陳艷蘭

摘? ?要：三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核已實(shí)施多年。全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院整體趨勢(shì)向好發(fā)展，但部分三級(jí)公立醫(yī)院未將績(jī)效考核指標(biāo)與醫(yī)院內(nèi)部管理有效結(jié)合，根據(jù)績(jī)效考核結(jié)果找問(wèn)題、補(bǔ)短板、探方向，為三級(jí)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展謀出路，實(shí)現(xiàn)三個(gè)轉(zhuǎn)變、三個(gè)提高和公立醫(yī)院改革政策落地見(jiàn)效?；诖?，通過(guò)研究三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核中成績(jī)優(yōu)秀的醫(yī)院，分析他們脫穎而出的秘訣，為三級(jí)公立醫(yī)院在日常管理工作中利用績(jī)效考核指標(biāo)作“抓手”落實(shí)三級(jí)公立醫(yī)院功能定位、提高績(jī)效考核成績(jī)提供有效建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院績(jī)效考核;三級(jí)公立醫(yī)院;精細(xì)化管理

中圖分類號(hào)：R197.3? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? 文章編號(hào)：1673-291X（2022）17-0075-03

一、研究背景和目的

從2009年新一輪醫(yī)改開(kāi)始，國(guó)家相繼出臺(tái)了多項(xiàng)政策，直指對(duì)公立醫(yī)院要建立以公益性為導(dǎo)向的考核機(jī)制。2019年國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)[2019]4號(hào)），公布了以公益性為導(dǎo)向的三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核（以下簡(jiǎn)稱“國(guó)考”）指標(biāo)體系，其指標(biāo)由醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評(píng)價(jià)四個(gè)方面組成[1]。從此公立醫(yī)院績(jī)效考核有了國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和明確導(dǎo)向。國(guó)家希望通過(guò)“國(guó)考”為公立醫(yī)院發(fā)展提供“指揮棒”，讓其以問(wèn)題為導(dǎo)向，用“國(guó)考”作抓手，圍繞醫(yī)院發(fā)展中的薄弱點(diǎn)，有目標(biāo)、有計(jì)劃地改進(jìn)提升，落實(shí)三級(jí)公立醫(yī)院功能定位和醫(yī)改政策，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率以及醫(yī)務(wù)人員待遇。

截至2021年底，“國(guó)考”工作已開(kāi)展4年，各三級(jí)公立醫(yī)院上報(bào)了2018—2020年的數(shù)據(jù)，2018年和2019年的國(guó)家監(jiān)測(cè)指標(biāo)評(píng)價(jià)結(jié)果及排名已公布。面對(duì)“國(guó)考”，部分醫(yī)院的關(guān)注點(diǎn)已從排名轉(zhuǎn)向醫(yī)院的內(nèi)涵建設(shè)，根據(jù)考核結(jié)果找問(wèn)題，并結(jié)合醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略揚(yáng)長(zhǎng)補(bǔ)短，分階段實(shí)施改進(jìn)計(jì)劃，以提高醫(yī)療服務(wù)能力和水平。但實(shí)際工作中，部分醫(yī)院未將“國(guó)考”指標(biāo)與醫(yī)院內(nèi)部管理有效結(jié)合，以考核促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。本文通過(guò)研究“國(guó)考”中成績(jī)優(yōu)秀的醫(yī)院，分析他們?cè)凇皣?guó)考”中脫穎而出的秘訣，為醫(yī)院在日常管理工作中有效利用國(guó)考作為抓手，并為落實(shí)三級(jí)公立醫(yī)院功能定位、提高“國(guó)考”成績(jī)提供建議。

二、三級(jí)公立醫(yī)院在“國(guó)考”中存在的問(wèn)題

2018年和2019年度全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核國(guó)家監(jiān)測(cè)指標(biāo)結(jié)果分析有關(guān)情況的通報(bào)顯示，全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院整體趨勢(shì)向好發(fā)展。但在考核過(guò)程中也發(fā)現(xiàn)三級(jí)公立醫(yī)院存在一些問(wèn)題，本文主要從以下幾點(diǎn)分析。

