馮夕蕓，王海東，樊 霞，鄭秀云

（延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院，陜西 延安 716000）

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是治療冠心病的一種微創(chuàng)治療方法［1］，但PCI 并不能逆轉(zhuǎn)或減緩冠狀動脈粥樣硬化的生物學(xué)過程，也不能消除冠心病的危險因素［2］。相反PCI 術(shù)后患者需要終身服用抗血小板藥物，全面控制各種危險因素，減少手術(shù)和藥物引起的各種并發(fā)癥，減少心血管不良事件的發(fā)生［3］。研究［4］認(rèn)為冠心病PCI術(shù)后患者的院外行為對其預(yù)后有重要影響。延續(xù)性護(hù)理是指當(dāng)患者在不同地點(diǎn)之間（如從醫(yī)院到家庭）或在同一地點(diǎn)不同照護(hù)等級（如醫(yī)院的不同科室）之間的變動或過渡時，為保證健康照護(hù)的協(xié)調(diào)性和連續(xù)性而設(shè)計的一系列措施［5］。隨著信息化技術(shù)廣泛深入到醫(yī)療護(hù)理信息系統(tǒng)，本研究通過收集國內(nèi)外有關(guān)冠心病患者PCI術(shù)后實(shí)施延續(xù)性護(hù)理干預(yù)的隨機(jī)對照試驗(yàn)，用Meta分析方法進(jìn)一步定量評價冠心病行PCI術(shù)后實(shí)施延續(xù)性護(hù)理對預(yù)后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計算機(jī)檢索中文數(shù)據(jù)庫（中國知網(wǎng)、萬方、維普、中華醫(yī)學(xué)期刊）和外文數(shù)據(jù)庫（PubMed、Web of Science）。中文關(guān)鍵詞以“護(hù)理/延續(xù)性護(hù)理/延伸護(hù)理/院外延續(xù)/電話隨訪/連續(xù)護(hù)理/院外隨訪/社區(qū)干預(yù)/網(wǎng)絡(luò)隨訪、PCI/經(jīng)皮冠狀動脈介入/支架術(shù)后/介入治療、隨機(jī)/RCT”等檢索。英文關(guān)鍵詞以“nursing/extended nursing care/out of hospital extended nursing/telephone follow-up/continuous nursing/out of hospital follow-up、percutaneous coronary intervention/PCI/stent、myocardial infarction/MI”等檢索。

1.2 文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象：均是冠心病行PCI 術(shù)后的患者；② 研究類型：隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomizedcontrolled trial，RCT）；③干預(yù)措施：試驗(yàn)組實(shí)施延續(xù)性護(hù)理，對照組采用常規(guī)護(hù)理。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②觀察組除延續(xù)性護(hù)理外還包含其他護(hù)理措施；③無全文，信息、數(shù)據(jù)不完整或無法進(jìn)行數(shù)據(jù)提取對比；④以自身作為對照的研究；⑤會議論文、綜述及案例報道。

1.3 文獻(xiàn)資料的結(jié)局指標(biāo)

①患者自我護(hù)理能力［6-8］：采用自護(hù)能力測量量表（the exercise of self-care agency scala，ESCA），主要包括：自我責(zé)任感、自我護(hù)理技能、健康知識水平與自我概念4 個維度。自護(hù)能力與分?jǐn)?shù)呈正相關(guān)。②生活質(zhì)量［9-13］：采用健康狀況調(diào)查問卷（36-item short-form，SF-36）和西雅圖心絞痛生存質(zhì)量測量量表（seattle angina questionnaire，SAQ）。SF-36 主要包括：社會功能/職能、情感職能、精神健康/狀態(tài)、生理功能/機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般情況/總體健康與精力/活力，共8 個維度。SAQ 是評價冠心病患者生活質(zhì)量的?？屏勘恚?個維度：活動受限、心絞痛穩(wěn)定程度、心絞痛發(fā)作情況、疾病知曉度與療效滿意度［14-17］。生活質(zhì)量與分?jǐn)?shù)呈正相關(guān)［18］。③患者依從性：主要包括合適飲食、適度運(yùn)動、按醫(yī)囑服藥與定期復(fù)查。④患者心理狀況：采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）［19］，分?jǐn)?shù)越低表示心理負(fù)擔(dān)越小。⑤心血管事件［20］：主要包括心絞痛、心肌梗死、心律失常與心臟性猝死等心血管事件發(fā)生的情況。

1.4 文獻(xiàn)資料的質(zhì)量評價

文獻(xiàn)評價由2 名研究員按Jadad 量表［21］進(jìn)行質(zhì)量評價（1～3 分視為低質(zhì)量，4～7 分視為高質(zhì)量）。

1.5 文獻(xiàn)資料的提取

在剔除重復(fù)及無關(guān)文獻(xiàn)后，依據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選。由2名研究人員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、提取資料并核對后形成文獻(xiàn)提取表，如遇分歧，則咨詢第三方協(xié)助判斷。提取內(nèi)容包括：第一作者、發(fā)表時間、樣本量、干預(yù)措施與結(jié)局指標(biāo)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

