朱越燕，高惠惠，王亞霞，楊曉波，錢文麗

(浙江省人民醫(yī)院 1.醫(yī)院感染管理科；2.內(nèi)鏡室，浙江 杭州 310014)

隨著內(nèi)鏡檢查在臨床應(yīng)用中的推廣普及，其交叉感染的可能性也將患者置于不必要的感染風(fēng)險(xiǎn)之中，成為全球公共健康一個(gè)新的威脅。軟式內(nèi)鏡結(jié)構(gòu)復(fù)雜，精密度高，其組成材料特殊，且存在許多管腔，不適宜高溫消毒，通常只能采用低溫滅菌或化學(xué)消毒劑浸泡消毒，再加上內(nèi)鏡價(jià)格昂貴，易出現(xiàn)因內(nèi)鏡少而使用頻率高、沖洗不徹底、消毒時(shí)間不足等普遍問題，而引起相關(guān)性院內(nèi)交叉感染的發(fā)生。故加強(qiáng)對(duì)軟式內(nèi)鏡消毒的管理和監(jiān)控在預(yù)防控制醫(yī)院感染工作中顯得尤為重要。我院自2016年引進(jìn)某公司的內(nèi)鏡檢測(cè)取樣器后，對(duì)新的取樣檢測(cè)方法與常規(guī)檢測(cè)方法進(jìn)行了對(duì)比研究，結(jié)果顯示新的方法取得了更高的檢出率。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年8月—2020年12月浙江省人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心經(jīng)再處理后的軟式內(nèi)鏡進(jìn)行取樣檢測(cè)，同一軟式內(nèi)鏡分別采用傳統(tǒng)內(nèi)鏡檢測(cè)取樣(對(duì)照組)及內(nèi)鏡檢測(cè)取樣器取樣(實(shí)驗(yàn)組)和培養(yǎng)，共檢測(cè)軟式內(nèi)鏡382例(次)，其中包括胃鏡153例(次)、腸鏡89例(次)、十二指腸鏡89例(次)、纖支鏡51例(次)。

1.2 內(nèi)鏡檢測(cè)取樣

1.2.1 傳統(tǒng)有管道軟式內(nèi)鏡檢測(cè)取樣 取樣檢測(cè)操作流程嚴(yán)格按照實(shí)驗(yàn)室相關(guān)流程及標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

1.2.2 新型內(nèi)鏡檢測(cè)取樣器取樣 詳見圖1。采樣部位為內(nèi)鏡內(nèi)腔面，抽取50 mL采樣液，從被檢內(nèi)鏡活檢管道入口注入；啟動(dòng)集菌儀，將洗脫液轉(zhuǎn)移至取樣器杯體中，洗脫液轉(zhuǎn)移完畢后，拔出內(nèi)鏡接頭，剪斷接頭下端軟管，插入空氣過濾器，再次啟動(dòng)集菌儀，將液體濾干，再將杯體置于HTY-101 微生物檢驗(yàn)儀，啟動(dòng)儀器將液體濾干，在生物安全柜的無菌環(huán)境下打開取樣器，取出濾膜貼膜培養(yǎng)。結(jié)果計(jì)算：當(dāng)濾膜法不可計(jì)數(shù)時(shí)，菌落總數(shù)(CFU/件)為不可計(jì)數(shù)；當(dāng)濾膜法可計(jì)數(shù)時(shí)，菌落總數(shù)(CFU/件)=m(CFU/平皿)+mL(CFU/濾膜)，m指平皿的平均菌落數(shù)，mL指濾膜上的菌落數(shù)。

①將洗脫液轉(zhuǎn)移至取樣器；②在線過濾；③ HTY-101微生物檢驗(yàn)儀；④ 打開取樣器；⑤ 貼膜培養(yǎng)

1.3 合格標(biāo)準(zhǔn) 消毒合格標(biāo)準(zhǔn)：細(xì)菌總數(shù)≤20 CFU/件。滅菌合格標(biāo)準(zhǔn)：未檢出細(xì)菌(無菌檢驗(yàn)合格)。