第一，醫(yī)院對(duì)“國(guó)考”工作的重視程度需進(jìn)一步加深。部分醫(yī)院只重視排名，缺乏對(duì)國(guó)考政策的正確理解和以考核促發(fā)展的認(rèn)識(shí)。第二，醫(yī)院內(nèi)部日常數(shù)據(jù)管理工作不夠規(guī)范，數(shù)據(jù)質(zhì)量有待進(jìn)一步提高。第三，醫(yī)院未能將“國(guó)考”指標(biāo)與內(nèi)部管理深度結(jié)合，內(nèi)部管理水平有待加強(qiáng)。第四，醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)效率有待加強(qiáng)。一半醫(yī)院總會(huì)計(jì)師制度未落實(shí)，少數(shù)醫(yī)院醫(yī)療盈余率為負(fù)。第五，針對(duì)“國(guó)考”的改進(jìn)措施未落到實(shí)處，改進(jìn)效果有限。第六，醫(yī)院信息化水平亟需提高。高質(zhì)量的信息化是醫(yī)院精細(xì)化管理的助推器，精細(xì)化管理是醫(yī)院邁向高質(zhì)量發(fā)展的基石。第七，臨床帶教師資的培養(yǎng)有待加強(qiáng)。接受教育教學(xué)培訓(xùn)且取得合格證書(shū)的人員遠(yuǎn)少于醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)學(xué)員。第八，醫(yī)護(hù)人員滿意度水平整體有待提高，其中影響因素有薪酬福利、工作內(nèi)容與環(huán)境等。

三、“國(guó)考”成績(jī)優(yōu)秀醫(yī)院的先進(jìn)做法

根據(jù)“國(guó)考”指標(biāo)得分結(jié)果，醫(yī)院被分為A、B、C三等，其中，排名前1%的12家醫(yī)院等級(jí)為A++，排名前10%的104家醫(yī)院等級(jí)為A+。通過(guò)研究國(guó)考成績(jī)排名前20的醫(yī)院，了解在實(shí)際工作中有何先進(jìn)做法助力它們?nèi)〉脙?yōu)異成績(jī)，本文主要從“國(guó)考”指標(biāo)的4個(gè)方面介紹。

（一）醫(yī)療質(zhì)量

第一，健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系，落實(shí)醫(yī)療核心制度。第二，加強(qiáng)臨床路徑管理和精細(xì)化單病種管理。以DRG為管理抓手將CMI納入醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效管理方案，落實(shí)醫(yī)院救治疑難危重癥的定位。第三，推進(jìn)日間手術(shù)和加強(qiáng)手術(shù)管理。四川大學(xué)華西醫(yī)院通過(guò)加強(qiáng)手術(shù)室運(yùn)營(yíng)管理和手術(shù)室信息化建設(shè)來(lái)進(jìn)行手術(shù)管理，從而提高手術(shù)室醫(yī)療質(zhì)量和運(yùn)行效率[2]。第四，建立多學(xué)科合作中心和專病MDT診療團(tuán)隊(duì)。北京大學(xué)第三醫(yī)院推行以人為本的一體化服務(wù)模式[3]。第五，推進(jìn)分級(jí)診療制度。四川省人民醫(yī)院通過(guò)深度托管、緊密型醫(yī)聯(lián)體和遠(yuǎn)程會(huì)診等方式系統(tǒng)推進(jìn)分級(jí)診療，建立區(qū)域醫(yī)療分中心、區(qū)域協(xié)同平臺(tái)和由上下級(jí)醫(yī)院專家構(gòu)成的專病共管團(tuán)隊(duì)，從而實(shí)現(xiàn)患者全流程持續(xù)照護(hù)[4]。第六，建立臨床藥師制度。南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院在科室設(shè)立臨床責(zé)任藥師，在病區(qū)設(shè)立藥師工作站，讓藥師與責(zé)任醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士形成三位一體的共同責(zé)任。

