彭聰，黃曉夏，孔維奇，買買提艾力·吐孫尼牙孜，劉凱，趙巖

橈骨遠(yuǎn)端骨折（distal radius fracture，DRF）即距離橈骨遠(yuǎn)端骨關(guān)節(jié)面3 cm 之內(nèi)的骨折，是臨床中最常見的骨折，占急診就診骨折患者的六分之一[1]。近年來，掌側(cè)切開復(fù)位內(nèi)固定（open reduction internal fixation，ORIF）技術(shù)被廣泛用于治療DRF[2-4]。與背側(cè)伸肌腱下不規(guī)則的骨皮質(zhì)表面相比，橈骨掌側(cè)骨皮質(zhì)表面解剖是平坦的，其上覆蓋的旋前方肌也避免了內(nèi)植物與屈肌腱的直接接觸而減少了肌腱并發(fā)癥[5]，且掌側(cè)入路ORIF 即使在橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折和背側(cè)移位的情況下也能實現(xiàn)復(fù)位[6,7]。然而，伸肌腱并發(fā)癥仍有發(fā)生，據(jù)報道發(fā)生率為1%～6%[8-11]，其中最常見原因是技術(shù)缺陷，如術(shù)中鉆頭穿透背側(cè)皮質(zhì)后由于操作不當(dāng)引起的背側(cè)肌腱急性損傷及螺釘過長穿過背側(cè)皮質(zhì)致使后期活動時與背側(cè)肌腱磨擦引起的肌腱慢性損傷。橈骨骨折粉碎程度的增加降低了測深尺準(zhǔn)確測量所需螺釘長度的能力，其次，由于Lister結(jié)節(jié)的遮擋，即使使用術(shù)中正、側(cè)位透視，背側(cè)骨皮質(zhì)的不規(guī)則也常使人難以辨別穿出背側(cè)皮質(zhì)的螺釘[12]。

針對上述問題，Haug 等[13]提出了一種在腕關(guān)節(jié)完全掌屈情況下進(jìn)行透視的方法，稱之為“背側(cè)切線位透視法”，而恰恰相反，Marsland等[14]提出了腕關(guān)節(jié)在完全背伸情況下進(jìn)行透視的“腕管位透視法”。且它們的有效性均在各自的研究中被證明。但目前此兩種方法在ORIF 術(shù)中檢測DRF 背側(cè)螺釘穿出的能力尚無研究結(jié)論。本研究對兩種透視方法對螺釘穿出的檢出率及實用性進(jìn)行比較，以期為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①無法通過手法復(fù)位或手法復(fù)位無法維持需行手術(shù)治療的新鮮不穩(wěn)定DRF；②關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)面臺階≥2 mm；③采用掌側(cè)入路；④采用單純掌側(cè)接骨板固定；⑤術(shù)后完成至少6個月隨訪。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①需行背側(cè)入路患者，包括掌背側(cè)聯(lián)合入路；②病理性骨折患者；③陳舊性骨折患者。

1.2 一般資料

按照上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)共納入2019 年9 月至2020 年9 月收治的新鮮不穩(wěn)定DRF 患者48 例，男22例，女26 例；年齡17～75 歲，平均（55.7±11.5）歲。術(shù)前行正、側(cè)位X線、CT平掃及三維重建檢查。依據(jù)骨折AO 分型：B1 型9 例，B2 型8 例，B3 型10 例，C1 型12 例，C2 型9 例。受傷至手術(shù)時間4～7 d，平均（5.4±0.7）d。致傷原因：交通事故傷4例，高處墜落傷7例，摔傷37例（伸直型29例，屈曲型8例）。

本研究獲得新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.3 術(shù)中透視方法

背側(cè)切線位透視法：患者平躺于手術(shù)床上，上肢外展置于附加手術(shù)桌上并與軀干呈90°，肘關(guān)節(jié)屈曲與上臂呈105°，腕關(guān)節(jié)掌屈約60°，射線與前臂呈約15°角（圖1A-D）。

