鄒麗明 陳文華

肺癌是我國常見的惡性腫瘤，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡肺癌手術(shù)越來越常見，對(duì)麻醉醫(yī)生術(shù)中單肺通氣管理的要求也越來越高。單肺通氣（OLV）有利于外科醫(yī)生手術(shù)操作，但其導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥包括低氧血癥、肺損傷和右心功能障礙也不容忽視[1]。得益于肺隔離裝置、對(duì)位技術(shù)及麻醉藥物和技術(shù)的改進(jìn)，OLV期間低氧血癥的發(fā)生率已經(jīng)從1970年代的25%下降到現(xiàn)在的4%～10%[2]。健康個(gè)體在OLV期間可以耐受低至85%～90%的血氧飽和度（SaO2）[3-4]，但對(duì)于合并有心腦血管疾病或肺部疾病的患者，低氧血癥引起的并發(fā)癥包括心肌抑制、心房顫動(dòng)、肺動(dòng)脈高壓及認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)更高[5]。胸外科手術(shù)患者在圍術(shù)期可能面臨的肺損傷包括肺不張、肺炎、氣胸、支氣管胸膜瘺和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）等[6]。在臨床麻醉過程中，如何改善患者的氧合功能、減輕肺損傷、預(yù)防和減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生，成為麻醉科工作者探討的重要課題。容量控制通氣（VCV）和壓力控制通氣（PCV）是臨床麻醉中兩種常用的通氣模式，目前關(guān)于PCV模式能否明顯改善OLV時(shí)的氧合功能仍存在爭(zhēng)議，且關(guān)于不同的OLV模式對(duì)胸腔鏡肺癌根治術(shù)預(yù)后的影響研究較少，因此進(jìn)一步驗(yàn)證兩種通氣模式對(duì)氧合功能及手術(shù)預(yù)后的影響有一定的臨床參考價(jià)值，故本研究選取40例胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者，分組施行不同的通氣模式并對(duì)其效果進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院2014年10月-2015年2月收治的40例擇期行胸腔鏡肺癌根治術(shù)的患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：ASA分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)，16～65 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：體重指數(shù)（BMI）＞30 kg/m2，合并嚴(yán)重肝、腎及心腦血管疾病，術(shù)前肺功能異常。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組20例。A組男10例，女10例；年齡（56.8±10.2）歲；OLV時(shí)間（164.4±89.2） min；手術(shù)部位：右 11例，左 9例。B組男13例，女7例；年齡（56.2±8.9）歲；OLV時(shí)間（146.0±63.6）min；手術(shù)部位：右10例，左10例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均對(duì)本次研究知情同意。

1.2 方法

本研究所有患者均采取相同的全麻誘導(dǎo)和維持，快誘導(dǎo)后行雙腔支氣管插管，纖維支氣管鏡對(duì)位雙腔氣管導(dǎo)管位置良好。雙肺通氣（TLV）時(shí)采用VCV模式，潮氣量8 ml/kg，吸入氧濃度為100%，吸呼比1∶2。OLV時(shí)A組行VCV，潮氣量6 ml/kg，吸呼比1∶2，吸入氧濃度為100%；B組行PCV，吸氣壓調(diào)整至潮氣量等同6 ml/kg時(shí)的壓力值，吸呼比1∶2，吸入氧濃度為100%。在OLV期間均加用呼氣末正壓通氣5 cmH2O。調(diào)節(jié)呼吸頻率，使呼氣末二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg。

1.3 觀察指標(biāo)

比較40例患者不同時(shí)刻的氧合指數(shù)。比較兩組 在 TLV 30 min（T1）、OLV 30 min（T2）、OLV 60 min（T3）、恢復(fù) TLV 20 min（T4）時(shí)的氧合指數(shù)、氣道峰壓（Ppeak）、氣道平臺(tái)壓（Pplat）及肺順應(yīng)性。比較兩組術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后肺部炎癥及肺不張的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 40例患者術(shù)中不同時(shí)刻的氧合指數(shù)比較

與 T1的氧合指數(shù)（453.22±112.48） mmHg相比，T2時(shí) 氧 合 指 數(shù)（179.26±96.51） mmHg和 T3時(shí)的氧合指數(shù)（203.92±103.66） mmHg均明顯下降（P＜0.05）；且與T2時(shí)相比，T3時(shí)氧合指數(shù)升高（t=-2.414，P=0.021）。

2.2 兩組術(shù)中不同時(shí)刻的氧合指數(shù)比較

T2、T3時(shí)，兩組氧合指數(shù)均較T1時(shí)下降（P＜0.05）；T1、T2、T3、T4時(shí)，兩組氧合指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)中不同時(shí)刻氧合指數(shù)比較[mmHg，（±s）]

