焦洋，梁錦前，林嘉琛，馮爾維，王振，趙俊鐸，沈建雄

Charcot-Marie-Tooth?。–harcot-Marie-Tooth disease，CMT），又稱進行性神經(jīng)性腓骨肌萎縮癥，亦稱遺傳性運動感覺周圍神經(jīng)病，發(fā)病率約為2/10 000[1]。CMT 具有遺傳異質(zhì)性，迄今已發(fā)現(xiàn)多種致病基因[2]。依據(jù)臨床表現(xiàn)及遺傳學(xué)特點，分為8 種類型，40 多種亞型，其中CMT2S 型非常罕見，僅占所有CMT 的1%[3,4]。CMT 的主要臨床表現(xiàn)為進行性四肢遠端肌無力和肌肉萎縮，常存在感覺癥狀，但一般不明顯。隨著病程進展，可出現(xiàn)足下垂、高弓足、“鶴腿”征、手部肌肉萎縮等體征。CMT 患者中，脊柱側(cè)凸的患病率為10%～38%[5]，但合并重度僵硬性脊柱側(cè)凸的病例極為少見。本文報道1例CMT2S型合并重度僵硬性脊柱側(cè)凸。

1 臨床資料

患者，男，12 歲，因“脊柱側(cè)凸3 年，進行性加重”入院?；颊?年前偶然由家屬發(fā)現(xiàn)背部不平，不伴背痛、呼吸困難、大小便異常等不適。就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，考慮脊柱側(cè)凸，當(dāng)時Cobb 角約40°，建議支具治療。此后患者每日嚴格佩戴支具16 h（僅睡眠時摘下），定期隨訪并更換矯形支具，但側(cè)凸角度仍逐漸增大。既往于9 年前因雙足內(nèi)翻行矯形手術(shù)。家族中無類似疾病史。查體：身高153 cm，體重43 kg，雙下肢等長。站立不穩(wěn)，無法獨立行走。眼距增寬、雞胸。脊柱胸段右側(cè)凸畸形。脊柱各向活動明顯受限，四肢各關(guān)節(jié)活動度可。雙手大、小魚際肌萎縮、雙側(cè)小腿肌萎縮、雙側(cè)高弓足、雙足下垂。四肢及軀干淺感覺對稱正常，雙足深感覺消失；雙手握力Ⅳ級，雙側(cè)足背伸肌力0 級，雙側(cè)足跖屈肌力Ⅲ級，雙側(cè)背伸肌力0 級，雙側(cè)跖屈肌力Ⅲ級，余四肢肌力正常。雙側(cè)橈反射、跟腱反射消失，余腱反射正常。錐體束征陰性。

X線提示：胸段右側(cè)凸，T5-L1 Coob角110°，軀干右側(cè)偏移3.5 cm，右側(cè)Bending相主彎Cobb角為93°，主彎柔韌性15.5%；脊柱MRI 未見椎管內(nèi)異常；脊柱CT三維重建未見椎體發(fā)育異常（圖1）。肌電圖提示上下肢廣泛周圍神經(jīng)損害，感覺、運動神經(jīng)均受累（傳導(dǎo)速度與波幅均下降，正中神經(jīng)運動傳導(dǎo)速度47.9 m/s）。全外顯子測序提示IGHMBP2基因突變。通氣功能提示中度限制性通氣功能障礙。

圖1 術(shù)前影像學(xué)資料

2 診斷與鑒別診斷

CMT 可由多種基因突變引起，這些基因的蛋白質(zhì)產(chǎn)物在周圍神經(jīng)的髓鞘形成和軸突建立過程中異常表達，造成周圍神經(jīng)系統(tǒng)的功能缺陷，引起一系列相關(guān)表型[6,7]。根據(jù)致病基因的不同，CMT 分為CMT1-7 型以及X-連鎖類型（CMTX）。盡管不同類型的CMT 臨床表現(xiàn)存在差異，但全面的病史采集和體格檢查仍是診斷和評估CMT 病例的核心。根據(jù)Karakis 的總結(jié)，CMT 的診斷與以下一種或多種特征相關(guān)，包括弓形足、四肢遠端無力和肌萎縮、步態(tài)異常、感覺缺陷、遠端腱反射消失及CMT家族史[8]。如果臨床考慮診斷CMT，下一步應(yīng)進行肌電圖檢查，肌電圖可顯示周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢、遠端潛伏期延長、神經(jīng)電位振幅降低、傳導(dǎo)阻滯和/或時間離散等表現(xiàn)[9]。臨床分型主要根據(jù)肌電圖中正中神經(jīng)運動傳導(dǎo)速度（median nerve conduction velocity，MNCV），MNCV＜38 m/s 為脫髓鞘型（CMT1 型），＞38 m/s 為軸索型（CMT2 型），25～45 m/s 的為中間型。亞型的診斷則需要基因檢測。2009 年意大利科學(xué)家Pareyson依據(jù)突變基因及突變類型，總結(jié)了CMT1、2、3、4、X型的各亞型及其致病基因[7]。根據(jù)臨床及分子診斷標準，本例患者診斷為CMT2S型。

