邵琳琳 朱思瑩 邢 潔 武珊珊 朱圣韜 張澍田

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100050)

原發(fā)性胃腸道淋巴瘤(primary gastrointestinal lymphoma，PGIL)是指原發(fā)于胃腸道黏膜內(nèi)淋巴組織的惡性腫瘤，是最常見的結(jié)外淋巴瘤[1]。PGIL可以發(fā)生于整個消化道，但是最常見的發(fā)生部位是小腸和胃[2]。組織學(xué)分型以非霍奇金淋巴瘤居多，在亞分類中，以黏膜組織相關(guān)淋巴組織(mucosa associated lymphoid tissue，MALT)淋巴瘤和彌漫性大B細(xì)胞性淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL)多見[3]。PGIL的臨床發(fā)病率較低，僅占胃腸道惡性腫瘤發(fā)病率的5%[2]，并且PGIL的臨床癥狀缺乏特異性，常表現(xiàn)為腹部不適、惡心嘔吐和消瘦等。內(nèi)鏡表現(xiàn)形態(tài)多樣，如黏膜糜爛、潰瘍及隆起性病變等，因此針對PGIL的診斷容易受到忽視，從而造成誤診和漏診[4]。為了提高對PGIL的臨床特征和內(nèi)鏡特點的認(rèn)識，本研究回顧性分析了首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院確診的82例PGIL患者的臨床資料、內(nèi)鏡下表現(xiàn)和病理類型，為臨床診斷PGIL提供了理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2015年1月至2021年8月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院經(jīng)內(nèi)鏡組織病理檢查及免疫組化確診的82例PGIL患者的臨床資料，其中男性45例(54.9%)，女性37例(45.1%)，男女比例約為1.22∶1。年齡22～87歲，中位發(fā)病年齡64歲，其中≥60歲者52例(63.4%)。本研究所涉及的患者臨床信息已通過首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查，倫理審批號：2018-P2-058-05。

1.2 研究方法

收集患者的臨床癥狀(腹痛/腹部不適、消化不良、惡心嘔吐等消化道梗阻表現(xiàn)及消瘦、消化道出血等)、內(nèi)鏡特征(病變部位、數(shù)目、形態(tài)及質(zhì)地等)、病理診斷及病理分型等資料。

1.3 診斷和病理分型

所有患者均符合Dawson標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)淺表淋巴結(jié)無腫大；(2)縱隔無腫大淋巴結(jié)；(3)白細(xì)胞計數(shù)及分類正常；(4)肝脾無異常發(fā)現(xiàn)；(5)病變以消化道為主。所有PGIL患者病理類型均根據(jù)WHO 2016標(biāo)準(zhǔn)[6]，并經(jīng)病理組織學(xué)及免疫組織化學(xué)染色確診。

2 結(jié)果

2.1 病變部位

82例患者的內(nèi)鏡結(jié)果顯示，胃淋巴瘤最多見，為54例(65.9%)，其中累及兩個部位以上(以胃竇體最常見)(26例)最常見，其次是胃體16例、胃竇部10例、胃底1例和賁門1例；小腸淋巴瘤17例(20.7%)，其中十二指腸5例、空腸6例和回腸6例；結(jié)直腸淋巴瘤11例(13.4%)，其中結(jié)腸7例、直腸2例，累及兩個部位以上2例。

2.2 臨床特征

胃淋巴瘤患者常見臨床表現(xiàn)為腹痛/腹部不適、消化道出血、消化不良及消瘦，分別為36、11、7和7例；小腸淋巴瘤患者常見臨床表現(xiàn)為腹痛/腹部不適和消化道梗阻，分別為11例和5例；結(jié)直腸淋巴瘤患者常見臨床表現(xiàn)為腹痛/腹部不適和消化道出血，分別為4例和3例；此外，少部分患者表現(xiàn)為發(fā)熱(4.88%)。實驗室檢查方面，PGIL患者主要表現(xiàn)為貧血(45.1%)和乳酸脫氫酶(lactic dehydrogenase，LDH)升高(25.6%)；體格檢查方面，少部分患者表現(xiàn)為脾大(4.88%)。并且，部分患者同時合并一些基礎(chǔ)疾病，如高血壓病(26.8%)和糖尿病(6.10%)等，詳見表1。

