(zhuān)業(yè)知識(shí)缺乏（11份病歷由專(zhuān)業(yè)知識(shí)缺乏引起），其次來(lái)自操作錯(cuò)誤（3份病歷由操作錯(cuò)誤引起），有1份病歷的編碼錯(cuò)誤來(lái)自臨床病例書(shū)寫(xiě)不準(zhǔn)確。

表2 梗阻性分娩的不同類(lèi)型的錯(cuò)誤編碼分布情況

表3 疾病編碼錯(cuò)誤原因匯總分析

*其他原因指進(jìn)入產(chǎn)程后因?yàn)樘合忍煨援惓：陀捎谔篘OS.母體NOS，不能歸類(lèi)于064，065中的梗阻性分娩。如肩難產(chǎn)，肩嵌頓，特大胎兒，聯(lián)體雙胎，胎兒腫瘤，試產(chǎn)失敗后通過(guò)剖宮產(chǎn)分娩等情況，均歸類(lèi)于066中。

三、討論

1.ICD-10編碼正確性影響因素分析

醫(yī)院病案科對(duì)出院病歷進(jìn)行正確、合理的分類(lèi)并編碼，是進(jìn)一步展開(kāi)大數(shù)據(jù)研究、減少人力、物力損耗的重要手段，也是提高病案管理質(zhì)量的途徑之一，在國(guó)際學(xué)術(shù)交流中也有重要的作用。本研究結(jié)果顯示，編碼錯(cuò)誤的15份病歷中，有11份來(lái)自專(zhuān)業(yè)知識(shí)缺乏，3份由操作錯(cuò)誤引起，有1份病歷的編碼錯(cuò)誤來(lái)自臨床病例書(shū)寫(xiě)不準(zhǔn)確。由這些數(shù)據(jù)可知，我院病歷在編碼的正確性方面仍需要一定的改進(jìn)，病案管理質(zhì)量有進(jìn)一步提高的空間。關(guān)于在編碼中存在的一些問(wèn)題，做以下分析。

1.1病案工作人員缺乏必要的疾病專(zhuān)業(yè)知識(shí)。

眾多醫(yī)院的病案工作人員并非是臨床醫(yī)生來(lái)源，而是來(lái)自護(hù)理或其他非醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)。因而對(duì)疾病的診斷名稱(chēng)的意義認(rèn)識(shí)不足，不懂診斷與編碼之間的相關(guān)性，特別是在一些臨床診斷與疾病編碼之間存在差異時(shí)，不能正確地做出編碼。在這一過(guò)程中，常常伴隨著疾病編碼的不當(dāng)使用。有時(shí)主觀地去選擇疾病編碼，在不明確的情況下，不能及時(shí)與臨床醫(yī)生進(jìn)行溝通[5-6]。在患者疾病較多的情況下，不能正確地選擇主要診斷也是一個(gè)常見(jiàn)的情況，比如，慢性肺心病的患者可能存在多個(gè)診斷，包括慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期、肺源性心臟病、心力衰竭等，應(yīng)選擇慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期為主要診斷，而其他診斷為相應(yīng)的次要診斷。在我們的編碼錯(cuò)誤病歷中，以專(zhuān)業(yè)知識(shí)缺乏引起的錯(cuò)誤為主。以上這些時(shí)導(dǎo)致編碼錯(cuò)誤的一方面原因，其在一定程度上影響了病案管理的質(zhì)量[7]。

這時(shí)的常愛(ài)蘭什么也聽(tīng)不進(jìn)去，但打孩子的動(dòng)作總算是停了，馱子么在一邊不停地嘆著氣，唉，真丟人真丟人。他拿過(guò)一張又一張桌上的紙，直看得面紅耳赤，這種面紅耳赤就跟老樟樹(shù)下周大毛他們?nèi)⌒λ麜r(shí)一模一樣。

1.2病案工作人員操作錯(cuò)誤

一些工作人員在工作中由于粗心或工作量大、不良情緒等因素的影響，在工作中不認(rèn)真查看病歷診斷，導(dǎo)致錄入疾病編碼與臨床診斷不一致。此外，有時(shí)一個(gè)病歷有較多的復(fù)雜的診斷時(shí)，部分工作人員沒(méi)有細(xì)心地去分類(lèi)編碼，而是根據(jù)多年工作經(jīng)驗(yàn)來(lái)進(jìn)行粗略的編碼，也沒(méi)有對(duì)復(fù)雜情況進(jìn)行深入的探究并解決問(wèn)題，有時(shí)隨意編碼。在我們的編碼錯(cuò)誤病歷中，來(lái)自操作錯(cuò)誤的病歷僅次于專(zhuān)業(yè)知識(shí)缺乏引起的錯(cuò)誤，由此提示我們，認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作有助于提高疾病編碼的正確性和病案管理的質(zhì)量[8]。

1.3病歷中診斷混亂及主次不清影響編碼準(zhǔn)確性

在一些病歷中，當(dāng)有多個(gè)診斷存在時(shí)，有主要診斷和次要診斷不明確的情況，這給正確的編碼帶來(lái)了困難。這主要是臨床醫(yī)生對(duì)疾病編碼的重要性及意義認(rèn)識(shí)不足，在病歷完善的過(guò)程中不能正確地做出主要診斷，這對(duì)單病種付費(fèi)也造成了很大的影響[9]。同時(shí)，有些時(shí)候沒(méi)有遵循病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的要求正確書(shū)寫(xiě)診斷，錯(cuò)誤地使用了縮略詞、英文縮寫(xiě)等，最終均可導(dǎo)致疾病編碼錯(cuò)誤的發(fā)生。在我們的編碼錯(cuò)誤病歷中，有1份病歷是由于主要診斷和次要診斷不清，導(dǎo)致了疾病編碼時(shí)出現(xiàn)了錯(cuò)誤[10-12]。

