楊正文
隨著我國(guó)社會(huì)人口老齡化程度的加深,常見(jiàn)老年疾病逐漸增多,其中慢性心力衰竭也呈現(xiàn)增加的趨勢(shì)。慢性心力衰竭在臨床上是一種比較復(fù)雜的綜合征,在心血管疾病過(guò)程中處于終末階段,其患病率和病死率非常高[1]。發(fā)病機(jī)制一般是由于心臟功能和結(jié)構(gòu)上的疾病引起心室充盈或者射血能力受到損害,造成心肌損傷[2]。地高辛一般作為治療心力衰竭的基礎(chǔ)用藥,通過(guò)抑制心肌細(xì)胞膜Na+-K+-ATP酶的方式來(lái)增強(qiáng)心肌的收縮力,從而達(dá)到提高患者左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)的目的[3]。地高辛在臨床上的療效是肯定的,但是由于劑量的不同容易發(fā)生地高辛中毒現(xiàn)象,特別是在低體重患者人群中,存在低體重患者死亡率反而增高的“肥胖悖論”[4]。所以在臨床上進(jìn)一步研究用藥風(fēng)險(xiǎn)具有指導(dǎo)性和非常重要的意義。中醫(yī)理論認(rèn)為慢性心力衰竭屬“心衰病”“痰飲”“喘證”“怔忡”“心悸”等范疇,病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜,需要通過(guò)益氣、養(yǎng)陰的方式來(lái)固本,活血、化痰、利水的方式來(lái)治標(biāo)[5]。芪參益氣滴丸成分主要由黃芪、三七、丹參、降香等中藥配置而成,具有益氣、通脈、活血的療效,在心血管疾病治療上研究較廣,《慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》推薦為慢性心力衰竭的臨床用藥[6-7]。本研究對(duì)武威市涼州醫(yī)院收治的低體重慢性心力衰竭患者應(yīng)用小劑量地高辛聯(lián)合芪參益氣滴丸進(jìn)行治療并觀察效果,報(bào)告如下。
選取2019年3月-2020年7月就診于本院的慢性心力衰竭經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療[應(yīng)用了利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)/血管緊張素受體腦啡肽酶抑制(ARNI)、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑]后心功能仍為Ⅱ、Ⅲ級(jí)的低體重患者共60例。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合文獻(xiàn)[1]《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識(shí)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);②體重≤60 kg。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①急性心肌梗死;②惡性腫瘤;③肝、腎功能損傷;④嚴(yán)重精神和交流障礙。采用隨機(jī)法分為研究組(30例)和對(duì)照組(30例)。研究組,男17例,女13例;年齡52~81歲,平均(62.41±5.67)歲;體重 42.5~49.3 kg,平均(45.9±1.2)kg;心功能Ⅱ級(jí)21例,心功能Ⅲ級(jí)9例。對(duì)照組,男16例,女14例;年齡51~80歲,平均(63.16±5.58)歲;體重 42.8~48.7 kg,平均(46.3±1.3)kg;心功能Ⅱ級(jí)24例,心功能Ⅲ級(jí)6例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者以及家屬對(duì)研究知情同意并自愿簽署知情同意書(shū)。
1.2.1 對(duì)照組 慢性心力衰竭經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療(應(yīng)用了利尿劑、ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑)后心功能仍為Ⅱ、Ⅲ級(jí)的低體重患者,加用常規(guī)劑量地高辛(上海上藥信誼藥廠有限公司;國(guó)藥準(zhǔn)字H31020678)0.25 mg/次,1次/d,口服治療。
1.2.2 研究組 標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療(應(yīng)用了利尿劑、ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑)后心功能仍為Ⅱ、Ⅲ級(jí)的低體重患者,給予小劑量地高辛口服,餐后30 min服用,0.125 mg/次,1次/d口服,聯(lián)合口服芪參益氣滴丸(天士力制藥集團(tuán)股份有限公司;國(guó)藥準(zhǔn)字Z20030139),餐后30 min服用,0.5 g/次,3次 /d。兩組均連續(xù)治療4周。
(1)地高辛中毒事件發(fā)生率:比較兩組治療過(guò)程中地高辛中毒事件發(fā)生率。地高辛中毒判定標(biāo)準(zhǔn)為患者用藥中出現(xiàn)不能以原來(lái)的心臟病及其他原因解釋的癥狀,如胃腸道癥狀和/或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及新出現(xiàn)的心律失常,測(cè)血清地高辛濃度>2.0 ng/ml,停用地高辛2~4 d后臨床癥狀改善或完全消失則判定為地高辛中毒。(2)腦利尿鈉肽(BNP)水平:治療前和治療后3、6、12個(gè)月抽取兩組患者2 ml 清晨空腹靜脈血檢測(cè)BNP水平;分離血清后放置-80 ℃的冰箱中待測(cè),應(yīng)用上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供的試劑盒,運(yùn)用放射免疫法測(cè)定血漿腦利鈉肽(BNP)水平。(3)LVEF:治療前和治療后3、6、12個(gè)月復(fù)查心臟彩超,檢測(cè)并計(jì)算患者LVEF。(4)再住院率:比較兩組治療后1年內(nèi)再住院率。
