孫利業(yè)

（河南省許昌市立醫(yī)院婦產(chǎn)科 許昌 461000）

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是指剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠胚囊在剖宮產(chǎn)瘢痕處著床，為剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，與術(shù)后子宮肌層受損、切口愈合不良有關(guān)，也是相對(duì)罕見的異位妊娠，隨著孕周增加可出現(xiàn)大出血、子宮破裂、兇險(xiǎn)性前置胎盤、胎盤植入等危急癥，威脅患者生命安全[1～2]。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠占異位妊娠發(fā)生率的1%左右[3]。隨著二孩政策的開放，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)生率明顯升高，嚴(yán)重威脅婦女健康。對(duì)于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療，雖然目前臨床尚無確切方案，但以藥物療法、病灶切術(shù)最為常見，且治療方案的選擇可能一定程度上會(huì)對(duì)患者卵巢功能產(chǎn)生影響，增加宮腔粘連發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，繼而影響生育功能，不利于患者預(yù)后[3～4]。本研究以Ⅰ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者為研究對(duì)象，探討宮腔鏡下清宮術(shù)前宮頸注射垂體后葉素的治療效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年1月收治的80例Ⅰ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠者為對(duì)象，以數(shù)字號(hào)（1～80）形式隨機(jī)分設(shè)組別，即對(duì)照組、觀察組各40例。對(duì)照組年齡 27～40 歲，平均（34.25±2.31）歲；孕次 2～5 次，平均（3.19±0.65）次；剖宮產(chǎn)產(chǎn)次 1～2次；停經(jīng)時(shí)間 45～50 d，平均（48.69±3.22）d；孕囊最大徑線（2.30±0.98）cm。觀察組年齡 28～41 歲，平均（33.47±3.25）歲；孕次 2～5 次，平均（3.31±0.85）次；剖宮產(chǎn)產(chǎn)次 1～2 次；停經(jīng)時(shí)間 46～52 d，平均（48.78±3.26）d；孕囊最大徑線（2.41±1.08）cm。兩組年齡、孕次、剖宮產(chǎn)產(chǎn)次、停經(jīng)時(shí)間和孕囊最大徑線等一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。患者及家屬對(duì)研究?jī)?nèi)容知情，自愿參與并簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合停經(jīng)史、血尿妊娠試驗(yàn)等明確診斷為妊娠，既往患者存在子宮下段剖宮產(chǎn)史，B 超檢查顯示孕囊部分位于宮腔內(nèi)，部分著床于子宮瘢痕處，孕囊與膀胱間的子宮肌層厚度＞3 mm[4]；孕周時(shí)間未超過10 周；無高血壓疾病、宮腔鏡手術(shù)禁忌證；對(duì)研究?jī)?nèi)容知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：Ⅱ、Ⅲ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者；存在垂體后葉素使用禁忌證者；合并生殖道感染者；生命體征不穩(wěn)定者；伴有嚴(yán)重精神疾病者；合并肝腎功能障礙者；合并心肺功能異常者；合并惡性腫瘤者。

1.3 治療方法 （1）對(duì)照組行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)。完善術(shù)前準(zhǔn)備，局部麻醉后進(jìn)行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，于數(shù)字減影血管造影（DSA）引導(dǎo)下置入導(dǎo)管鞘，經(jīng)導(dǎo)管鞘插管進(jìn)行子宮動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈造影，明確動(dòng)脈走行后給予明膠海綿進(jìn)行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞。栓塞結(jié)束后再次進(jìn)行雙側(cè)造影確定子宮動(dòng)脈閉塞后退出導(dǎo)管，隨后拔除導(dǎo)管鞘，加壓包扎止血。術(shù)后穿刺側(cè)肢體制動(dòng)至少8 h，穿刺點(diǎn)給予沙袋壓迫，囑咐患者絕對(duì)臥床24 h。于48～72 h 內(nèi)進(jìn)行清宮術(shù)，協(xié)助患者取膀胱截石位，開放靜脈通道，靜脈全麻，會(huì)陰部消毒，鋪巾。在B 超監(jiān)測(cè)下，明確孕囊部位，置入宮腔鏡，于53 kPa 負(fù)壓下將妊娠組織吸出，并將吸出的組織送病理檢查，探查妊娠組織殘留、宮腔粘連等情況，于直視下徹底清除殘留妊娠組織及治療宮腔粘連。術(shù)后給予常規(guī)抗感染及縮宮素治療。（2）觀察組患者清宮術(shù)前給予宮頸注射垂體后葉素。協(xié)助患者取膀胱截石位，開放靜脈通道，靜脈全麻，會(huì)陰部消毒，鋪巾。于子宮頸體交界處注射垂體后葉注射液（國藥準(zhǔn)字H34022977）6 U 與生理鹽水10 ml 混合液，應(yīng)用超聲對(duì)病灶位置探查，在直視下將宮腔鏡置入，觀察病灶，同時(shí)明確妊娠病灶部位與四周情況。完全切除妊娠病灶，選用滾球或電極環(huán)電凝止血，確保子宮形態(tài)完整。術(shù)后予以抗生素、縮宮素治療，指導(dǎo)患者出院后定期復(fù)查，隨訪半年。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組臨床療效。治愈：血清β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）呈進(jìn)行性下降，術(shù)后1月內(nèi)恢復(fù)正常，復(fù)查B 超顯示患者無妊娠組織宮腔殘留；失?。貉濡?HCG 降低不顯著甚至出現(xiàn)上升，出現(xiàn)需要二次治療的并發(fā)癥，如腹腔內(nèi)出血、瘢痕處包塊增大、腹痛劇烈等[5]。（2）比較兩組臨床指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后陰道持續(xù)出血時(shí)間、月經(jīng)來潮時(shí)間及血清β-HCG 復(fù)常時(shí)間。（3）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括子宮壓痛、生殖道感染、月經(jīng)減少（1/3 既往月經(jīng)量）和下肢麻木無力等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)處理采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)數(shù)資料以%表示采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對(duì)比 觀察組治愈率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組臨床療效對(duì)比