1.4教科書(shū)的診斷名稱(chēng)與ICD-10中的疾病名稱(chēng)不一致

疾病名稱(chēng)與ICD編碼是一一對(duì)應(yīng)的，否則無(wú)法進(jìn)行相應(yīng)的費(fèi)雷和編碼。準(zhǔn)確的疾病名稱(chēng)是進(jìn)行IC編碼的基礎(chǔ)。目前，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)一致的疾病命名標(biāo)準(zhǔn)，尤其是部分中文疾病診斷來(lái)自外文音譯或翻譯，由于音譯或翻譯的不同，同一個(gè)疾病出現(xiàn)了各式各樣的命名。例如，急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病，有的學(xué)者翻譯為格林巴利綜合征，有些學(xué)者則翻譯為吉蘭巴雷綜合征，這種情況導(dǎo)致教科書(shū)診斷多樣化，與ICD診斷不一致，給疾病的正常編碼帶來(lái)了很大的困擾。此外，不規(guī)范的書(shū)寫(xiě)疾病診斷也是影響編碼的原因之一。例如，臨床診斷簡(jiǎn)單寫(xiě)“腦梗死”，而沒(méi)有進(jìn)行明確的分型，這樣籠統(tǒng)的診斷影響了編碼工作的正確進(jìn)行[13]。

1.5其他影響因素

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在病案管理工作上重視不夠，忽略了病歷管理的重要性，粗放地進(jìn)行病案管理工作。此外病案管理人員在疾病編碼方面的培訓(xùn)不足，不能正確認(rèn)識(shí)和理解疾病分類(lèi)變得的意義，也不能進(jìn)行正確的編碼。

2.提高疾病分類(lèi)編碼質(zhì)量的措施

2.1提高病案管理隊(duì)伍醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)水平

臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的缺乏是導(dǎo)致編碼錯(cuò)誤的重要原因，醫(yī)院應(yīng)認(rèn)識(shí)到，疾病編碼工作是一項(xiàng)科學(xué)性、專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)的工作，需要所有工作人員擁有良好的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)。

2.2加強(qiáng)病案管理隊(duì)伍對(duì)ICD-10的學(xué)習(xí)掌握

對(duì)疾病進(jìn)行國(guó)際疾病分類(lèi)編碼的工作除了需要有良好的臨床知識(shí)外，對(duì)疾病分類(lèi)的學(xué)習(xí)也是必不可少的。ICD-10的學(xué)習(xí)和定期培訓(xùn)是提高疾病分類(lèi)編碼質(zhì)量的重要抓手。醫(yī)院管理部門(mén)需重視該項(xiàng)工作，并定期組織學(xué)習(xí)，對(duì)在工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題也需要給予集中的解答和解決，如此不斷提高編碼質(zhì)量和效率。此外，醫(yī)院應(yīng)成立病歷質(zhì)控小組，定期對(duì)疾病的編碼工作進(jìn)行評(píng)價(jià)[14]。

2.3提高臨床醫(yī)師疾病診斷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性

《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》是臨床醫(yī)師必須遵守的工作準(zhǔn)則之一。書(shū)寫(xiě)高質(zhì)量的病歷不僅反映了一個(gè)醫(yī)師良好的工作態(tài)度，更是反映了他良好的醫(yī)風(fēng)和較高的診療水平。為了提高臨床醫(yī)生疾病診斷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性和準(zhǔn)確性，醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的培訓(xùn)，特別是對(duì)于新入職的年輕醫(yī)生。通過(guò)正確地填寫(xiě)疾病診斷，分清主要診斷和次要診斷，編碼使用一些不符合規(guī)范的診斷及英文縮寫(xiě)等，以此來(lái)提高病歷書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量，這一培訓(xùn)十分重要[15]。此外，可通過(guò)優(yōu)秀病歷的評(píng)選獎(jiǎng)勵(lì)、不合格病歷的懲罰等措施來(lái)激勵(lì)和督促臨床醫(yī)師認(rèn)真、正確、規(guī)范的書(shū)寫(xiě)病歷，保證下一步疾病編碼工作的正常進(jìn)行。

2.4與臨床醫(yī)師保持必要的溝通

病案工作人員在專(zhuān)業(yè)知識(shí)方面的儲(chǔ)備較專(zhuān)科醫(yī)生來(lái)說(shuō)是存在明顯不足的，在遇到一些很難進(jìn)行編碼的情況時(shí)，及時(shí)與專(zhuān)科醫(yī)生進(jìn)行溝通是解決問(wèn)題的最有效方法。例如，有時(shí)ICD-10中對(duì)于手術(shù)操作的書(shū)寫(xiě)名稱(chēng)與病歷中縮寫(xiě)的存在差異，這時(shí)，與臨床醫(yī)生溝通，可能會(huì)獲得最正確的編碼信息，也提高了編碼的質(zhì)量和效率。

結(jié)語(yǔ)

綜上所述，疾病分類(lèi)（ICD-10）在病歷規(guī)范化管理方面有重要價(jià)值，在流行病學(xué)研究及其他醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)研究中有重要意義。但是在應(yīng)用中也存在一些問(wèn)題，多種因素影響了疾病分類(lèi)編碼的正確性。在醫(yī)院層面應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病案管理及編碼工作的指導(dǎo)。對(duì)于從事具體疾病編碼分類(lèi)錄入的工作人員，一方面，要很好地掌握國(guó)際疾病分類(lèi)（ICD-10）的內(nèi)容及使用；另一方面，也要加強(qiáng)醫(yī)學(xué)相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)；此外，在臨床醫(yī)師與病案工作人員之間也需要必要的溝通。以上措施在一定程度上可提高疾病編碼的質(zhì)量。