腕管位透視法：患者平躺于手術(shù)床上，上肢外展置于附加手術(shù)桌上并與軀干呈90°，肘關(guān)節(jié)屈曲與上臂呈105°，腕關(guān)節(jié)背伸約60°，射線發(fā)射管指向大魚際隆起的底部，射線與前臂呈15°角（圖1E-H）。

圖1 背側(cè)切線位透視法與腕管位透視法

1.4 手術(shù)方法

術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者入院后常規(guī)行血常規(guī)、生化、凝血、免疫等檢查，拍攝患肢腕關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片，并進(jìn)行CT平掃及三維重建?；趧?chuàng)傷控制原則予以初步手法復(fù)位石膏托固定，同時給予消腫對癥治療，排除手術(shù)絕對禁忌證，待腕關(guān)節(jié)軟組織腫脹減輕后行手術(shù)治療。

手術(shù)過程：45 例患者行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，3 例患者因合并其他部位骨折需同期手術(shù)。行全身麻醉后，患者取仰臥位，患肢近端綁縛充氣式止血帶備用。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪無菌巾單，抬高患肢數(shù)分鐘后充氣式止血帶充氣至適當(dāng)壓力。沿橈側(cè)腕屈肌及橈動脈之間做長約5 cm縱行手術(shù)切口，依次切開皮膚、皮下組織，暴露旋前方肌及肱橈肌肌腱在橈骨遠(yuǎn)端止點，在橈骨遠(yuǎn)端附著處縱形劈開肱橈肌腱，將切開的尺側(cè)部分肱橈肌腱遠(yuǎn)端切斷，連同旋前方肌作骨膜下剝離，翻向尺側(cè)，暴露骨折斷端。仔細(xì)清除骨折斷端血腫及嵌入軟組織，直視下牽引手法復(fù)位，C 型臂正、側(cè)透視見橈骨高度、掌傾角、尺偏角恢復(fù)可后，1～2枚克氏針臨時固定骨折斷端，選取合適長度解剖鎖定接骨板，先于近端結(jié)合孔中植入1枚普通皮質(zhì)骨螺釘、遠(yuǎn)端植入1 枚克氏針臨時固定接骨板，C 型臂再次透視可見接骨板長度、位置可。電鉆鉆孔、測深后植入鎖定螺釘，所有螺釘孔行雙皮質(zhì)鉆孔，每個螺釘孔行內(nèi)、外側(cè)2 次測量，螺釘長度選擇2 次測量中較小數(shù)值，以防止螺釘穿出橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)皮質(zhì)。一次植入剩余螺釘，拔除臨時固定骨折斷端的克氏針。C 型臂正、側(cè)位透視若有螺釘穿出背側(cè)皮質(zhì)、進(jìn)入橈腕關(guān)節(jié)或下尺橈關(guān)節(jié)則更換更短的螺釘，直至正、側(cè)位透視下無螺釘穿出背側(cè)皮質(zhì)。然后行背側(cè)切線位和腕管位透視，記錄最遠(yuǎn)端一排螺釘中穿出背側(cè)皮質(zhì)的螺釘枚數(shù)及獲得滿意圖像的透視次數(shù)，將穿出背側(cè)皮質(zhì)的螺釘更換為短螺釘后再行背側(cè)切線位和腕管位透視，直至無螺釘穿出背側(cè)皮質(zhì)。生理鹽水充分沖洗術(shù)區(qū)，縫合縱形劈開的肱橈肌腱覆蓋接骨板，放置皮片引流，依次縫合皮下組織、皮膚，無菌敷料包扎。

術(shù)后處理：所有患者術(shù)后常規(guī)予以鎮(zhèn)痛、消腫、切口換藥等對癥治療，術(shù)后即可逐步行掌指關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后3～4周復(fù)查X線后在指導(dǎo)下行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.5 隨訪

