尹 航，朱宇塵，孫頡瑋，王銀煜

(1.杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院 骨科，浙江 杭州 311201；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 骨科，浙江 杭州 310005)

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporosis vertebral compression fractures，OVCF)，在骨質(zhì)疏松性骨折中最為常見，發(fā)病率逐年升高。椎體后凸成形術(shù)(percutanous kyphoplasty，PKP)和骨填充網(wǎng)袋椎體后凸成形術(shù)(vesselplasty)，因有利于骨折椎體早期獲得穩(wěn)定、早期下床活動、緩解疼痛等優(yōu)點，被廣泛采用。骨填充網(wǎng)袋椎體后凸成形術(shù)，其特點是將骨填充網(wǎng)袋技術(shù)與椎體后凸成形術(shù)相結(jié)合。本研究通過對比，分析骨填充網(wǎng)袋椎體后凸成形術(shù)與單純椎體后凸成形術(shù)在治療效果及并發(fā)癥方面是否存在差別，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2017年1月—2018年12月在杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院、浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院微創(chuàng)手術(shù)治療的OVCF住院患者236例，其中采用椎體后凸成形術(shù)(單純組)116例、采用骨填充網(wǎng)袋椎體后凸成形術(shù)(網(wǎng)袋組)120例，隨訪時間均為12～15個月，2組患者的性別、年齡、骨密度、骨折椎體節(jié)段、隨訪時間等一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(>0.05)。本課題研究方案通過杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折診斷的患者；②年齡>50歲；③單一節(jié)段椎體壓縮骨折；④椎體壓縮高度比，胸椎壓縮<50%，腰椎壓縮<75%；⑤骨折椎體平面以下神經(jīng)功能正常；⑥首次接受微創(chuàng)手術(shù)，采用雙側(cè)入路；⑦手術(shù)在骨折3周之內(nèi)完成；⑧無椎管內(nèi)占位，無硬膜囊明顯受壓；⑨術(shù)后常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤疾病史；②其他代謝性骨病疾病史；③既往脊柱手術(shù)史；④術(shù)后有明確的強(qiáng)大暴力外傷史，如高處跌落；⑤術(shù)后需長期臥床者；⑥長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者；⑦應(yīng)用化療藥物及其他影響骨代謝藥物者；⑧隨訪資料不全者。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 骨水泥形態(tài)分布情況 通過患者術(shù)后3天內(nèi)復(fù)查的正、側(cè)位X線片進(jìn)行測量。分布類型包括矢狀位(Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型)、冠狀位(Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型)。骨水泥形態(tài)分布情況判斷標(biāo)準(zhǔn)：骨水泥充盈彌散良好(矢狀位Ⅰ型+冠狀位Ⅰ型)；骨水泥充盈彌散欠佳(其他類型)。

1.3.2 椎體高度恢復(fù)率 通過患者術(shù)后3天內(nèi)復(fù)查的側(cè)位X線片進(jìn)行測量，以椎體前緣高度為該節(jié)椎體高度。手術(shù)椎體估計高度=(上位椎體前緣高度+下位椎體前緣高度)/2，椎體高度恢復(fù)率=[(術(shù)后高度-術(shù)前高度)/手術(shù)椎體估計高度] ×100%。

1.3.3 后凸角矯正度 通過患者術(shù)后3天內(nèi)復(fù)查的側(cè)位X線片進(jìn)行測量，骨折椎體后凸角測量為上位椎體上緣和下位椎體下緣間的夾角。后凸角矯正度=術(shù)前椎體后凸角-術(shù)后椎體后凸角。

1.3.4 并發(fā)癥 隨訪至術(shù)后15個月，期間記錄骨水泥滲漏情況及再發(fā)椎體骨折情況。正、側(cè)位X線片骨水泥均未超出手術(shù)椎體為無骨水泥滲漏；正、側(cè)位X線片骨水泥有超出手術(shù)椎體，其中滲漏至椎間區(qū)域為骨水泥椎間滲漏。手術(shù)椎體相鄰節(jié)段或間隔節(jié)段的椎體發(fā)生壓縮性骨折為再發(fā)椎體骨折。

2 結(jié)果

2.1 骨水泥形態(tài)分布情況 單純組的骨水泥充盈彌散良好率為75.9%(88/116)，網(wǎng)袋組為80.0%(92/120)，2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(=0.44)。

2.2 椎體高度恢復(fù)率 骨折椎體手術(shù)后，單純組的椎體高度恢復(fù)率為(12.69±9.60)%， ；網(wǎng)袋組為(14.04±8.73)%，2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(=0.26)。

2.3 后凸角矯正度 手術(shù)后患者骨折椎體后凸角矯正度情況見封三圖3。單純組和網(wǎng)袋組的后凸角矯正度分別為(6.32±4.87)°、(7.22±5.15)°，2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(=0.17)。