2.3 內(nèi)鏡表現(xiàn)

82例PGIL患者均進(jìn)行了胃鏡、腸鏡或小腸鏡檢查。PGIL的內(nèi)鏡下表現(xiàn)多樣，多種病損可同時出現(xiàn)，包括潰瘍性病變、隆起性病變及浸潤生長性病變(圖1)。54例胃淋巴瘤患者中主要表現(xiàn)為巨大的潰瘍性病變(28例，51.9%)，其中以多發(fā)的潰瘍表現(xiàn)為主，其次是隆起性病變(13例，26%)和浸潤生長性病變(13例，26%)；胃淋巴瘤中病變質(zhì)地脆性增加最常見(27例，50.0%)，其次是質(zhì)地僵硬(12例，22.2%)、質(zhì)地柔軟(8例，14.8%)和質(zhì)地韌(7例，13.0%)。17例小腸淋巴瘤中，內(nèi)鏡下主要表現(xiàn)為隆起性病變(12例，70.6%)，其次是潰瘍性病變(5例,29.4%)[其中單發(fā)潰瘍性病變3例(17.6%)，多發(fā)潰瘍性病變2例(11.8%)]；小腸淋巴瘤中以病變質(zhì)地脆性增加最常見(7例，41.2%)，其次是質(zhì)地韌(5例，29.4%)、質(zhì)地僵硬(3例，17.6%)和質(zhì)地軟(2例，11.8%)。11例結(jié)直腸淋巴瘤中，內(nèi)鏡下以潰瘍性病變最常見(6例，54.5%)[其中單發(fā)潰瘍性病變3例(27.3%)，多發(fā)潰瘍性病變3例(27.3%)]，其次是隆起性病變(5例，45.5%)；結(jié)直腸淋巴瘤病變質(zhì)地以脆性增加為主(6例，54.5%)，其次是質(zhì)地韌(2例，18.2%)、質(zhì)地柔軟(2例，18.2%)和質(zhì)地僵硬(1例，9.1%)。詳見表2和圖1。

圖1 PGIL患者的內(nèi)鏡下表現(xiàn)

2.4 病理類型

在82例PGIL患者中，以B細(xì)胞淋巴瘤居多，共計74例(90.2%)，其次是T細(xì)胞淋巴瘤8例(19.8%)。詳見表3。本研究中，以DLBCL最多見(32例，39.0%)，其次是腸病相關(guān)性T細(xì)胞淋巴瘤(mucosa associated lymphoid tissue lymphoma，MALT)(22例，26.8%)，也有相對少見的高級別B細(xì)胞淋巴瘤及ALK陽性的間變性大細(xì)胞淋巴瘤。

表3 PGIL的病理分型

2.5 生存情況

截至2021年11月，對82例PGIL患者進(jìn)行電話隨訪或既往病例回顧，其中14例患者失訪，68例患者得到準(zhǔn)確的生存信息；隨訪時間為3～71個月，中位隨訪時間為36個月；在68例患者中，1、3、5年累積生存率分別為76.5%、43.3%和17.3%。對胃和腸(包括十二指腸、小腸和結(jié)直腸)PGIL的患者進(jìn)行生存分析，發(fā)現(xiàn)胃淋巴瘤的患者5年累積生存率優(yōu)于腸道淋巴瘤的患者(P=0.01，圖2)。

圖2 不同發(fā)病部位PGIL患者生存曲線

3 討論

胃腸道是結(jié)外淋巴瘤的主要發(fā)生部位，PGIL發(fā)病率較低。PGIL患者的臨床特點不具有特異性，很難與其他的消化道良惡性疾病進(jìn)行區(qū)分，容易造成臨床誤診。詳盡的總結(jié)并分析確診PGIL患者的臨床特征及內(nèi)鏡特點，可以有效地幫助臨床醫(yī)生及時識別和診斷原發(fā)性的消化道淋巴瘤。