術(shù)后所有患者行正、側(cè)位X 線及CT 平掃加三維重建等影像學(xué)檢查，再次檢查骨折復(fù)位情況、內(nèi)固定位置及是否有螺釘穿出橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)皮質(zhì)。術(shù)后1、3、6、12 個月隨訪，評估患者腕關(guān)節(jié)活動和功能恢復(fù)情況，攝正、側(cè)位X線片評估骨折愈合情況。末次隨訪時采用Gartland?Werley 評分評估腕關(guān)節(jié)功能，0～2分為優(yōu)，3～8分為良，9～20分為可，21分以上為差。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料采用配對樣本t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，檢驗水準(zhǔn)α值取雙側(cè)0.05。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

所有患者均采用掌側(cè)鎖定接骨板固定，術(shù)中最遠(yuǎn)端共植入192枚螺釘。手術(shù)時間50～113 min，平均（65±19）min。術(shù)中出血量20～80 ml，平均（23±10）ml。

2.2 臨床功能評價

所有患者術(shù)后隨訪6～16個月，平均（12.5±2.2）個月。術(shù)后無鎖定接骨板及螺釘松動、斷裂等情況出現(xiàn)；末次隨訪時Gartland?Werley 評分為0～8 分，平均（2.5±2.4）分，腕關(guān)節(jié)功能：優(yōu)42例、良6例。

2.3 螺釘穿出橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)皮質(zhì)情況

48例患者橈骨最遠(yuǎn)端共植入192枚螺釘。在正、側(cè)位透視無螺釘穿出背側(cè)皮質(zhì)的情況下，背側(cè)切線位透視發(fā)現(xiàn)22 枚螺釘穿出背側(cè)皮質(zhì)（11.5%，22/192），腕管位透視發(fā)現(xiàn)24 枚螺釘穿出背側(cè)皮質(zhì)（12.5%，24/192），兩種透視方法檢出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.099，P=0.753）。所有患者在術(shù)后CT 掃描中未見螺釘穿出背側(cè)皮質(zhì)。

2.4 透視次數(shù)

術(shù)中透視8～17次，平均（11.3±1.8）次。背側(cè)切線位透視1～5次，平均（2.1±1.0）次，腕管位透視1～4次，平均（1.6±0.8）次，背側(cè)切線位透視次數(shù)顯著多于腕管位透視（t=2.699，P=0.010）。

2.5 并發(fā)癥

2例患者術(shù)后出現(xiàn)淺表軟組織感染，經(jīng)換藥后切口愈合；1 例患者術(shù)后出現(xiàn)手橈背側(cè)麻木，考慮為鉆頭鉆孔時傷及橈神經(jīng)淺支，給予神經(jīng)營養(yǎng)類藥物治療，術(shù)后3個月時感覺恢復(fù)正常。隨訪期間均未出現(xiàn)橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)疼痛、腱鞘炎或背側(cè)伸肌腱斷裂。典型病例影像學(xué)資料見圖2。

圖2 患者，男，42歲，左側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折伴腕關(guān)節(jié)脫位

3 討論

3.1 橈骨遠(yuǎn)端骨折螺釘穿出背側(cè)皮質(zhì)的原因

當(dāng)使用切開復(fù)位掌側(cè)接骨板固定治療DRF 時，由于高聳的Lister 結(jié)節(jié)和幾條容納背側(cè)伸肌腱的溝槽所致橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)皮質(zhì)的不規(guī)則以及背側(cè)游離骨塊的影響，常規(guī)的正側(cè)位透視難以發(fā)現(xiàn)螺釘突出背側(cè)皮質(zhì)，這通常會導(dǎo)致橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)疼痛、腱鞘炎或背側(cè)伸肌腱斷裂的發(fā)生[15-17]。外科醫(yī)生通常使用測深尺來測量所需螺釘長度來防止螺釘穿出背側(cè)皮質(zhì)，以此減少軟組織損傷的發(fā)生率。但是，當(dāng)DRF背側(cè)粉碎嚴(yán)重時，測深尺往往不能準(zhǔn)確測量出所需螺釘?shù)拈L度，Dolce等[18]的研究顯示，使用測深尺測量螺釘長度后，仍有9.4%的螺釘穿出橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)皮質(zhì)。