2.2 兩組臨床指標(biāo)對(duì)比 兩組術(shù)中出血量、術(shù)后血清β-HCG 復(fù)常時(shí)間對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組月經(jīng)來潮時(shí)間、住院時(shí)間和術(shù)后陰道持續(xù)出血時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組臨床指標(biāo)對(duì)比（）

表2 兩組臨床指標(biāo)對(duì)比（）

組別 n 術(shù)中出血量（ml） 住院時(shí)間（d） 血清β-HCG 復(fù)常時(shí)間（d）月經(jīng)來潮時(shí)間（d） 術(shù)后陰道持續(xù)出血時(shí)間（d）對(duì)照組觀察組40 40 t P 74.82±9.57 75.27±8.86 0.452 0.897 10.25±2.17 5.64±2.30 9.276 0.000 32.72±4.58 33.33±4.28 0.697 0.583 41.08±4.37 32.45±4.22 14.382 0.000 9.96±1.48 5.21±1.67 7.892 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

3 討論

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的具體病因尚不明確，可能的病理機(jī)制假說有竇道和壁龕假說、損傷與炎癥反應(yīng)假說、滋養(yǎng)細(xì)胞行為生物學(xué)假說，其中以竇道和壁龕假說最能解釋瘢痕妊娠植入機(jī)制[6]。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠可導(dǎo)致大出血、子宮破裂、胎盤植入等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此需要早期診斷及終止妊娠，以保障患者的生育功能。根據(jù)相關(guān)專家研究[7]，以孕囊生長(zhǎng)方向以及子宮前壁肌層厚度3 mm 為界限，將剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠分為Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠表現(xiàn)為：妊娠孕囊部分或大部分在子宮前壁瘢痕處，少數(shù)達(dá)宮底，妊娠孕囊與膀胱間子宮肌層厚度在3 mm 以上，孕囊明顯拉長(zhǎng)、變形，下端成銳角，瘢痕處彩色多普勒血流顯影。可見低阻血流。針對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠應(yīng)盡早終止妊娠，避免引發(fā)一系列的嚴(yán)重并發(fā)癥，威脅患者生命安全[8]。

子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)為Ⅰ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的常用治療方案，但有研究認(rèn)為患者術(shù)后宮腔粘連、血栓形成和下肢疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率高，能一定程度影響其卵巢功能[9]。垂體后葉素內(nèi)含血管升壓素、縮宮素，為從哺乳動(dòng)物腦垂體后葉提取制成的水溶性成分，其中所含的血管升壓素成分可以有效收縮毛細(xì)血管及小動(dòng)脈，達(dá)到快速止血目的；縮宮素成分可強(qiáng)烈收縮子宮平滑肌，進(jìn)一步增強(qiáng)止血效果，且價(jià)格經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、藥物獲取方便，被廣泛應(yīng)用于婦科手術(shù)中[10～11]。同時(shí)配合宮腔鏡進(jìn)行清宮術(shù)治療，可直視宮腔內(nèi)妊娠組織的大小、部位、血供等情況，直接定位剝離、清除妊娠囊及陳舊的妊娠組織，避免對(duì)子宮內(nèi)膜損傷，同時(shí)明確有無病灶殘留，減少因盲目操作導(dǎo)致的出血，使出血量減少，保證妊娠殘留物清除徹底、無殘留，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。對(duì)存在縱隔子宮、宮腔粘連等異常情況時(shí)，也可直接進(jìn)行處理，增強(qiáng)治療效果，且術(shù)后創(chuàng)面較小，無須進(jìn)行二次手術(shù)，對(duì)患者恢復(fù)后再次妊娠十分有利[12～14]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組臨床療效、住院時(shí)間、術(shù)后陰道持續(xù)出血時(shí)間、月經(jīng)來潮時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯優(yōu)于對(duì)照組，說明宮腔鏡下清宮術(shù)前宮頸注射垂體后葉素治療Ⅰ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠效果顯著，可在增強(qiáng)臨床療效的同時(shí)有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸。

綜上所述，宮腔鏡下清宮術(shù)前宮頸注射垂體后葉素治療Ⅰ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠效果顯著，可在增強(qiáng)臨床療效的同時(shí)有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸。本研究不足之處在于未長(zhǎng)期隨訪患者再生育情況，今后將做進(jìn)一步深入探討。