蔡 飛，張 寧，劉志斌，趙奮偉，李長(zhǎng)紅，王 飛，侯江業(yè)

（1. 榆林市第一醫(yī)院/延安大學(xué)第二附屬醫(yī)院 手足外科，陜西 榆林 719000；2. 榆林市第一醫(yī)院/延安大學(xué)第二附屬醫(yī)院 脊柱外科，陜西 榆林 719000；3.延安大學(xué)附屬醫(yī)院脊柱外科，陜西 延安 716000）

經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty PVP）與彎角經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous curvel vertebroplasty，PCVP）均是治療新鮮骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF）的有效手術(shù)方法，可以即刻緩解疼痛癥狀、穩(wěn)定骨折椎體，且手術(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷?。?-2］。陳舊OVCF 在臨床中仍較多見(jiàn)，受限于傳統(tǒng)保守治療觀念的影響以及對(duì)OVCF 病情了解甚少的緣故，陳舊OVCF 伴有的脊柱疼痛及功能受限等癥狀仍在影響著老年人的晚年生活［3-6］。有部分學(xué)者［5，7］報(bào)道了PVP 治療陳舊OVCF 的臨床療效，但鮮有PCVP 在陳舊OVCF 的治療應(yīng)用報(bào)道［8］，未見(jiàn)關(guān)于PCVP 與PVP 治療陳舊OVCF 的對(duì)比報(bào)道。因此，筆者通過(guò)回顧性病歷分析的方法，初步評(píng)估PCVP與PVP 治療陳舊OVCF 的臨床療效，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集榆林市第一醫(yī)院脊柱外科2018 年6 月至2020 年6 月收治的陳舊OVCF 患者的病歷資料。依據(jù)手術(shù)治療方法的不同分為兩組。28 例采用PCVP治療記為觀察組，30 例采用PVP 治療記為對(duì)照組。觀察組男8例，女20例，年齡（71.8±12.4）歲；體重質(zhì)數(shù)（BMI）（22.5±1.8）kg/m2；骨折椎體：T11椎體6 例、T12椎體8 例、L1椎體7 例、L2椎體7 例；致傷原因：無(wú)明確誘因14例，摔傷6例，彎腰或提重物傷8例。對(duì)照組男11 例，女19 例，年齡（72.6±13.8）歲；BMI（23.1±1.6）kg/m2；骨折椎體：T11椎體7 例、T12椎體9例、L椎體8例、L2椎體6例；致傷原因：無(wú)明確誘因15 例，摔傷8 例，彎腰或提重物傷7 例。兩組性別（χ2=0.431，P＞0.05）、年齡（t=0.231，P＞0.05）、BMI（t=1.343，P＞0.05）、骨折椎體（χ2=0.211，P＞0.05）、致傷原因（χ2=0.318，P＞0.05）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合OVCF 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］；②骨折時(shí)間＞1 月；③MR 提示T1W1 高信號(hào)，T2W1 低信號(hào)；④單純單節(jié)段OVCF；⑤局部麻醉手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡＜55 歲；②腫瘤或結(jié)核等非骨質(zhì)疏松因素引起的病理性骨折；③骨折不愈合，即Kümmell ?。虎馨榧顾枭窠?jīng)壓迫癥狀；⑤PVP 術(shù)中骨水泥未彌散至對(duì)側(cè)椎體。

1.2 治療方法

患者均取俯臥位，局部浸潤(rùn)麻醉，采用常規(guī)單側(cè)經(jīng)椎弓根入路的穿刺方法，手術(shù)過(guò)程在C 型臂X線(xiàn)機(jī)透視下完成。觀察組：確定進(jìn)針點(diǎn)、局部浸潤(rùn)麻醉至骨膜區(qū)域，直向穿刺針刺入并使針尖位于傷椎后緣前3～5 mm 處；取出針芯并按手柄提示箭頭方向置入彎角套管，使其達(dá)對(duì)側(cè)傷椎且于前中1/3處；使用骨水泥攪拌器調(diào)適骨水泥至拉絲中期；取出彎角套管導(dǎo)絲，并連接骨水泥接口；順時(shí)針旋轉(zhuǎn)骨水泥推桿，將骨水泥注入對(duì)側(cè)傷椎內(nèi)，然后后退彎角導(dǎo)管，分別將骨水泥注入中部及同側(cè)傷椎內(nèi)；骨水泥注射完成后，及時(shí)出彎角導(dǎo)管與穿刺通道。對(duì)照組：采用常規(guī)單側(cè)穿刺PVP。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組術(shù)中透視次數(shù)、手術(shù)時(shí)間、骨水泥用量、骨水泥分布等級(jí)、骨水泥滲漏率、Oswestry功能障礙指數(shù)（oswestry dysfunction index，ODI）評(píng)分、疼痛視覺(jué)模擬（pain visual simulation，VAS）評(píng)分。采用術(shù)后X線(xiàn)評(píng)估骨水泥分布等級(jí)，以傷椎內(nèi)骨水泥達(dá)對(duì)側(cè)范圍劃分等級(jí)：＞75%為Ⅰ度，50%～75%為Ⅱ度，25%～50%為Ⅲ度，＜25%為Ⅳ度［10］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中指標(biāo)、骨水泥用量與滲漏率比較