3.2 目前應(yīng)用于臨床的透視方式

針對這一問題，國內(nèi)外醫(yī)師進(jìn)行了深入研究，研發(fā)出多種檢測方法及檢測體位，如背側(cè)切線位透視法[19]、腕管位透視法[14]、天際線位透視法[20]、旋前45°側(cè)斜位及旋后45°側(cè)斜位透視法[21]、橈骨凹槽位透視法[22]。其中背側(cè)切線位透視法、腕管位透視法被提及最多且其有效性已被大量實驗室研究及臨床研究證實[14,23-29]。Brunner等[24]對背側(cè)切線位透視法的研究結(jié)果顯示，22 例患者共93 枚螺釘中有11 枚（11.8%）在背側(cè)切線位透視法時發(fā)現(xiàn)螺釘穿出橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)皮質(zhì)，而在正側(cè)位透視時是未被發(fā)現(xiàn)。Marsland等[14]對腕管位透視法的研究顯示，42 例患者中有6 例（14.2%）在腕管位透視法時發(fā)現(xiàn)螺釘穿出橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)皮質(zhì)，這些穿出背側(cè)皮質(zhì)的螺釘在標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位透視時同樣不能被發(fā)現(xiàn)。

3.3 本研究對腕管位透視法和背側(cè)切線位的改良

本研究對Marsland 等[14]描述的腕管位透視法和Haug等[13]描述的背側(cè)切線位透視法加以改良（圖1），以增加其可復(fù)制性、可比性及對比結(jié)果的可信度。Haug 等[13]提出的背側(cè)切線位透視法中，手腕最大限度旋后和屈曲，射線與前臂呈約15°角時可發(fā)現(xiàn)螺釘穿出背側(cè)皮質(zhì)準(zhǔn)確性最高。本研究發(fā)現(xiàn)，不同患者的最大限度旋后角度不同，所以未做旋后處理（預(yù)實驗階段，在對前臂做最大限度旋后處理和不做旋后處理的對比顯示，兩方法對穿出背側(cè)皮質(zhì)螺釘?shù)臋z出率無明顯差異）。具體為：患者平躺于手術(shù)床上，上肢外展置于附加手術(shù)桌上并與軀干呈90°，肘關(guān)節(jié)屈曲與上臂呈105°，腕關(guān)節(jié)掌屈約60°，射線與前臂呈約15°角（圖1A-D）。Marsland 等[14]首次描述了腕管位透視法，具體方法為前臂旋后，肘部屈曲到大約70°，手腕背伸，增強(qiáng)器光束指向大魚際隆起的底部。劉濤等[23]認(rèn)為上述方法在臨床應(yīng)用中可復(fù)制性不強(qiáng)，在術(shù)中常需要通過多次調(diào)整腕關(guān)節(jié)背伸角度才能拍攝出滿意的圖像，因此對此方法進(jìn)行了改良，使其在減少透視次數(shù)的同時具有高度的可復(fù)制性。具體方法為患肢肘關(guān)節(jié)屈曲60°～70°，前臂最大限度旋后，腕關(guān)節(jié)最大背伸約90°，放射線球管對著大魚際方向，和前臂呈約20°角。我們在臨床操作中發(fā)現(xiàn)前臂最大限度旋后角度未作量化，增加了偏倚。因此我們對劉濤等的方法再次進(jìn)行了改良，同時為了增加兩種透視方法的可比性，我們將放射線方向與前臂所呈角度規(guī)定為與背側(cè)切線位相同的15°（預(yù)實驗階段，在對放射線方向與前臂所呈角度為15°和20°的對比中顯示，兩角度對穿出背側(cè)皮質(zhì)螺釘?shù)臋z出率無明顯差異），具體為：患者平躺于手術(shù)床上，上肢外展置于附加手術(shù)桌上并與軀干呈90°，肘關(guān)節(jié)屈曲與上臂呈105°，腕關(guān)節(jié)背伸約60°，射線發(fā)射管指向大魚際隆起的底部，射線與前臂呈15°角（圖1E-H）。