（二）運(yùn)營(yíng)效率

第一，將內(nèi)部績(jī)效考核與“國(guó)考”緊密結(jié)合。醫(yī)院管理者轉(zhuǎn)變管理理念，有績(jī)效考核必須做實(shí)做細(xì)落到實(shí)處的認(rèn)識(shí)和決心。第二，設(shè)立專職的運(yùn)營(yíng)管理部門(mén)。構(gòu)建精益化的運(yùn)營(yíng)管理體系，協(xié)調(diào)配置醫(yī)院的核心資源，精細(xì)化管理醫(yī)院的各項(xiàng)運(yùn)營(yíng)成本，針對(duì)“國(guó)考”中的短板，借助信息化幫助科室調(diào)整病種結(jié)構(gòu)和成本管控。例如，四川大學(xué)華西醫(yī)院創(chuàng)建新型健康服務(wù)體系“5G健康門(mén)戶”，以及首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院?jiǎn)?dòng)智慧管理中心“天壇大腦”，他們用科技和信息化賦能醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理，讓數(shù)據(jù)作為醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理和決策的依據(jù)，大大提高了醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)效率。第三，內(nèi)部績(jī)效管理體系以工作量為主要考核指標(biāo)。結(jié)合CMI、醫(yī)療質(zhì)量、成本控制、科研創(chuàng)新、收入結(jié)構(gòu)等多方面進(jìn)行考核，將“國(guó)考”指標(biāo)與內(nèi)部績(jī)效考核深度結(jié)合。第四，建立全面預(yù)算管理制度，做到有預(yù)算才支出，無(wú)預(yù)算不支出，嚴(yán)格控制新增支出和增加預(yù)算。

（三）持續(xù)發(fā)展

第一，構(gòu)建完善的人才培養(yǎng)體系，通過(guò)規(guī)范教學(xué)來(lái)提高醫(yī)院培養(yǎng)人才的成效。第二，加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)。從院外引進(jìn)優(yōu)秀人才與院內(nèi)培養(yǎng)骨干人才并重，設(shè)立各類基金項(xiàng)目，為員工提供成長(zhǎng)環(huán)境和職業(yè)發(fā)展平臺(tái)。第三，以?？茙?dòng)學(xué)科群發(fā)展、以學(xué)科群推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，開(kāi)展交叉學(xué)科醫(yī)學(xué)研究。如浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院以腔鏡技術(shù)為代表的微創(chuàng)學(xué)科帶動(dòng)醫(yī)院學(xué)科群發(fā)展。第四，構(gòu)建科研管理體系和科研績(jī)效考核體系。例如，四川大學(xué)華西醫(yī)院以方向—團(tuán)隊(duì)—平臺(tái)—項(xiàng)目—成果的管理體系為抓手來(lái)管理科研;北京大學(xué)第三醫(yī)院打造基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究中心、臨床醫(yī)學(xué)研究中心和創(chuàng)新轉(zhuǎn)化中心三位一體的醫(yī)學(xué)研究新模式，創(chuàng)建基礎(chǔ)、臨床、轉(zhuǎn)化的全周期、全鏈條科研體系，并構(gòu)建了科研績(jī)效考核體系[5]。第五，擴(kuò)大藥物臨床試驗(yàn)的專科覆蓋面，提高藥物臨床試驗(yàn)的項(xiàng)目數(shù)量和經(jīng)費(fèi)總量。例如，科研經(jīng)費(fèi)總量第一的首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院，通過(guò)建立研究型病房，大大增加了藥品臨床研究方面的項(xiàng)目數(shù)量，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)研企患”協(xié)同共贏[6]。第六，加大科研經(jīng)費(fèi)的投入，并將科研成績(jī)與院內(nèi)績(jī)效分配和職稱晉升等掛鉤。