表1 兩組術(shù)中不同時(shí)刻氧合指數(shù)比較[mmHg，（±s）]

*與本組T1時(shí)比較，P＜0.05。

組別 T1 T2 T3 T4 A組（n=20） 449.70±111.98 184.05±108.07* 194.15±109.28* 433.24±85.72 B組（n=20） 457.35±116.37 173.94±84.63* 214.78±99.01* 451.33±108.13 t值 -0.203 0.318 -0.607 -0.528 P值 0.840 0.752 0.548 0.602

2.3 兩組術(shù)中Ppeak、Pplat及肺順應(yīng)性比較

T2、T3時(shí)，兩組 Ppeak、Pplat均 較 T1時(shí) 升高（P＜0.05），且與A組相比，B組Ppeak較 低（P＜0.05），兩組各時(shí)刻Pplat比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2、表3。T2、T3時(shí)，兩組肺順應(yīng)性較T1時(shí)下降，兩組各時(shí)刻肺順應(yīng)性比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表2 兩組術(shù)中Ppeak比較[cmH2O，（±s）]

表2 兩組術(shù)中Ppeak比較[cmH2O，（±s）]

*與本組T1時(shí)比較，P＜0.05。

組別 T1 T2 T3 T4 A 組（n=20）16.60±3.33 22.20±3.81*23.05±3.83*17.90±3.02 B 組（n=20）16.94±3.19 19.50±3.96*20.44±3.35*19.00±3.46 t值 -0.325 2.142 2.221 -1.045 P值 0.747 0.039 0.033 0.303

表3 兩組術(shù)中Pplat比較[cmH2O，（±s）]

表3 兩組術(shù)中Pplat比較[cmH2O，（±s）]

*與本組T1時(shí)比較，P＜0.05。

組別 T1 T2 T3 T4 A 組（n=20）14.29±2.76 19.43±3.72*20.21±4.17*17.90±3.02 B 組（n=20）14.54±3.02 18.38±3.33*19.23±3.27*19.00±3.46 t值 -0.227 0.767 0.678 -0.736 P值 0.822 0.450 0.504 0.469

表4 兩組術(shù)中肺順應(yīng)性比較[ml/cmH2O，（±s）]

表4 兩組術(shù)中肺順應(yīng)性比較[ml/cmH2O，（±s）]

*與本組T1時(shí)比較，P＜0.05。

組別 T1 T2 T3 T4 A 組（n=20）40.36±8.48 22.86±6.93*22.93±7.13*37.64±11.34 B 組（n=20）44.77±9.06 27.46±7.26*26.46±6.25*34.92±9.61 t值 -1.307 -1.686 -1.364 0.670 P值 0.203 0.104 0.185 0.509

2.4 兩組術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥比較

A組術(shù)后住院天數(shù)（6.80±4.10）d，B組術(shù)后住院天數(shù)（6.24±2.63）d，兩組術(shù)后住院天數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.488，P=0.628）。兩組術(shù)后肺部炎癥及肺不張的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

3 討論

在臨床麻醉過程中，OLV導(dǎo)致的低氧血癥和肺損傷等并發(fā)癥一直是麻醉醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)問題。OLV導(dǎo)致的通氣側(cè)肺損傷機(jī)制包括氣壓傷和高容量性肺損傷，非通氣側(cè)肺損傷機(jī)制包括缺氧性肺損傷、肺萎陷復(fù)張性損傷、氧化應(yīng)激性肺損傷及手術(shù)操作性肺損傷等[7]。過去為了防止肺不張的發(fā)生，曾建議在OLV期間使用10～12 ml/kg潮氣量進(jìn)行肺通氣[8]，但大潮氣量通氣可導(dǎo)致高容量性肺損傷。Lohser等[9]研究表明，在OLV期間與小潮氣量（5 ml/kg）相比較，大潮氣量（8～10 ml/kg）更容易引起肺部炎癥，增加術(shù)后肺部并發(fā)癥。有Meta分析表明，小潮氣量通氣可明顯降低肺部感染及急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的發(fā)生率[10]。Della等[11]研究也證實(shí)了OLV時(shí)大潮氣量與急性肺損傷（ALI）的關(guān)系，ALI發(fā)病率會(huì)因潮氣量增大而增加。Michelet等[12]研究表明小潮氣量聯(lián)合呼氣末正壓通氣能夠明顯減輕炎性反應(yīng)。OLV期間，潮氣量4～6 ml/kg，呼氣末正壓（PEEP）5 cmH2O 是較為推薦的通氣參數(shù)設(shè)置[13]。故在本研究中，40例患者均采用小潮氣量聯(lián)合呼氣末正壓5 cmH2O的肺保護(hù)通氣方式。