CMT的鑒別診斷包括多種遺傳性的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如家族性淀粉樣多發(fā)性神經(jīng)?。╢amilial amyloid polyneuropathy，F(xiàn)AP）、弗里德賴希共濟失調(diào)（Friedreich ataxia）及遠端型遺傳性運動神經(jīng)病。FAP 的臨床表現(xiàn)與CMT類似，但通常在晚年發(fā)病，且存在局部進行性疼痛；弗里德賴希共濟失調(diào)是一種常染色體隱性遺傳病，主要表現(xiàn)為肢體共濟失調(diào)、腱反射消失、運動無力并可伴有脊柱側(cè)后凸，但特征性的視神經(jīng)萎縮、聽力損失等癥狀可與CMT鑒別；遠端型遺傳性運動神經(jīng)病特征是緩慢進展的遠端肌無力、肌萎縮，它與CMT的區(qū)別在于無感覺神經(jīng)受累[10-12]。

3 手術(shù)治療及效果

為防止患者脊柱畸形進展，重建軀體平衡，在全身麻醉下行脊柱后路融合，內(nèi)固定術(shù)：術(shù)中在T2-L3進行SPO 截骨（Smith-Petersen osteotomy）充分松解脊柱，于T2-L4 置入椎弓根螺釘，矯形時先于脊柱側(cè)彎凹側(cè)頂椎區(qū)（T6-L1）置入短棒行局部矯形，隨后于側(cè)凸雙側(cè)置入長棒改善整體冠狀面與矢狀面的平衡，最后用自體骨及同種異體骨粒行Moe氏植骨。

4 討論

Charcot-Marie-Tooth 病，由Charcot、Marie 和Tooth三位學(xué)者在1868年首先描述，是一種遺傳性的周圍神經(jīng)病。CMT是包含了多種基因突變的一系列疾病。目前已知至少有25 個基因是CMT 的致病基因[13]。盡管基因檢測是CMT 鑒定亞型的利器，但CMT的準確診斷首先基于詳盡的病史采集和體格檢查：四肢遠端進行性肌無力和萎縮、足下垂、高弓足，感覺障礙等癥狀及CMT家族史均有重要意義。肌電圖是鑒別CMT與其他遺傳性神經(jīng)系統(tǒng)疾病的重要手段，僅在患者有明確CMT家族史的情況下，可跳過肌電圖直接進行基因檢測。

CMT2S型是較為罕見的的類型，由IGHMBP2基因的截短突變和錯義突變引起周圍神經(jīng)的退變，特點是緩慢進展性肌無力、肌萎縮和感覺喪失，但無明顯的呼吸功能損害[4,14]。值得注意的是，IGHMBP2基因突變同時也是脊髓性肌萎縮伴呼吸窘迫1 型的病因[15]。受限于遺傳診斷技術(shù)和CMT 的罕見性，過去關(guān)于CMT 合并脊柱側(cè)凸的研究并未涉及其各個亞型。目前已發(fā)表的CMT2S型的病例系列研究均未提及合并脊柱側(cè)凸的手術(shù)治療指征和方式[4,14,16]。即使是在CMT 合并脊柱側(cè)凸的研究中，合并重度僵硬性脊柱側(cè)凸（側(cè)彎角度超過90°，柔韌性小于30%）的病例也極少。在迄今為止CMT合并脊柱側(cè)凸最大病例數(shù)的回顧性研究中，Karol等[17]通過對45 例患者的研究發(fā)現(xiàn)CMT 合并脊柱側(cè)凸，支具治療的有效率不足30%；而術(shù)前不能獨立行走、初診時側(cè)凸角度數(shù)超過30°時，遠期側(cè)凸進展的風(fēng)險顯著增加。Daher等[18]研究發(fā)現(xiàn)，CMT 患者接受脊柱融合手術(shù)，術(shù)后假關(guān)節(jié)、內(nèi)固定失敗的風(fēng)險相對特發(fā)性脊柱側(cè)凸沒有顯著變化。多項研究均提示CMT患者脊柱手術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測極為困難，SSEP和MEP均無法提供有效的預(yù)警[17,19]。此外，由于CMT患者術(shù)前存在四肢遠端肌萎縮、肌力下降的情況，術(shù)中很難進行喚醒試驗，這無疑增加了脊柱手術(shù)神經(jīng)損傷的風(fēng)險。本例患者術(shù)中SSEP 無法有效監(jiān)測，僅在右側(cè)脛前肌處可監(jiān)測到微弱的MEP信號。