3.4 研究結(jié)果的分析

本結(jié)果顯示：背側(cè)切線位透視發(fā)現(xiàn)48 例患者橈骨遠(yuǎn)端共192 枚螺釘中共22 枚螺釘穿出背側(cè)皮質(zhì)（11.5%，22/192），腕管位透視發(fā)現(xiàn)48 例患者橈骨遠(yuǎn)端共192 枚螺釘中共24 枚螺釘穿出背側(cè)皮質(zhì)（12.5%，24/192），兩種透視方法檢出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究的背側(cè)切線位透視檢出率為11.5%，這與Brunner 等[24]的11.8%基本相同；腕管位透視法檢出率為12.5%，相較于Marsland 等[14]的14.2%稍低，由于本研究的檢出率以總的螺釘數(shù)為基數(shù)，而Marsland 等[14]則是以患者總數(shù)量為基數(shù)，可能存在一定的差異。同時記錄的獲得滿意圖像所需透視次數(shù)顯示，腕管位透視法所需次數(shù)顯著少于背側(cè)切線位透視法，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。相關(guān)研究提示這是由于C 型臂圖像增強(qiáng)器過度曝光造成的，圖像增強(qiáng)器具有自動曝光功能，并根據(jù)被拍攝物體的密度調(diào)整輻射劑量，在背側(cè)切線位透視中，空氣和橈骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)之間的密度存在明顯的差異，這可能會使圖像增強(qiáng)器很難獲得正確的曝光，但不同之處在于，腕管位透視需要手腕背屈，而不是掌屈，因此與空氣相比，腕骨提供了更相似的背景密度，從而使C 型臂機(jī)圖像增強(qiáng)器能夠更可靠地獲得正確的輻射劑量，以較清楚的顯示橈骨遠(yuǎn)端的背側(cè)皮質(zhì)[14,16]。在本研究的實際操作中也再次證明了這一點，在獲得近似相同的檢出率的同時，相較于背側(cè)切線位透視法，腕管位透視法獲得滿意圖像所需透視次數(shù)較少，使醫(yī)患雙方放射線暴露更低。

雖然背側(cè)切線位和腕管位透視可以發(fā)現(xiàn)正側(cè)位透視所不能發(fā)現(xiàn)的穿出橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)皮質(zhì)的螺釘，但是正側(cè)位透視在評價復(fù)位程度、接骨板位置、橈骨高度、掌傾角、尺偏角及近端螺釘長度等方面是背側(cè)切線位和腕管位透視無法替代的。所以，無論是背側(cè)切線位透視還是腕管位透視，都是在正側(cè)位透視的基礎(chǔ)上用以發(fā)現(xiàn)其所不能發(fā)現(xiàn)的穿出橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)皮質(zhì)的螺釘。

本研究的不足之處在于樣本量較少，于同一組患者行兩種透視方法，未能分組分別行兩種透視方法的研究，證據(jù)級別不高。

4 結(jié)論

應(yīng)用掌側(cè)入路鎖定接骨板固定DRF 時，背側(cè)切線位透視法和腕管位透視法均能發(fā)現(xiàn)正側(cè)位透視所不能發(fā)現(xiàn)的穿出背側(cè)皮質(zhì)的螺釘，且檢出率無顯著差異，但腕管位透視法較背側(cè)切線位透視法獲取滿意圖像所需透視次數(shù)更少，有效降低了醫(yī)患雙方放射線暴露劑量。因此，推薦使用掌側(cè)入路鎖定接骨板固定DRF 時，在正側(cè)位透視的基礎(chǔ)上使用腕管位透視法，從而避免螺釘穿出背側(cè)皮質(zhì)，避免橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)疼痛、腱鞘炎或背側(cè)伸肌腱斷裂等情況的發(fā)生。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突