在治療過(guò)程中,對(duì)照組發(fā)生1例地高辛中毒事件,發(fā)生率為3.4%,終止研究。研究組未發(fā)生地高辛中毒事件,發(fā)生率為0。兩組高辛中毒事件發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.052,P>0.05)。
兩組治療前靜脈血BNP水平對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后3、6、12個(gè)月,研究組靜脈血BNP水平均明顯低于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表1。
表1 兩組治療前和治療后3、6、12個(gè)月BNP水平對(duì)比[pg/ml,(±s)]
表1 兩組治療前和治療后3、6、12個(gè)月BNP水平對(duì)比[pg/ml,(±s)]
組別 治療前 治療后3個(gè)月 治療后6個(gè)月 治療后12個(gè)月對(duì)照組(n=29) 963.35±236.62 513.48±125.15 381.94±38.85 325.94±30.05研究組(n=30) 957.14±228.69 446.95±106.31 286.27±32.54 212.53±21.46 t值 0.103 2.209 10.340 16.822 P值 0.918 0.031 0.000 0.000
兩組治療前LVEF對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后3、6、12個(gè)月研究組LVEF明顯低于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表2。
表2 兩組治療前和治療后3、6、12個(gè)月LVEF對(duì)比[%,(±s)]
表2 兩組治療前和治療后3、6、12個(gè)月LVEF對(duì)比[%,(±s)]
組別 治療前 治療后3個(gè)月 治療后6個(gè)月 治療后12個(gè)月研究組(n=30) 42.51±1.92 47.82±3.32 50.51±3.89 53.82±2.86對(duì)照組(n=29) 43.66±3.11 46.35±2.03 47.68±2.36 50.79±2.12 t值 1.723 2.069 3.407 4.662 P值 0.090 0.043 0.001 0.000
術(shù)后1年,研究組再住院6例,再住院率20.0%;對(duì)照組再住院13例,再住院率44.8%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.163,P<0.05)。
慢性心力衰竭的病發(fā)因素復(fù)雜,雖然近年在治療方法上進(jìn)展明顯,但是病死率仍然居高不下。低體重患者的治療效果普遍不甚理想。中藥在針對(duì)慢性心力衰竭患者的病情穩(wěn)定和心功能改善及減少死亡率方面具有特有的優(yōu)勢(shì),目前被廣泛應(yīng)用在臨床治療中。芪參益氣滴丸的益氣通脈和活血止痛功效對(duì)慢性心力衰竭經(jīng)研究證明具有良好的療效,提取自黃芪、丹參、三七、降香中的有效成分而制成。黃芪中的黃芪甲苷是一種活性物質(zhì),可以保護(hù)心肌細(xì)胞,同時(shí)還有抑制心肌細(xì)胞凋亡的作用[8-9]。丹參中的丹參酮和丹酚酸類物質(zhì)可促進(jìn)部分心肌血管細(xì)胞的再生,減輕心肌炎癥,對(duì)心臟同樣具有保護(hù)作用。三七含有的三七總皂苷,延緩心肌重塑[10]。降香能擴(kuò)張外周血管,改善心肌并增強(qiáng)心臟功能[11-12]。因此,芪參益氣滴丸能通過(guò)多方面途徑來(lái)治療慢性心力衰竭。
地高辛曾作為慢性心力衰竭的基礎(chǔ)用藥,對(duì)改善癥狀具有明顯效果,據(jù)《中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知》顯示,地高辛血清濃度0.50~2.00 ng/ml為常規(guī)劑量,但是低體重患者在此濃度下極易出現(xiàn)中毒現(xiàn)象,用藥風(fēng)險(xiǎn)加大。研究表明,當(dāng)血清地高辛濃度為0.5~0.9 ng/ml時(shí)可以有效降低死亡率和全因住院率。因此,對(duì)低體重患者進(jìn)行小劑量地高辛治療可以有效降低用藥風(fēng)險(xiǎn)。
臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示,芪參益氣滴丸聯(lián)合小劑量地高辛對(duì)低體重慢性心力衰竭患者治療可以明顯改善患者心功能并提高治療效果。本研究結(jié)果顯示,研究組的LVEF、BNP水平得到有效改善,且改善程度均比對(duì)照組要好(P<0.05);研究組再住院率20.0%,明顯低于對(duì)照組的44.8%(P<0.05);未見(jiàn)與芪參益氣滴丸明顯相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)。說(shuō)明小劑量地高辛聯(lián)合芪參益氣滴丸治療可以有效減少低體重慢性心力衰竭患者的再住院率,且不增加不良反應(yīng)。分析原因在于,地高辛區(qū)別于其他正性肌力藥,地高辛通過(guò)印制心肌細(xì)胞膜的Na+-K+-ATP酶,從而使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增加,提高心肌的收縮功能[13-14],改善患者心肌耗氧量與左室舒張末期壓,使患者的心功能得到提高,而芪參益氣滴丸中的黃芪、丹參、三七、降香油等成分,可以益氣通脈、活血止痛,改善患者心肌損傷情況,兩種藥物聯(lián)用藥效協(xié)同,療效顯著[15]。
綜上所述,小劑量地高辛聯(lián)合芪參益氣滴丸治療低體重慢性心力衰竭患者,在臨床中具有操作簡(jiǎn)單、安全性好等特點(diǎn),易于被患者接受,在提高患者生活質(zhì)量、減少再住院率的同時(shí),也節(jié)約了社會(huì)醫(yī)療資源,有利于地縣級(jí)醫(yī)院廣泛開(kāi)展,具有良好的發(fā)展前景。