呂東閣

（河南省新鄭市人民醫(yī)院普外科 新鄭 451100）

急性膽囊炎屬于常見急腹癥，其起病急，病情進展迅速，可引起右上腹絞痛、嘔吐等癥狀，嚴重者還可誘發(fā)膽囊穿孔等并發(fā)癥，加重機體炎癥反應，甚至能誘發(fā)感染性休克，威脅患者生命[1～2]。目前，手術(shù)是臨床治療該病的主要方式，腹腔鏡膽囊切除術(shù)屬于常見術(shù)式，相較于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，其創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少，可有效解除膽道梗阻，改善患者病情[3～4]。但部分患者年齡偏大，機體耐受性差，加之本病炎癥反應強烈，組織水腫嚴重，使得術(shù)中轉(zhuǎn)開腹風險高，術(shù)后易出現(xiàn)多種并發(fā)癥。經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流（PTGD）可快速降低膽囊內(nèi)壓力，減輕急性期炎癥反應，從而縮小膽囊體積，為后續(xù)手術(shù)治療提供良好視野，以降低手術(shù)難度，減少并發(fā)癥發(fā)生[5～6]。鑒于此，本研究旨在分析PTGD 聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療急性膽囊炎的臨床效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月至2020年5月于我院治療的急性膽囊炎患者88例，按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各44例。對照組男28例，女 16例；年齡 46～75 歲，平均年齡（58.85±5.39）歲；膽囊直徑8～14 cm，平均膽囊直徑（10.65±0.47）cm；體質(zhì)量指數(shù)18～27 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（23.28±1.43）kg/m2；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?13例，糖尿病6例，冠心病5例，慢阻肺7例，無基礎(chǔ)疾病13例。觀察組男 29例，女 15例；年齡 45～76 歲，平均年齡（58.88±5.41）歲；膽囊直徑 8～14 cm，平均膽囊直徑（10.67±0.46）cm；體質(zhì)量指數(shù) 18～27 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（23.35±1.48）kg/m2；基礎(chǔ)疾病：高血壓15例，糖尿病 6例，冠心病 4例，慢阻肺 6例，無基礎(chǔ)疾病13例。兩組基本資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會審核通過（編號：K201804）。

1.2 入選標準 納入標準：符合《急性膽囊炎中西結(jié)合診療共識意見》[7]中相關(guān)診斷；經(jīng)腹部超聲顯示膽囊壁增厚，膽囊周圍出現(xiàn)水腫或積液；均行手術(shù)治療；患者及家屬知情同意。排除標準：伴隨惡性腫瘤；機體難以耐受手術(shù)；存在精神障礙。

1.3 治療方法 兩組術(shù)前均完善相關(guān)檢查，術(shù)中監(jiān)測生命體征變化。對照組行單純腹腔鏡手術(shù)治療，取仰臥位，麻醉后行腹腔鏡探查術(shù)，臍下緣入腹，人工氣腹壓力維持12～14 mm Hg，依據(jù)情況選擇三孔或四孔法，逐層分離組織，充分暴露膽囊等部位，切除膽囊。觀察組接受PTGD 聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療，B 超引導下定位右側(cè)腋中線第9～10 肋間，局麻后經(jīng)皮穿刺逐層進針，進入膽囊后退出針芯，回抽淤積膽汁，造影劑注入顯影后，導入細導絲，穿刺針退出，置入套管針，針芯抽出，接入引流管，穿刺點附近固定裝置，術(shù)后甲硝唑沖洗引流管。期間觀察炎癥吸收狀況，合適后行腹腔鏡手術(shù)，具體操作同對照組。