1.4 致病菌檢測(cè) 經(jīng)軟式內(nèi)鏡診療操作可能會(huì)導(dǎo)致感染時(shí)進(jìn)行檢測(cè)。檢測(cè)方法：在進(jìn)行細(xì)菌總數(shù)檢測(cè)的同時(shí)，取混勻的待檢樣品0.2 mL，分別接種90 mm 血平皿、中國藍(lán)平皿和SS 平皿，均勻涂布，置36 ℃ ±1 ℃ 溫箱培養(yǎng)48 h，觀察有無致病菌生長，并使用VITEK-2 全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)進(jìn)行感染菌株的鑒定。

1.5 觀察指標(biāo) 比較兩組軟式內(nèi)鏡微生物總檢出率、不同鏡種微生物檢出率及微生物陽性鑒定情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用例(%)表示，組間差異比較行檢驗(yàn)。<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組軟式內(nèi)鏡微生物總檢出率比較 實(shí)驗(yàn)組檢出微生物陽性25例(次)，陽性率為6.54%(25/382)；對(duì)照組檢出微生物陽性7例(次)，陽性率為1.83%(7/382)；2組微生物檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=10.568，=0.001)。

2.2 兩組不同鏡種微生物檢出率比較 實(shí)驗(yàn)組在胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡及纖支鏡中的微生物檢出率均高于對(duì)照組，其中胃鏡、十二指腸鏡中的微生物檢出率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)；腸鏡、纖支鏡中的微生物檢出率與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05)。

表1 不同取樣方法內(nèi)鏡微生物檢出率比較[n(%)]

2.3 兩組微生物陽性鑒定情況比較 實(shí)驗(yàn)組微生物培養(yǎng)陽性共32例，對(duì)照組微生物培養(yǎng)陽性共9例，詳見表2。兩組檢出微生物均為條件致病菌，且實(shí)驗(yàn)組檢出微生物的種類和數(shù)量均多于對(duì)照組。

表2 兩組微生物陽性鑒定情況比較(n)

3 討論

軟式內(nèi)鏡是一種可重復(fù)使用的臨床診療儀器，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于國內(nèi)外各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中使用安全和控制醫(yī)源性感染對(duì)于軟式內(nèi)鏡的應(yīng)用具有重要的臨床意義。軟式內(nèi)鏡使用后發(fā)生院內(nèi)交叉感染的原因主要有以下三點(diǎn)：①受檢者自身體內(nèi)帶菌異位感染，其感染主要是由于接受檢查后定植在胃腸道內(nèi)的正常菌進(jìn)入血液或其他正常無菌組織而引起的內(nèi)源性感染；②外源性感染，即通過內(nèi)鏡傳播的感染，是主要的也是最危險(xiǎn)的一種感染，也是醫(yī)院感控工作需要重點(diǎn)管理和監(jiān)控的。在內(nèi)鏡檢查過程中，鏡身及其附件往往會(huì)受到其他受檢者血液，體液及黏液等分泌物的污染，這些污物如不能徹底清洗干凈，將會(huì)在內(nèi)鏡表面形成一層被膜，阻隔常規(guī)消毒劑的穿透，導(dǎo)致消毒失??；內(nèi)鏡在消毒前各管道與連接部及其按鈕未進(jìn)行充分的手工清洗，使有機(jī)物殘留，進(jìn)而影響消毒質(zhì)量；清洗后的內(nèi)鏡未進(jìn)行充分干燥就放進(jìn)消毒液中，稀釋降低了消毒液濃度，未達(dá)到消毒的效果等。③管理因素。醫(yī)院感控管理制度不健全，職業(yè)道德教育相對(duì)薄弱，質(zhì)量管理監(jiān)控不得力等，均可能使工作人員在工作中責(zé)任心不強(qiáng)，清洗消毒不認(rèn)真仔細(xì)，從而影響了清洗消毒的質(zhì)量。這些不僅是引發(fā)醫(yī)療糾紛和事故的主要原因，也是對(duì)患者健康的最大威脅。