（四）滿意度

第一，加強(qiáng)行風(fēng)建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。第二，建設(shè)以人為本的人文醫(yī)院，關(guān)注醫(yī)護(hù)人員的需求和患者就醫(yī)過(guò)程中的需求。第三，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，借助信息化建設(shè)智慧醫(yī)院和住院一站式服務(wù)，實(shí)現(xiàn)預(yù)約診療、預(yù)住院和自助出院結(jié)算等，縮短患者就醫(yī)全過(guò)程的排隊(duì)等候時(shí)間。第四，改善醫(yī)院的“軟件”和“硬件”，開(kāi)展志愿者服務(wù)和社工服務(wù)，優(yōu)化院內(nèi)與患者緊密相關(guān)的硬環(huán)境，為患者提供溫馨的就醫(yī)環(huán)境。第五，建設(shè)以互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院為代表的醫(yī)療服務(wù)新模式。后疫情時(shí)代醫(yī)院在“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”賽道上可實(shí)現(xiàn)彎道超車，為患者提供更加便利的醫(yī)療服務(wù)和新的就醫(yī)體驗(yàn)。

四、討論與建議

“國(guó)考”的四個(gè)方面指標(biāo)檢驗(yàn)了三級(jí)公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平、內(nèi)部管理精細(xì)化水平、可持續(xù)發(fā)展能力、患者和醫(yī)務(wù)人員認(rèn)可度。每個(gè)方面指標(biāo)得分均難以在短時(shí)間內(nèi)大幅度提升，醫(yī)院需從戰(zhàn)略上規(guī)劃醫(yī)院的定位和發(fā)展方向，有計(jì)劃地分步實(shí)施整改措施。根據(jù)三級(jí)公立醫(yī)院在“國(guó)考”中存在的問(wèn)題和優(yōu)秀醫(yī)院的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，本文提出的建議如下。

（一）加強(qiáng)對(duì)“國(guó)考”的重視程度，轉(zhuǎn)變管理理念

第一，加大“國(guó)考”在院內(nèi)的宣傳力度。不僅管理層要對(duì)國(guó)考有深入了解，醫(yī)務(wù)人員也要對(duì)“國(guó)考”有一定程度的認(rèn)識(shí)，全員管理才是最好的管理。第二，建章立制，做好數(shù)據(jù)源常態(tài)化管理，保證系統(tǒng)報(bào)表數(shù)據(jù)填報(bào)的真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)和完整。第三，醫(yī)院要客觀、科學(xué)地面對(duì)“國(guó)考”結(jié)果。重視醫(yī)院存在的問(wèn)題，根據(jù)醫(yī)院的戰(zhàn)略定位判段發(fā)展方向，做出長(zhǎng)期和短期整改計(jì)劃，用對(duì)措施、分步實(shí)施。

（二）多項(xiàng)舉措并行，助力提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

第一，建立常態(tài)化病案質(zhì)控機(jī)制和管理流程，加強(qiáng)病案質(zhì)控管理，減少不規(guī)范的醫(yī)療行為，提高病案首頁(yè)質(zhì)量。第二，通過(guò)分析病案首頁(yè)數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)專科能力和人才評(píng)價(jià)，根據(jù)?？坪腿瞬拍芰η闆r分析醫(yī)院的優(yōu)劣勢(shì)，以進(jìn)一步發(fā)揮優(yōu)勢(shì)彌補(bǔ)短板，通過(guò)?？茙?dòng)學(xué)科的發(fā)展方式提高醫(yī)院的整體醫(yī)療技術(shù)水平。第三，開(kāi)展日間手術(shù)和加強(qiáng)手術(shù)管理，分析各臨床?？频奈?chuàng)手術(shù)目錄和四級(jí)手術(shù)目錄，提高疑難重癥的診治能力和醫(yī)院手術(shù)室的運(yùn)行效率，進(jìn)一步落實(shí)三級(jí)醫(yī)院功能定位并調(diào)整業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)。第四，加強(qiáng)臨床路徑管理，以DRG或DIP為抓手精細(xì)化單病種管理，提高單病種的醫(yī)療質(zhì)量安全和成本管控。第五，建立合理用藥制度和臨床藥師制度，開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)和多?？芃DT會(huì)診。第六，提高醫(yī)院信息化水平，借助信息化手段優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，減少患者候診、就診、取藥等環(huán)節(jié)的等候時(shí)間。