1.4 觀察指標 （1）手術(shù)情況：記錄兩組術(shù)后引流量、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時間、手術(shù)時間和術(shù)后排氣時間。（2）炎癥介質(zhì)水平：術(shù)前及術(shù)后3 d，采集兩組患者靜脈血5 ml，以3 000 r/min 離心15 min，離取血清后，采用生化分析儀檢測白介素-6（IL-6）、白介素 -4（IL-4）、腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）及 C 反應蛋白（CRP）水平。（3）肝功能指標：術(shù)前及術(shù)后 3 d，采集兩組5 ml 空腹血，3 000 r/min 離心15 min，離取血清后，采用生化分析儀檢測總膽紅素（TBil）、間接膽紅素（IBil）、堿性磷脂酶（ALP）及淀粉酶（AMY）水平。（4）并發(fā)癥：膽道損傷、切口感染、腹腔感染。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以%表示，用χ2檢驗；計量資料以（）表示，采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況對比 觀察組術(shù)后引流量、術(shù)中出血量均較對照組少，手術(shù)時間、術(shù)后臥床時間及術(shù)后排氣時間均較對照組短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組手術(shù)情況對比（）

表1 兩組手術(shù)情況對比（）

組別 n 術(shù)后引流量（ml） 手術(shù)時間（min） 術(shù)后臥床時間（d） 術(shù)中出血量（ml） 術(shù)后排氣時間（h）觀察組對照組44 44 t P 16.85±3.25 23.68±4.37 8.319 0.000 89.85±7.79 104.36±8.74 8.221 0.000 3.75±0.89 5.28±1.02 7.497 0.000 70.13±6.51 81.47±7.95 7.321 0.000 19.33±2.58 23.65±3.17 7.011 0.000

2.2 兩組炎癥介質(zhì)水平對比 兩組炎癥水平術(shù)前相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組 IL-6、IL-4、TNF-α、CRP 水平術(shù)后均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后 IL-6、IL-4、TNF-α、CRP 水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組炎癥介質(zhì)水平對比（）

表2 兩組炎癥介質(zhì)水平對比（）

IL-4（pg/ml）術(shù)前 術(shù)后 t P觀察組對照組組別 n IL-6（pg/ml）術(shù)前 術(shù)后 t P 44 44 35.964 28.558 0.000 0.000 30.752 22.121 0.000 0.000 t P 68.69±6.53 69.05±6.62 0.254 0.800 28.13±3.65 34.58±4.12 7.773 0.000 49.85±4.35 50.14±4.43 0.310 0.757 25.14±3.08 31.25±3.53 8.651 0.000 CRP（mg/L）術(shù)前 術(shù)后 t P觀察組對照組組別 n TNF-α（pg/ml）術(shù)前 術(shù)后 t P 44 44 39.098 27.519 0.000 0.000 32.276 23.777 0.000 0.000 t P 38.59±3.42 39.05±3.54 0.620 0.537 14.33±2.29 20.17±2.86 7.638 0.000 28.96±3.24 28.59±3.17 0.542 0.590 10.33±2.04 14.53±2.31 9.040 0.000

2.3 兩組肝功能指標對比 兩組肝功能指標術(shù)前相比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組 TBil、IBil、ALP、AMY 水平術(shù)后低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后 TBil、IBil、ALP、AMY水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組肝功能指標對比（）

表3 兩組肝功能指標對比（）

IBil（μmol/L）術(shù)前 術(shù)后 t P觀察組對照組組別nTBil（μmol/L）術(shù)前 術(shù)后 t P 44 44 19.210 13.853 0.000 0.000 18.536 11.398 0.000 0.000 t P 24.35±3.12 24.42±3.18 0.104 0.917 13.21±2.25 16.15±2.36 5.981 0.000 18.96±2.43 19.05±2.48 0.172 0.864 10.13±2.02 13.41±2.15 7.375 0.000 AMY（U/L）術(shù)前 術(shù)后 t P觀察組對照組組別 n ALP（U/L）術(shù)前 術(shù)后 t P 44 44 30.197 25.160 0.000 0.000 30.507 24.970 0.000 0.000 t P 153.69±12.47 155.04±13.12 0.495 0.622 89.63±6.52 97.85±7.43 5.516 0.000 243.65±25.14 246.82±25.89 0.583 0.562 114.85±12.34 133.52±15.35 6.288 0.000

2.4 兩組并發(fā)癥情況對比 觀察組發(fā)生腹腔感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.55%；對照組發(fā)生膽道損傷3例、切口感染2例、腹腔感染3例，發(fā)生率為18.18%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.062，P=0.044）。