本研究結(jié)果顯示，PGIL多見于中老年男性，同時，男性患者發(fā)病率高于女性患者，這與已有研究[7]相符合。另外，PGIL患者以腹痛/腹部不適、消化道出血和消化不良、消瘦等為主要臨床表現(xiàn)，并且研究結(jié)果顯示，胃淋巴瘤、小腸淋巴瘤及結(jié)直腸淋巴瘤患者均以腹痛/腹部不適為最常見的臨床表現(xiàn)，因此，對于以腹痛/腹部不適為主訴的中老年患者行胃腸鏡檢查時應(yīng)當(dāng)提高內(nèi)鏡下是否存在PGIL的警惕。同時，也有少部分患者表現(xiàn)為出血和消化道穿孔[8-9]，需要與消化道潰瘍、消化道腫瘤及其他急腹癥相鑒別。淋巴瘤的臨床特點與淋巴瘤的組織起源密切相關(guān)；而對于非消化道來源的淋巴瘤，如血液系統(tǒng)來源的淋巴瘤，臨床表現(xiàn)則多為全身性或單一部位(如頸部或腹部)淋巴結(jié)腫大、肝大、脾大、發(fā)熱等[10-11]；也有的患者因縱膈腫塊而就診[12]。另外，本研究顯示在PGIL中以胃淋巴瘤最常見，這與文獻(xiàn)[13]中發(fā)現(xiàn)的胃淋巴瘤在PGIL中發(fā)病率最高，占所有結(jié)外來源淋巴瘤的30%～40%這一發(fā)現(xiàn)是一致的。文獻(xiàn)[2]中曾報道DLBCL是PGIL中最常見的淋巴瘤，本研究也得到了同樣的結(jié)果(DLBCL為32例，高達(dá)39.0%)，其次是MALT淋巴瘤(22例，26.8%)。胃腸鏡檢查為明確PGIL提供了組織病理學(xué)的依據(jù)，在確診的胃淋巴瘤中，內(nèi)鏡下累及兩個部位時最常見，尤其是累及竇體時，并且大部分病變的內(nèi)鏡表現(xiàn)為潰瘍性病變，多發(fā)性病變更多見，這些特點與胃癌有一定的相似之處，也是臨床醫(yī)生需要重點鑒別的診斷；而小腸淋巴瘤則以隆起性病變居多，很多患者表現(xiàn)為消化道梗阻，需要與間質(zhì)瘤、克羅恩病及其他惡性腫瘤等相鑒別[14-15]，結(jié)直腸淋巴瘤以潰瘍性病變居多，尤其需要與潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核及結(jié)腸癌等相鑒別[8]。PGIL病變的質(zhì)地都是以脆性增加最常見，因此不管是病變的形態(tài)還是病變的質(zhì)地改變，往往難以與其他胃腸道的惡性腫瘤相鑒別，內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)當(dāng)仔細(xì)辨認(rèn)病變的形態(tài)特點，多點深層次活檢，并關(guān)注活檢標(biāo)本的質(zhì)量，為后續(xù)的組織病理學(xué)和免疫組織化學(xué)分析提供更多的臨床支持和標(biāo)本支持，以提高內(nèi)鏡下PGIL的診斷率。此外，本研究顯示，胃PGIL的患者預(yù)后優(yōu)于腸道PGIL的患者，這與不同部位的淋巴瘤類型有關(guān)。

綜上所述，PGIL臨床表現(xiàn)缺乏特異性，內(nèi)鏡下表現(xiàn)缺乏典型的改變，在與其他胃腸道疾病進(jìn)行鑒別診斷時存在困難。但是，內(nèi)鏡檢查及活檢仍是確診PGIL的重要手段，臨床工作中應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)鏡下PGIL特點的總結(jié)和掌握，并充分結(jié)合患者的病史和其他輔助檢查，避免漏診和誤診。