58 例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無(wú)再骨折損傷及神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。兩組術(shù)中透視次數(shù)、手術(shù)時(shí)間、骨水泥滲漏率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組骨水泥用量大于對(duì)照組，骨水泥分布等級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。未增加穿刺并發(fā)癥，具有良好可行性?？梢栽黾庸撬嘤昧?，提升骨水泥分布效果。

2.2 兩組患者ODI評(píng)分與VAS評(píng)分比較

兩組術(shù)后ODI 評(píng)分、VAS 評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而且與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。觀察組評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，且較術(shù)前顯著改善。一方面說(shuō)明采用PCVP與PVP 治療陳舊OVCF 能夠顯著緩解疼痛、改善脊柱功能，具有滿(mǎn)意的臨床療效；另一方面也說(shuō)明，PCVP較PVP在治療陳舊OVCF緩解疼痛、改善脊柱功能方面更具優(yōu)勢(shì)。

表1 兩組患者術(shù)中指標(biāo)與骨水泥情況比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)中指標(biāo)與骨水泥情況比較（±s）

注：—表示Fisher確切檢定。

組別觀察組對(duì)照組χ2/t/Z P n 28 30術(shù)中透視次數(shù)（次）18.5±4.2 20.3±5.0 1.479 0.144手術(shù)時(shí)間（min）29.2±5.5 28.5±6.4 0.445 0.657骨水泥用量（mL）5.1±0.5 3.9±0.6 8.242 0.000骨水泥滲漏率［n（%）］2（7.1）7（23.3）—0.147骨水泥分布等級(jí)（n）Ⅰ度82Ⅱ度15 10 5.370 0.000Ⅲ度4 13Ⅳ度15

表2 兩組患者ODI評(píng)分與VAS評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組患者ODI評(píng)分與VAS評(píng)分比較（±s，分）

組別觀察組對(duì)照組tP n 28 30 ODI評(píng)分術(shù)前34.5±6.8 36.1±6.3 0.930 0.356術(shù)后25.5±6.5 29.0±6.6 2.032 0.046 t 5.062 4.262 P 0.000 0.000 VAS評(píng)分術(shù)前6.4±1.1 6.2±1.3 0.630 0.531術(shù)后2.1±1.0 2.8±1.1 2.529 0.013 t 15.305 10.935 P 0.000 0.000

3 討論

OVCF 是老年患者最常見(jiàn)的骨折損傷，采用PCVP 與PVP 治療新鮮OVCF 均可獲得滿(mǎn)意的臨床療效。部分新發(fā)骨折患者受限于傳統(tǒng)保守治療觀念的影響以及對(duì)OVCF 病情了解甚少的緣故，導(dǎo)致錯(cuò)失最佳手術(shù)時(shí)機(jī)而逐漸演變?yōu)殛惻fOVCF。此類(lèi)患者雖然傷椎相對(duì)穩(wěn)定，但仍存在腰背疼痛及功能受限癥狀，較長(zhǎng)期的病史使傷椎椎體發(fā)生骨化現(xiàn)象，椎體內(nèi)以鈣鹽沉積和機(jī)化組織為主［11］，使PVP 的穿刺難度加大，骨水泥進(jìn)行彌散的注射壓力亦增大，易發(fā)生骨水泥分布不均和骨水泥滲漏［4］。因此，采用微創(chuàng)手術(shù)治療陳舊OVCF仍是臨床的一大挑戰(zhàn)。