本例患者術(shù)前脊柱側(cè)凸角度超過100°，柔韌性15.5%，屬于重度僵硬性脊柱側(cè)凸，在手術(shù)方式上面臨高級別截骨手術(shù)［經(jīng)椎弓根截骨（pedicle subtraction osteotomy，PSO）或全椎體截骨（vertebral column resection，VCR）］、Halo牽引后手術(shù)、前后路聯(lián)合手術(shù)等多個選擇[20-23]。但對于合并CMT 的重度僵硬性脊柱側(cè)凸患者，由于術(shù)中無法進行有效神經(jīng)監(jiān)測和喚醒試驗，選擇PSO或VCR等易導(dǎo)致神經(jīng)損傷。Lenke等[22]報道使用VCR 方法治療重度僵硬性脊柱側(cè)凸時，雖然矯形率為67%，但神經(jīng)損傷的發(fā)生率高達27%。而牽引聯(lián)合后路手術(shù)的方式雖然可以提高重度脊柱側(cè)凸的矯形率，但其治療周期長，存在牽引部位感染、神經(jīng)系統(tǒng)損傷等問題[24]。本例患者及其家屬期望早日回歸校園，故未選擇術(shù)前進行Halo 牽引。前后路聯(lián)合手術(shù)對于重度僵硬性脊柱側(cè)凸也可取得一定的矯形效果，但Chen等[25]報道，前后路聯(lián)合手術(shù)出現(xiàn)肺部相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險較單純后路手術(shù)會顯著增高。Zhou 等[26]發(fā)現(xiàn)前后路聯(lián)合手術(shù)，手術(shù)出血量和住院時間較單純后路手術(shù)會顯著增加。本例患者術(shù)前有中度限制性通氣功能障礙，為避免進一步損害其肺功能，未選擇前后路聯(lián)合手術(shù)。本例采取的手術(shù)策略為“局部矯形、整體平衡”，即在手術(shù)范圍內(nèi)進行SPO 截骨松解脊柱，在側(cè)彎凹側(cè)頂椎區(qū)行短棒固定，轉(zhuǎn)棒后行局部撐開，對側(cè)彎頂椎區(qū)進行初步矯正，進而在側(cè)彎雙側(cè)行長棒固定，改善軀干平衡和肩平衡。該手術(shù)策略采用較低級別截骨，不易引起神經(jīng)損傷，相對高級別截骨縮短胸段高度，會增加胸廓高度，改善肺功能。此外，一期后路手術(shù)的手術(shù)時間及住院時間較牽引治療和前后路聯(lián)合治療短，出血量少，是治療重度僵硬性脊柱側(cè)凸的良好手段。本病例術(shù)后1 個月復(fù)查全脊柱正側(cè)位X 線提示脊柱側(cè)凸矯正率70%，軀干偏移由3.5 cm 減少至1.2 cm，脊柱冠狀面和矢狀面平衡得到明顯改善，外觀上左肩稍高（圖2），但仍需密切隨訪遠期情況。

圖2 術(shù)后1個月脊柱正側(cè)位X線片（A、B）及大體照（C、D）示脊柱冠狀面和矢狀面平衡得到明顯改善，外觀上左肩稍高

綜上，CMT作為一種罕見的遺傳性周圍神經(jīng)病，其診斷需結(jié)合詳盡的問診、查體及肌電圖檢查，精準分型需要基因檢測。CMT 合并脊柱側(cè)凸時，支具治療往往無效，疾病的進展相對特發(fā)性脊柱側(cè)凸較快，多數(shù)情況需要手術(shù)治療。脊柱手術(shù)時由于周圍神經(jīng)的感覺與運動均受損，使術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測、喚醒試驗難以實現(xiàn)。根據(jù)本例CMT2S型合并重度僵硬性脊柱側(cè)凸的分析與文獻復(fù)習(xí)，“局部矯形、整體平衡”手術(shù)策略可以取得較好的手術(shù)效果和整體平衡。

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