本次研究發(fā)現(xiàn)與TLV時(shí)相比，OLV開始后無論是VCV還是PCV模式，氧合指數(shù)均下降，這是由于OLV時(shí)手術(shù)側(cè)肺萎陷沒有通氣，但仍有血流灌注，通氣血流不匹配，肺內(nèi)分流增加所導(dǎo)致[1]。研究還發(fā)現(xiàn)與 OLV 30 min 相比，OLV 60 min 的氧合指數(shù)升高，這可能是由于缺氧性肺血管收縮（HPV）的作用。OLV以后，由于肺泡缺氧刺激HPV產(chǎn)生，使通過非通氣側(cè)肺的肺部血流減少40%～50%，導(dǎo)致通氣血流重新分配，肺內(nèi)分流減少[14]。有研究報(bào)道動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）通常在OLV開始后20～30 min 達(dá)最低水平，在隨后 1～2 h 逐漸增加[15]，與本次研究結(jié)果一致。本次研究發(fā)現(xiàn)兩種通氣模式在OLV時(shí)氧合指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），本研究結(jié)果與Choi等[16]研究結(jié)果一致，該研究也表明在胸科手術(shù)中，VCV和PCV兩組在呼吸力學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)及氧合功能方面沒有明顯差異。但本次研究結(jié)果與Tu?rul等[17]的研究結(jié)果不一致，該研究發(fā)現(xiàn)在OLV期間應(yīng)用PCV模式時(shí)，肺內(nèi)分流明顯低于VCV模式組，動(dòng)脈血氧分壓明顯高于VCV模式組，尤其對(duì)于術(shù)前肺功能檢查中用力肺活量較低的患者，故PCV通氣模式可能更加適合應(yīng)用于限制性肺部疾病患者。朱葉葦?shù)萚18]的研究也表明，對(duì)于行胸科手術(shù)的老年患者，在OLV期間使用PCV+PEEP通氣模式可有效降低氣道壓力，改善肺通氣及氧合，與本研究結(jié)果也不同。本次研究與上述研究結(jié)論不同的可能原因是研究對(duì)象的納入排除標(biāo)準(zhǔn)不一致，本次研究對(duì)象是排除了老年患者，且術(shù)前肺功能檢查均在正常范圍內(nèi)。PCV模式能否改善OLV時(shí)的氧合功能，可能與患者年齡，術(shù)前肺功能狀態(tài)等有關(guān)。在臨床麻醉過程中，需要根據(jù)手術(shù)患者的年齡及肺功能等狀態(tài)選擇合適的通氣模式。

本次研究發(fā)現(xiàn)OLV開始后氣道峰壓、氣道平臺(tái)壓及平均氣道壓均升高，但OLV-PCV模式下氣道峰壓低于OLV-VCV模式組。機(jī)械通氣時(shí)的高氣道壓可導(dǎo)致機(jī)械通氣肺損傷，Beitler等[19]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中氣道峰壓超過30 cmH2O時(shí)，患者術(shù)后可產(chǎn)生急性呼吸窘迫綜合征。當(dāng)氣道峰壓超過40 cmH2O時(shí)，42%的肺切除術(shù)患者術(shù)后通過影像學(xué)可以診斷為ALI[20]。在本次研究中，雖然兩組患者OLV以后氣道壓力升高，但氣道峰壓均低于30 cmH2O。但也有研究表明，影響術(shù)后肺部并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素是驅(qū)動(dòng)壓（驅(qū)動(dòng)壓=平臺(tái)壓-呼氣末正壓）的增加，而與潮氣量、呼氣末正壓及氣道峰壓無關(guān)[21-22]，該理論可以用來解釋本次的研究結(jié)果。本次研究中兩組氣道平臺(tái)壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），PCV組的氣道峰壓雖然低于VCV組，但兩組術(shù)后住院天數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可見氣道峰壓不是影響術(shù)后并發(fā)癥的主要危險(xiǎn)因素。Mathis等[23]研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)驅(qū)動(dòng)壓力＜16 cmH2O時(shí)可以降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。雖然PCV模式?jīng)]有起到降低術(shù)后并發(fā)癥的作用，但其能起到限制氣道壓的效果，故該模式對(duì)于肺大皰患者有明顯優(yōu)勢(shì)，其通過限制氣道壓力起到肺保護(hù)的作用，對(duì)于肺大皰手術(shù)患者可以選擇PCV模式。

綜上所述，壓力控制通氣模式未明顯改善OLV時(shí)的肺順應(yīng)性和氧合功能，兩種通氣模式對(duì)手術(shù)預(yù)后的影響也未見明顯差別。對(duì)于術(shù)前肺功能正常的胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者，兩種通氣模式均可以選擇。