管恒星，徐鵬程，董振楠，黃 虎

(宿遷市第一人民醫(yī)院介入放射科，江蘇 宿遷 223800)

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)具有安全、微創(chuàng)等特點(diǎn)，已成為治療上尿路結(jié)石的主要手段[1]。血尿是其主要并發(fā)癥，大出血可威脅患者生命。對(duì)保守治療無(wú)效的嚴(yán)重、持續(xù)或間斷血尿患者行導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)(TAE)已成為有效的治療方法[2]。TAE可最大限度地保護(hù)正常腎組織、維持腎功能。本研究回顧性分析了本院泌尿外科收治的PCNL后腎臟出血經(jīng)保守治療無(wú)效而行介入栓塞治療患者的臨床資料，旨在探討TAE治療PCNL后出血患者的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年7月至2020年10月本院泌尿外科收治的行PCNL上尿路結(jié)石患者10例，術(shù)后均放置引流管，其中男7例，女3例；年齡35～66歲，中位年齡47歲；左腎結(jié)石6例，右腎結(jié)石4例；合并輸尿管結(jié)石1例；PCNL后均給予抗感染，應(yīng)用止血藥物，輸血等保守治療3 d以上，血紅蛋白持續(xù)下降，引流管內(nèi)呈血性液體，心率增快，血壓下降。術(shù)前5例患者行增強(qiáng)CT檢查提示假性動(dòng)脈瘤形成，1例患者為腎周血腫，其余患者介入栓塞術(shù)前未進(jìn)行影像學(xué)檢查。術(shù)前檢查凝血及腎功能均正常。

1.2方法 介入選擇性動(dòng)脈造影及栓塞采用Seldinger穿刺逆行穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入5 F血管鞘，5 F Pig導(dǎo)管腹主動(dòng)脈造影明確腎動(dòng)脈開(kāi)口位置及有無(wú)副腎動(dòng)脈。然后引入5 F Cobra導(dǎo)管至腎動(dòng)脈主干造影及相鄰腰動(dòng)脈造影，造影持續(xù)至靜脈期，明確出血?jiǎng)用}后同軸引入Progreat(Terumo日本)微導(dǎo)管超選至責(zé)任動(dòng)脈，經(jīng)微導(dǎo)管造影后給予COOK(美國(guó))18系統(tǒng)2～5 mm彈簧圈、560～710 μm明膠海綿顆粒(杭州艾力康)栓塞。栓塞完成后分別經(jīng)微導(dǎo)管出血責(zé)任動(dòng)脈及Cobra導(dǎo)管腎動(dòng)脈主干造影，假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺及對(duì)比劑外溢消失后結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié) 果

2.1造影檢查表現(xiàn) 10例患者出血腎臟右腎4例，左腎6例；其中單獨(dú)假性動(dòng)脈瘤4例，表現(xiàn)為類(lèi)圓或橢圓形囊狀對(duì)比劑濃聚，見(jiàn)圖1。假性動(dòng)脈瘤伴動(dòng)靜脈瘺4例，表現(xiàn)為囊狀對(duì)比劑濃聚同時(shí)見(jiàn)腎靜脈早顯影，部分載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端血管可見(jiàn)截?cái)啵瑓^(qū)域腎實(shí)質(zhì)染色較淡或有小部分缺失，見(jiàn)圖2。假性動(dòng)脈瘤來(lái)自副腎動(dòng)脈1例，見(jiàn)圖3。對(duì)比劑外溢至腎實(shí)質(zhì)外2例，見(jiàn)圖4。

2.2TAE及轉(zhuǎn)歸 10例患者均用微導(dǎo)管超選栓塞載瘤動(dòng)脈或出血?jiǎng)用}，用微彈簧圈栓塞，2例患者加用明膠海綿顆粒栓塞。栓塞術(shù)后部分腎臟造影染色缺失。術(shù)后引流管內(nèi)尿液逐漸清淡，3例患者栓塞術(shù)后給予輸懸浮紅細(xì)胞2～3 U，術(shù)后血紅蛋白均逐漸升高，4～6 d拔除引流管。10例患者栓塞術(shù)后均給予抗感染治療。3例患者出現(xiàn)栓塞后發(fā)熱，給予解熱對(duì)癥后體溫均恢復(fù)正常。2例患者腎區(qū)疼痛未給予處理。術(shù)后出院前及出院3個(gè)月復(fù)查腎功能、尿常規(guī)均正常，未再出現(xiàn)血尿。復(fù)查腹部CT出血腎臟栓塞區(qū)局限性實(shí)質(zhì)凹陷2例。

3 討 論

PCNL是目前腎輸尿管疾病的有效治療方法，出血為其主要并發(fā)癥之一。大多數(shù)患者通過(guò)保守治療可以控制。對(duì)嚴(yán)重、持續(xù)出血且保守治療無(wú)效者給予TAE治療[3]。有研究表明，多處穿刺點(diǎn)、大結(jié)石、低腎臟穿刺點(diǎn)，結(jié)石數(shù)量、類(lèi)型、腎臟外科結(jié)石手術(shù)史是PCNL后大出血危險(xiǎn)因素[4-5]。有研究發(fā)現(xiàn)，PCNL后出血需要輸血率為4.7%，血管介入栓塞率為3.9%，患者年齡、術(shù)前泌尿系感染、糖尿病、取石術(shù)后嚴(yán)重出血與需要栓塞率呈正相關(guān)[6]。本研究樣本量較少，其中1例患者為糖尿病，1例患者術(shù)前存在結(jié)石合并泌尿系感染。糖尿病患者PCNL后容易出血主要與動(dòng)脈硬化、微血管脆弱有關(guān)。