目前軟式內(nèi)鏡消毒滅菌效果的常規(guī)監(jiān)測(cè)方法，存在細(xì)菌檢出率較低、檢出菌種較少的問題。我院傳統(tǒng)消毒后內(nèi)鏡的取樣方法為“采用無菌注射器抽取50 mL含相應(yīng)中和劑的洗脫液，從活檢口注入沖洗內(nèi)鏡管路，并全量收集送檢”，在臨床實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)，該方法因采用較為簡單的洗脫液混勻后取樣接種培養(yǎng)，細(xì)菌原始濃度較低，因此細(xì)菌檢出率不高，檢出菌種較少。現(xiàn)階段，國內(nèi)各大綜合醫(yī)院中已逐漸應(yīng)用了更為專業(yè)的內(nèi)鏡取樣檢測(cè)設(shè)備，但相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道仍較少。

本研究探究了我院自2016年引進(jìn)某公司的新型內(nèi)鏡檢測(cè)取樣器與傳統(tǒng)取樣檢測(cè)方法的微生物檢出率，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組軟式內(nèi)鏡檢出微生物的陽性率(6.54%)顯著高于對(duì)照組(1.83%)，提示新型內(nèi)鏡檢測(cè)取樣器可明顯提高軟式內(nèi)鏡的微生物檢出率。實(shí)驗(yàn)組在胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡及纖支鏡中的微生物檢出率均高于對(duì)照組，其中胃鏡、十二指腸鏡中的微生物檢出率明顯高于對(duì)照組；腸鏡、纖支鏡中的微生物檢出率與對(duì)照組無顯著差異。分析原因主要是由于胃鏡、十二指腸鏡與腸鏡、纖支鏡的結(jié)構(gòu)相比較為復(fù)雜，灌流洗刷的難度更高，微生物更易吸附在其內(nèi)鏡及相關(guān)器械上，易造成后續(xù)消毒不徹底，因此在提高微生物檢出率的基礎(chǔ)上，新型內(nèi)鏡檢測(cè)取樣器對(duì)胃鏡、十二指腸鏡的洗脫的微生物的水平也會(huì)更高。同時(shí)，實(shí)驗(yàn)組檢出微生物的種類和數(shù)量均多于對(duì)照組，提示采用新型內(nèi)鏡檢測(cè)取樣器可明顯提高微生物洗脫率和檢出率，有助于降低臨床內(nèi)鏡使用中發(fā)生交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。這是由于新型內(nèi)鏡檢測(cè)取樣器是采用封閉的管道環(huán)境進(jìn)行取樣的，可明顯減少取樣過程發(fā)生外源性污染的風(fēng)險(xiǎn)。此外，新型內(nèi)鏡檢測(cè)取樣器的濾膜的貼膜式培養(yǎng)方式與傳統(tǒng)的接種式培養(yǎng)相比，具有更高的微生物富集程度，對(duì)微生物的檢測(cè)敏感性也更好。但是新型內(nèi)鏡檢測(cè)取樣器也存在一定的缺陷，如取樣成本高、使用時(shí)間短，使用方法及流程仍需逐步優(yōu)化等。

綜上所述，與傳統(tǒng)取樣方式相比，新型內(nèi)鏡檢測(cè)取樣器可提高軟式內(nèi)鏡微生物洗脫率、細(xì)菌檢出率及檢出細(xì)菌的種類和數(shù)量，不僅強(qiáng)化了對(duì)內(nèi)鏡清洗消毒的監(jiān)測(cè)，同時(shí)也減少了內(nèi)鏡使用中發(fā)生交叉感染風(fēng)險(xiǎn)，具有很好的臨床應(yīng)用前景。此外，為了保障醫(yī)療工作的有序進(jìn)行，在引入新型內(nèi)鏡檢測(cè)取樣器后，還應(yīng)優(yōu)化軟式內(nèi)鏡的使用、消毒、檢測(cè)流程，在不增加內(nèi)鏡中心工作人員工作量的同時(shí)，提高軟式內(nèi)鏡的消毒和檢測(cè)效率。