PCVP 核心部件是由超高彈性的鎳鈦合金彎角導(dǎo)針和較好機(jī)械強(qiáng)度的聚醚醚酮彎角導(dǎo)管組成彎角套管，只需采用常規(guī)PVP 單側(cè)穿刺技術(shù)即可使彎角導(dǎo)管送達(dá)傷椎對(duì)側(cè)進(jìn)行骨水泥注射，采用邊退出邊注射骨水泥的方式確保骨水泥雙側(cè)良好分布［12］。有學(xué)者研究認(rèn)為PCVP 治療新鮮OVCF 多點(diǎn)注射獲得骨水泥弧形彌散填充，能均勻強(qiáng)化傷椎，提供了理想的生物力學(xué)支撐，提高傷椎和脊柱的穩(wěn)定性，且操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，可取得理想的臨床效果，是治療OVCF 的有效微創(chuàng)手術(shù)方法［13-14］。然而，鮮有PCVP 在陳舊OVCF 的治療應(yīng)用報(bào)道［8］。尚無(wú)關(guān)于PCVP 與PVP 治療陳舊OVCF 的對(duì)比報(bào)道。因而，本研究初步評(píng)估PCVP與PVP治療陳舊OVCF的臨床療效，具有重要的臨床實(shí)際意義。

首先，本研究58 例患者均順利完成手術(shù)，無(wú)再骨折損傷及神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。說(shuō)明采用PCVP治療陳舊OVCF具有良好的可行性，未增加穿刺并發(fā)癥。其次，本研究?jī)山M術(shù)中透視次數(shù)、手術(shù)時(shí)間、骨水泥滲漏率無(wú)顯著性差異，但觀察組骨水泥用量顯著大于對(duì)照組，骨水泥分布等級(jí)顯著優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明采用PCVP 治療陳舊OVCF 不僅具有滿(mǎn)意的安全性，而且可以增加骨水泥用量，提升骨水泥分布效果。筆者分析原因：①陳舊OVCF 骨化嚴(yán)重，骨水泥注入后容易發(fā)生不滲透現(xiàn)象［4］；PCVP可直接于傷椎對(duì)側(cè)進(jìn)行骨水泥注射，確保骨水泥雙側(cè)分布，有效地避免了PVP 出現(xiàn)骨水泥難以?xún)蓚?cè)均衡彌散分布的缺點(diǎn)［15］。②陳舊OVCF 傷椎骨化現(xiàn)象導(dǎo)致骨水彌散阻力較大，PVP 勢(shì)必增加骨水泥注射壓力，其發(fā)生骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)較大；PVCP 邊后退邊注射骨水泥的方式使得骨水泥的注射壓力得到有效降低，有效地降低了骨水泥發(fā)生滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。③PVP 時(shí)出現(xiàn)骨水泥滲漏，往往需要停止手術(shù)，不可避免地出現(xiàn)骨水泥分布欠佳；PVCP 在遇到骨水泥滲漏時(shí)，無(wú)需停止手術(shù)，只需將彎角套管進(jìn)行后退，變更注射位點(diǎn)即可繼續(xù)進(jìn)行骨水泥注射［16］。④理論上PVCP 在治療陳舊OVCF 時(shí)，較PVP 具有更低的骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)，但本研究并未顯示出兩者之間的顯著性差異，這可能與術(shù)者的手術(shù)技能、納入的樣本量較小有關(guān)。最后，本研究觀察組術(shù)后ODI評(píng)分、VAS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，且較術(shù)前顯著改善。一方面說(shuō)明采用PCVP 與PVP 治療陳舊OVCF能夠顯著緩解疼痛、改善脊柱功能，具有滿(mǎn)意的臨床療效；另一方面也說(shuō)明，PCVP 較PVP 在治療陳舊OVCF 的緩解疼痛、改善脊柱功能方面更具優(yōu)勢(shì)。張大鵬等［17］認(rèn)為PCVP 治療Kümmell 病操作簡(jiǎn)單安全，可獲得滿(mǎn)意的治療效果，將PCVP 的適應(yīng)證擴(kuò)展至Kummel病。通過(guò)本研究，筆者認(rèn)為PCVP 可應(yīng)用于陳舊OVCF的治療，且臨床療效滿(mǎn)意，值得推廣。

本研究不足之處在于：①作為回顧性研究，樣本量較小，可能會(huì)影響研究結(jié)論的可信度；②本研究只對(duì)術(shù)后短期的臨床治療效果（ODI 評(píng)分與VAS評(píng)分）進(jìn)行分析，未對(duì)遠(yuǎn)期療效進(jìn)行隨訪(fǎng)觀察，仍需進(jìn)一步研究支持。