PCNL后出血造影常表現(xiàn)為假性動(dòng)脈瘤、對(duì)比劑外溢、假性動(dòng)脈瘤合并動(dòng)靜脈瘺、動(dòng)靜脈瘺等。造成出血的主要原因?yàn)榇┐虛p傷腎臟葉間或腎段動(dòng)脈。本研究10例患者中形成單獨(dú)假性動(dòng)脈瘤4例，假性動(dòng)脈瘤伴動(dòng)靜脈瘺4例，對(duì)比劑外溢2例。段正凡等[7]選取的78例患者中假性動(dòng)脈瘤37例，假性動(dòng)脈瘤伴動(dòng)靜脈瘺14例，假性動(dòng)脈瘤所占比例最多，與本研究結(jié)果相符。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)比劑外溢、假性動(dòng)脈瘤是PCNL后出血造影最常見(jiàn)類(lèi)型[8-9]。假性動(dòng)脈瘤并非動(dòng)脈瘤，實(shí)質(zhì)為腎動(dòng)脈破裂，在腎臟周?chē)浗M織形成的瘤腔，其瘤壁是軟組織或血腫并無(wú)真正的血管內(nèi)皮。因動(dòng)脈壓力高，受損動(dòng)脈壁無(wú)法形成血栓修復(fù)，最終導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤。當(dāng)腎周伴血腫可見(jiàn)腎臟受壓移位。本研究中1例患者腎動(dòng)脈造影未見(jiàn)異常，副腎動(dòng)脈造影顯示腎下極假性動(dòng)脈瘤。王志偉等[10]研究表明，PCNL后2例患者出血來(lái)自副腎動(dòng)脈。有研究發(fā)現(xiàn)，2例患者腎動(dòng)脈造影未見(jiàn)異常，最終腎臟附近腰動(dòng)脈、髂腰動(dòng)脈見(jiàn)出血[11]。故作者認(rèn)為，首先行腹主動(dòng)脈造影排除副腎動(dòng)脈，同時(shí)腎動(dòng)脈、副腎動(dòng)脈造影均未見(jiàn)異常者應(yīng)擴(kuò)大造影范圍，觀(guān)察相鄰腰及髂腰動(dòng)脈同時(shí)多角度造影。

關(guān)于栓塞材料的選擇，常用栓塞劑包括聚乙烯醇顆粒、明膠海綿顆粒、微彈簧圈、氰基丙烯異丁酯、組織膠等。微彈簧圈適合不同直徑血管的栓塞，且彈簧圈容易誘發(fā)血栓形成，能更好地栓塞血管。彈簧圈栓塞對(duì)腎功能影響更小[12]。明膠海綿顆粒為非永久性栓塞材料，到達(dá)血管后再次膨脹停留形成機(jī)械性栓塞，海綿可導(dǎo)致血栓形成而且相對(duì)安全。本研究均使用微彈簧圈栓塞，2例患者在微圈栓塞后加用560～710 μm(艾力康)明膠海綿顆粒補(bǔ)充栓塞，未單獨(dú)使用明膠海綿顆粒栓塞。聚乙烯醇顆粒作為永久性栓塞劑，尤其是伴動(dòng)靜瘺時(shí)不推薦使用[13]。目前，也有學(xué)者使用氰基丙烯異丁酯或組織膠作為腎動(dòng)脈出血的栓塞劑[14]。膠與碘化油混合后，其聚合凝聚速度不同從而達(dá)到對(duì)血管的栓塞，由于其凝聚速度快，可能導(dǎo)致導(dǎo)管粘連而拔除導(dǎo)管困難，對(duì)有動(dòng)靜脈瘺者因血流沖刷，膠栓塞具有潛在的發(fā)生異位栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。因作者對(duì)液體醫(yī)用膠無(wú)使用經(jīng)驗(yàn)，故本研究均未使用膠栓塞。本研究10例栓塞術(shù)患者栓塞后血尿均逐漸好轉(zhuǎn)，未再出血，未發(fā)生感染，出院后3、6個(gè)月隨訪(fǎng)復(fù)查腎功能正常，1例患者腎臟CT檢查提示局部凹陷，為栓塞后局部腎臟組織壞死萎縮所致。本研究10例患者均一次性栓塞成功。任醫(yī)民等[15]研究表明，栓塞失敗病例主要為微小假性動(dòng)脈瘤漏栓，栓塞后血管再通。因此，對(duì)PCNL后出血行超選擇性血管內(nèi)栓塞安全、有效。可保留腎臟并最大限度地保護(hù)腎功能。行栓塞治療需關(guān)注發(fā)生副腎動(dòng)脈、腰、髂腰動(dòng)脈出血的可能，多角度超選擇造影以免遺漏小血管出血，需徹底避免栓塞后復(fù)發(fā)。