使用RevMan5.4 軟件對數(shù)據(jù)資料進(jìn)行Meta 分析。連續(xù)型變量選用加權(quán)均數(shù)WMD 及95%CI 進(jìn)行計算；二分類資料用優(yōu)勢比OR 值及95%CI 計算。結(jié)合I2檢驗(yàn)和P 值來檢驗(yàn)各研究結(jié)果的異質(zhì)性，若P＞0.1、I2＜50%提示研究間異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若P≤0.1、I2≥50%，提示研究間的異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

按檢索策略最初檢索中文文獻(xiàn)829 篇，英文文獻(xiàn)1 324 篇，排除重復(fù)、無關(guān)文獻(xiàn)1 489 篇，閱讀摘 要 及 全 文 后，共 選 擇13 篇［6-13，15-18，20］RCT 文獻(xiàn)（表1）。

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價

采用Jadad 量表進(jìn)行質(zhì)量評價，其中高質(zhì)量研究12篇［6-13，15，17-18，20］，低質(zhì)量1篇［16］（表2）。

表1 納入研究文獻(xiàn)的基本特征

表2 納入研究文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價

2.3 發(fā)表偏倚及敏感性分析

本研究納入的文獻(xiàn)數(shù)量較少，納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量總體一般，不能排除偏倚性的存在。本研究在比較了各觀測指標(biāo)的隨機(jī)模型和固定模型后發(fā)現(xiàn)，兩組模型合并的WMD 及95%CI 無本質(zhì)性改變，故認(rèn)為此Meta 分析穩(wěn)定性較好，可進(jìn)行合并分析。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 患者的自我護(hù)理能力Meta 分析結(jié)果 在納入的3 項(xiàng)研究中［6-8］使用自我能力作為觀察指標(biāo)，試驗(yàn)組與對照組相比，自我責(zé)任感［WMD=9.67，95%CI（5.40～13.93）］、自我護(hù)理技能［WMD=8.69，95%CI（7.18～10.21）］、健 康 知 識 水 平［WMD=14.43，95%CI（5.42～23.44）］、自 我 概 念［WMD=5.44，95%CI（0.74～10.15）］、自我護(hù)理能力WMD 合并（Total）=9.60，95%CI（7.22～11.98），Z=7.90，P＜0.001，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。試驗(yàn)組患者的自護(hù)能力高于對照組（圖1）。

圖1 試驗(yàn)組與對照組自護(hù)能力Meta分析森林圖

2.4.2 生活質(zhì)量Meta 分析結(jié)果 在納入的5 項(xiàng)研究中［9-13］，試驗(yàn)組與對照組相比，健康狀況調(diào)查問卷（SF-36）社 會 功 能/職 能［WMD=13.45，95%CI（6.36～20.53）］、情 感 職 能［WMD=12.06，95%CI（6.17～17.95）］、精 神 健 康/狀 態(tài)［WMD=10.32，95%CI（5.66～14.99）］、生 理 功 能/機(jī) 能［WMD=10.59，95%CI（6.46～14.72）］、生 理 職 能［WMD=8.86，95%CI（6.46～11.25）］、軀 體 疼 痛［WMD=12.85，95%CI（6.81～18.89）］、一般情況/總體健康［WMD=15.99，95%CI（9.91～22.80）］、精 力/活 力［WMD=13.13，95%CI（3.41～22.85）］，生 活 質(zhì) 量WMD 合并（Total）=12.16，95%CI（10.26～14.05），Z=12.58，P＜0.001，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，試驗(yàn)組患者的健康狀況較對照組高（圖2）。

在納入的4 項(xiàng)研究中［14-17］，西雅圖心絞痛生存質(zhì)量測量量表得分，試驗(yàn)組與對照組相比，活動受限［WMD=4.17，95%CI（0.08～9.33）］、心絞痛穩(wěn)定程度［WMD=4.51，95%CI（2.10～6.92）］、心絞痛發(fā)作情況［WMD=5.54，95%CI（0.95～10.12］、疾病知曉度［WMD=12.47，95%CI（5.51～19.44）］、療效滿意度［WMD=10.41，95%CI（5.61～15.22）］，生活質(zhì)量WMD 合并（Total）=7.42，95%CI（5.00～9.83），Z=6.02，P＜0.001，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，試驗(yàn)組患者的生活質(zhì)量優(yōu)于對照組（圖3）。

2.4.3 心理狀況Meta 分析結(jié)果 在納入的5 項(xiàng)研究［7，9，10，15，20］中試驗(yàn)組與對照組相比，焦慮自評量表（SAS）［WMD=-10. 74，95%CI（-16. 12～-5.36）］、抑郁自評量表（SDS）［WMD=-13.24，95%CI（-18.01～-9.48）］，心 理 狀 況WMD 合 并（Total）=-11.85，95% CI（-15.41～-8.30），Z=6.53，P＜0.001，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與試驗(yàn)組相比，對照組患者更易出現(xiàn)焦慮和抑郁癥狀（圖4）。