（三）落實(shí)經(jīng)濟(jì)管理制度，以信息化助力精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理

第一，實(shí)現(xiàn)院內(nèi)業(yè)務(wù)和管理系統(tǒng)的互聯(lián)互通。通過(guò)高質(zhì)量的信息化精益管理醫(yī)院的各項(xiàng)業(yè)務(wù)，為醫(yī)院管理層的決策提供精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)支持，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院人、才、物等各項(xiàng)資源的提質(zhì)增效。第二，將“國(guó)考”指標(biāo)與內(nèi)部績(jī)效考核有效結(jié)合，將指標(biāo)融入到日常的醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)中，以調(diào)整收支結(jié)構(gòu)和控制費(fèi)用合理增長(zhǎng)，并建立有效的績(jī)效激勵(lì)和薪酬管理機(jī)制，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性。第三，落實(shí)總會(huì)計(jì)師、全面預(yù)算管理和成本核算等經(jīng)濟(jì)管理制度，提高醫(yī)院的資源利用效率和運(yùn)營(yíng)效率。

（四）注重人才培養(yǎng)和人才隊(duì)伍建設(shè)，提高教學(xué)科研能力

第一，建立人才培養(yǎng)制度。人事部門(mén)在新員工入職時(shí)根據(jù)員工的特點(diǎn)和意愿為員工制訂相應(yīng)的培養(yǎng)計(jì)劃，并根據(jù)節(jié)點(diǎn)追蹤培養(yǎng)計(jì)劃的落實(shí)情況;若員工有特殊情況可做出相應(yīng)的計(jì)劃調(diào)整。第二，加強(qiáng)人才梯隊(duì)建設(shè)，院內(nèi)培養(yǎng)和院外引進(jìn)兩種方式并重，擴(kuò)大緊缺?？迫瞬抨?duì)伍和臨床科室老中青人才隊(duì)伍。第三，加大對(duì)人才培養(yǎng)方面的經(jīng)費(fèi)投入，設(shè)立各類基金項(xiàng)目，為員工提供成長(zhǎng)環(huán)境和職業(yè)發(fā)展平臺(tái)。第四，加強(qiáng)臨床帶教師資的培養(yǎng)，在提高臨床帶教老師水平的同時(shí)減輕臨床帶教老師負(fù)擔(dān)。第五，加大科研經(jīng)費(fèi)的投入，建立基礎(chǔ)—臨床—成果轉(zhuǎn)化研究的全鏈條科研體系，并將科研成果納入院內(nèi)績(jī)效考核和職稱評(píng)定方案。第六，擴(kuò)大藥物臨床試驗(yàn)的?？坪歪t(yī)生覆蓋面，提高藥物臨床試驗(yàn)的經(jīng)費(fèi)總量。

（五）建立以人為本的人文醫(yī)院，提高患者獲得感和醫(yī)務(wù)人員積極性

第一，從醫(yī)院的“軟件”出發(fā)，醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)患溝通中應(yīng)更具親和力，表達(dá)應(yīng)盡量詳盡細(xì)致，應(yīng)及時(shí)回應(yīng)患者訴求。第二，從醫(yī)院的“硬件”出發(fā)，優(yōu)化院內(nèi)環(huán)境，保持患者所到之處均干凈衛(wèi)生，建設(shè)院內(nèi)手機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)并加強(qiáng)院內(nèi)標(biāo)識(shí)管理。第三，建設(shè)住院一站式服務(wù)，實(shí)現(xiàn)預(yù)約診療、預(yù)住院和自助出院結(jié)算等流程，縮短患者就醫(yī)過(guò)程中的排隊(duì)等候時(shí)間，提高患者的就醫(yī)體驗(yàn)。第四，建立公平的職稱晉升通道和崗位晉升通道，為醫(yī)護(hù)人員的發(fā)展提供平臺(tái)。第五，建立“按勞分配”的績(jī)效分配方案，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，實(shí)現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得。

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