2.4 并發(fā)癥 單純組的骨水泥滲漏率、椎間滲漏率均高于網(wǎng)袋組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(<0.05)；單純組術(shù)后3～15個月再發(fā)椎體骨折，網(wǎng)袋組術(shù)后3～13個月再發(fā)椎體骨折，2組再發(fā)椎體骨折情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(>0.05)，詳見表1。

表1 術(shù)后2組并發(fā)癥情況

3 討論

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(OVCF)發(fā)病率呈逐年上升趨勢，采用先進(jìn)的治療方法提高治療效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率，減輕病人痛苦，是亟待解決的問題。隨著微創(chuàng)治療技術(shù)的發(fā)展，椎體后凸成形術(shù)和骨填充網(wǎng)袋椎體成形術(shù)越來越多地應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的臨床治療。兩種微創(chuàng)手術(shù)治療的臨床療效如何？其并發(fā)癥又如何？為此我們圍繞骨水泥形態(tài)分布情況、椎體高度恢復(fù)率、后凸角矯正度等指標(biāo)對臨床療效展開研究；圍繞骨水泥滲漏情況、再發(fā)椎體骨折對并發(fā)癥展開研究。

微創(chuàng)手術(shù)過程中一個關(guān)鍵技術(shù)是向骨折椎體注入骨水泥，使注入的骨水泥在骨折椎體良好地彌散，達(dá)到合理的分布寬度并且分布對稱是骨折椎體重新能夠獲得受力平衡的關(guān)鍵。當(dāng)符合上述標(biāo)準(zhǔn)的良好彌散達(dá)到椎體體積75%以上，則可以有效地降低再發(fā)椎體骨折(new vertebral compression fractures，NVCF)風(fēng)險。如果骨水泥在椎體縱軸分布不均勻或者傾斜分布，則明顯增加再發(fā)椎體骨折的風(fēng)險。本研究發(fā)現(xiàn)單純組充盈彌散良好率達(dá)75.9%，網(wǎng)袋組充盈彌散良好率有所提高，達(dá)到80.0%；但是2組比較無統(tǒng)計學(xué)差異，說明骨填充網(wǎng)袋技術(shù)的應(yīng)用對骨水泥分布情況沒有顯著的改善，仍有提升空間。

椎體高度恢復(fù)率和后凸角矯正度是評價骨折椎體復(fù)位情況的關(guān)鍵指標(biāo)，高度恢復(fù)不佳和后凸畸形的存在，會導(dǎo)致局部負(fù)荷改變，引起部分負(fù)荷轉(zhuǎn)移至椎體后柱，增加再發(fā)椎體骨折風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示單純組和網(wǎng)袋組在骨折椎體復(fù)位方面基本情況相似，均能獲得較為良好的復(fù)位。

骨水泥滲漏和再發(fā)椎體骨折是微創(chuàng)手術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，有研究認(rèn)為骨水泥滲漏可以引起椎體間的應(yīng)力分布的改變，降低椎間盤對應(yīng)力的緩沖作用，進(jìn)而導(dǎo)致再發(fā)椎體骨折。然而Han等和Li等均通過隨訪研究發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏與再發(fā)椎體骨折之間沒有明顯關(guān)聯(lián)，這與我們本次研究結(jié)果相一致，網(wǎng)袋組骨水泥滲漏發(fā)生率明顯比單純組低，而且具有統(tǒng)計學(xué)差異，然而2組的再發(fā)椎體骨折發(fā)生率卻不具有統(tǒng)計學(xué)意義。這可能是因為當(dāng)前手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)技術(shù)熟練，骨水泥漏出的量相對較小，對椎體承重的力學(xué)影響相對較輕。

綜上所述，單純組和網(wǎng)袋組兩種手術(shù)方法在骨折椎體復(fù)位方面沒有明顯差別，提示我們可以根據(jù)術(shù)者的手術(shù)習(xí)慣、患者對手術(shù)的接受情況選擇手術(shù)方式。而采用骨填充網(wǎng)袋椎體成形術(shù)，是降低骨水泥滲漏風(fēng)險的良好方法。此外，兩種手術(shù)并發(fā)再發(fā)椎體骨折情況無明顯差異，提示骨水泥滲漏情況與再發(fā)椎體骨折并無直接聯(lián)系。Lee等認(rèn)為：骨水泥向椎間盤內(nèi)滲漏體積(leaked intradiscal bone cement volume，LIBCV)、鄰近椎間盤體積(adjacent disc volume，ADV)的比值，與鄰近椎體應(yīng)力的改變及再發(fā)椎體骨折存在一定的關(guān)系，對此我們將進(jìn)一步研究。