2.4.4 依從性Meta 分析結(jié)果 在納入的4 項(xiàng)研究［10-12，20］中試驗(yàn)組與對照組相比，飲食控制［OR=3.71，95%CI（2.28～6.04）］、按時服藥［OR=4.14，95%CI（2.37～7.24）］、合理運(yùn)動［OR=3.77，95%CI（2.44～5.81）］、定期復(fù)查［OR=4.20，95%CI（2.59～6.81）］，依 從 性O(shè)R 合 并（Total）=3.93，95%CI（3.08～5.01），Z=11.07，P＜0.001，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與對照組相比，試驗(yàn)組在飲食、運(yùn)動、用藥、復(fù)查4方面有更好的依從性（圖5）。

2.4.5 心血管事件Meta 分析結(jié)果 在納入的3 項(xiàng)研究［10，13，16］中試驗(yàn)組與對照組相比，WMD 合并（Total）=0.22，95%CI（0.12～0.41），Z=4.79，P＜0.001，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與對照組相比，試驗(yàn)組患者發(fā)生心血管事件概率較低（圖6）。

圖2 試驗(yàn)組與對照組生活質(zhì)量健康狀況調(diào)查問卷Meta分析森林圖

圖3 試驗(yàn)組與對照組生活質(zhì)量西雅圖心絞痛生存質(zhì)量測量量表Meta分析森林圖

圖4 試驗(yàn)組與對照組心理狀況Meta分析森林圖

圖5 試驗(yàn)組與對照組依從性Meta分析森林圖

圖6 試驗(yàn)組與對照組心血管事件Meta分析森林圖

3 討論

冠心病作為臨床常見的一種疾病，是由于冠狀動脈血管出現(xiàn)粥樣硬化，表現(xiàn)為血管腔阻塞或者是狹窄，并逐漸發(fā)展成為心肌缺血或缺氧［2］。PCI 術(shù)可使狹窄或阻塞的冠狀動脈管腔得以再通，從而改善心肌的營養(yǎng)供給，緩解疼痛，能很大程度上拯救瀕死的心肌細(xì)胞，因其創(chuàng)傷小、成功率較高、安全性較高等優(yōu)勢，PCI 術(shù)逐漸在冠心病的治療過程中成為首選方式［22］。但是很多患者由于術(shù)后自我管理能力較弱，對醫(yī)囑的依從性差，不能堅(jiān)持定期復(fù)診甚至擅自停藥，會導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生，甚至威脅到患者生命。因此對于出院患者要持續(xù)進(jìn)行護(hù)理，重視患者出院后的生活質(zhì)量及預(yù)后。

本研究由Meta 分析結(jié)果可見，相對于常規(guī)的PCI 術(shù)后護(hù)理，延續(xù)性護(hù)理可以明顯提高冠心病患者PCI術(shù)后的自我管理能力、改變不良生活方式、提高對醫(yī)囑的依從性、改善不良情緒、降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，對于PCI 術(shù)后患者的生活質(zhì)量有著很大的影響。本次研究雖然均為延續(xù)性護(hù)理在冠心病PCI 術(shù)后的應(yīng)用研究，但各項(xiàng)研究中的延續(xù)性護(hù)理措施缺乏標(biāo)準(zhǔn)化。通過對文獻(xiàn)資料中所采用的延續(xù)性護(hù)理措施進(jìn)行分析可見，對冠心病PCI 術(shù)后患者進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理的主要方式是電話隨訪、網(wǎng)絡(luò)隨訪等。隨訪的主要內(nèi)容是患者出院之后的飲食、休息與活動、服藥情況、心理狀況、心血管事件發(fā)生的情況等。主要干預(yù)措施：首先，成立延續(xù)性護(hù)理小組，并定期進(jìn)行組內(nèi)培訓(xùn)；其次，建立健康檔案，根據(jù)患者具體情況（如病情、教育程度、家庭環(huán)境、健康需求等）制定健康教育計劃；第三，對患者及其家屬進(jìn)行健康教育，對所存在的疑問和問題進(jìn)行相應(yīng)解答和解決，提醒患者進(jìn)行定期復(fù)查，與患者及其家屬共同預(yù)防和及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥狀并進(jìn)行及時有效的處理。目前，在對冠心病PCI術(shù)后患者的延續(xù)性護(hù)理中主要參與者是醫(yī)院的臨床護(hù)士，結(jié)合當(dāng)前的情況建議，在今后的延續(xù)性護(hù)理工作中，增加社區(qū)醫(yī)護(hù)人員參與其中，在社區(qū)開設(shè)延續(xù)性護(hù)理中心，便于及時對患者進(jìn)行家訪和提供更多的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，倡導(dǎo)以跨學(xué)科協(xié)作的模式開展延續(xù)性護(hù)理服務(wù)。