3 討論

急性膽囊炎發(fā)病復雜，臨床認為膽囊管梗阻為主要致病因素，當結(jié)石等堵塞膽囊頸或膽囊管后，可阻礙膽囊排空，促使囊內(nèi)壓力異常升高，從而引起囊壁血管供血不足，降低機體對化學刺激、細菌感染的抵抗能力，且阻塞后可造成膽汁淤積，導致大量微生物聚集增殖，進而誘發(fā)膽囊感染，使膽囊發(fā)生炎癥反應[8～9]。而急性膽囊炎發(fā)病后炎癥擴散迅速，若不及時控制病情，不僅會引起肝功能損害，還可引起全身炎癥反應，威脅患者生命[10～11]。目前，急性膽囊炎治療以保守和手術(shù)治療為主，其中保守治療改善病情緩慢，且該病反復性強，加重了患者痛苦。手術(shù)治療可直接切除病灶組織，根治疾病，但傳統(tǒng)開腹手術(shù)對機體損傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，不利于患者恢復。

腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)術(shù)式，相較于傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少等特點，僅需作3～4個小切口即可進行手術(shù)，置入腹腔鏡后更能直觀觀察腹腔內(nèi)情況，為術(shù)者提供良好視野，以便于精確切除病灶組織，減少對機體損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險[12～13]。但急性膽囊炎患者機體炎癥反應強烈，膽囊呈腫大狀態(tài)，周圍組織粘連較為嚴重，部分血管解剖不清，使得手術(shù)治療難度較大。另外，72 h內(nèi)是手術(shù)最佳時機，72 h 后則病灶處會形成瘢痕組織，粘連嚴重，進一步增加手術(shù)難度。IL-6、IL-4、TNF-α、CRP 是臨床常見促炎因子，其中 IL-6 和IL-4 可誘導促炎因子釋放，加快嗜酸性粒細胞聚集，擴大局部炎癥反應；TNF-α 由巨噬細胞分泌，可參與炎癥反應多個階段，加劇機體炎性損傷；CRP 為炎癥標志物，當機體感染或損傷后可由肝臟大量合成入血；故監(jiān)測該類因子水平變化，利于判斷手術(shù)預后效果。TBil、IBil、ALP、AMY 可反映肝功能狀況，肝臟對膽紅素代謝起到重要作用，肝細胞可對未結(jié)合膽紅素進行攝取、結(jié)合及排泄，一旦肝臟損傷，則可促使膽紅素積聚于血液內(nèi)，表現(xiàn)為TBil、IBil升高；ALP 廣泛存在于肝臟組織內(nèi)，參與肝炎、膽汁淤積、阻塞性黃疸等多種疾病發(fā)生及發(fā)展；AMY 由胰腺分泌，一旦機體損傷則可引起AMY 異常升高。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組術(shù)后引流量、術(shù)中出血量少，手術(shù)、術(shù)后臥床和術(shù)后排氣時間短，IL-6、IL-4、TNF-α、CRP 水平低，TBil、IBil、ALP、AMY 水平低，并發(fā)癥少，表明PTGD 聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療急性膽囊炎效果顯著，可迅速下調(diào)體內(nèi)炎癥水平，降低手術(shù)治療難度，減輕膽源性肝損傷，預防并發(fā)癥發(fā)生。分析原因如下，PTGD 操作簡單，在B 超引導下穿刺成功率高，可快速降低膽囊壓力，減輕患者腹痛、惡心等癥狀，并利于排出膽囊積液，減少局部炎癥物質(zhì)浸潤，抑制毒素吸收，避免膽源性肝損害[14～15]。腹腔鏡手術(shù)前先行PTGD 可加快膽囊及周圍組織水腫消退，增大手術(shù)視野，為后續(xù)腹腔鏡手術(shù)開展創(chuàng)造良好條件，從而降低手術(shù)難度，最大程度減低手術(shù)損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥風險。

綜上所述，PTGD 聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)可于早期減輕膽囊部位炎癥反應，加快局部水腫消退，降低TBIL、IBIL、ALP、AMY 水平，從而提高手術(shù)治療效果，減輕機體損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。