容健華（廣東省臺山市中醫(yī)院,廣東 臺山 529200）

圍手術期正確預防性應用抗菌藥物是減少手術感染的有效措施?？咕幬锶魬貌划敾驗E用，不僅不能預防手術切口感染，反而會導致耐藥菌株的大量出現(xiàn)，以及菌群失調甚至二重感染，還會加重患者的經(jīng)濟負擔[1]。因此，規(guī)范圍手術期抗菌藥物應用具有十分重要的意義。本調查回顧性分析我院Ⅰ類切口手術圍手術期預防用抗菌藥物的合理性，為規(guī)范圍手術期抗菌藥物臨床應用及管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從本院HIS系統(tǒng)抽取2019年10月-12月Ⅰ類切口手術歸檔病歷共180份：骨科手術60例，疝氣手術30例，甲狀腺手術30例，乳腺手術30例，內(nèi)眼手術30例。所抽取病歷圍手術期患者使用抗菌藥物均為預防性用藥。

1.2 方法 對所抽取的病歷資料進行整理，分別記錄每份病歷患者的姓名、年齡、病歷號、入院時間、出院時間、手術名稱、手術起止時間、預防用抗菌藥物及溶媒的名稱、用法用量、給藥時間、療程等內(nèi)容，對每一份病歷進行合理性評價。

1.3 評價標準 根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》(2015版)及《抗菌藥物在圍手術期的預防應用指南》制定本院Ⅰ類切口手術圍手術期預防用抗菌藥物評價標準，詳見表1。

表1 Ⅰ類切口手術圍手術期預防用抗菌藥物評價標準

2 結果

2.1 抗菌藥物預防性使用情況 180份Ⅰ類切口手術病歷中，預防用抗菌藥物病歷107份（59.4%)，其中：單一用藥96份（89.7%），聯(lián)合用藥11份(10.3%)，詳見表2。

表2 Ⅰ類切口手術患者預防用抗菌藥物情況

2.2 預防用抗菌藥物不合理情況 107份預防用抗菌藥物的病例中，無指征用藥82份（76.6%）、品種選擇不當75份（70.1%）、用量不正確5份（4.7%）、溶媒選擇不合適8份（7.5%）、給藥時機不當72份（67.3%）、用藥療程過長84份（78.5%）。

2.3 預防用抗菌藥物使用頻次及構成比 107份預防用抗菌藥物的病例中所使用的抗菌藥物包含5大類別11個品種。具體見表3。

表3 預防用抗菌藥物使用頻次及構成比

3 分析與討論

3.1 預防用抗菌藥物的指征 Ⅰ類切口原則上不預防使用抗菌藥物，若患者存在異物植入（腹股溝疝補片修補術除外）或涉及重要臟器、高齡或免疫缺陷等感染高危因素，可考慮預防性使用抗菌藥物[2]。本院的手術室為層流潔凈手術室，若無異物植入或無感染高危因素的Ⅰ類切口手術患者原則上不應預防性使用抗菌藥物。預防使用抗菌藥物僅作為預防術后感染的措施之一，實際上潔凈的手術室環(huán)境、嚴格的無菌技術、規(guī)范的手術操作及術后護理遠比預防使用抗菌藥物重要。

3.2 預防用抗菌藥物品種的選擇 Ⅰ類切口預防性使用抗菌藥物的品種選擇應根據(jù)手術種類的常見病原菌、切口類別和患者有無易感因素等綜合考慮。Ⅰ類切口手術部位感染最常見的病原菌是葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌），其次是鏈球菌屬?！犊咕幬锱R床應用指導原則》(2015版)中規(guī)定：手術部位感染預防用藥有循證醫(yī)學證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑林，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛，若患者對頭孢菌素過敏不宜使用時，針對葡萄球菌、鏈球菌可選用克林霉素。第三代頭孢菌素和氧頭孢烯類對革蘭陰性桿菌的抗菌活性較強，而對革蘭陽性球菌的抗菌活性較弱，為選藥不適宜。喹諾酮類在國內(nèi)濫用導致革蘭陰性桿菌耐藥率高，一般不宜用作預防用藥，除非藥敏試驗證明有效。奧硝唑主要用于抗厭氧菌，其使用沒有任何意義。

3.3 預防用抗菌藥物的給藥時機和療程 相關研究表明，預防應用抗菌藥物的關鍵時機是致病菌侵入傷口后4小時內(nèi)。應在皮膚、黏膜切開前0.5-1小時內(nèi)或麻醉開始時給藥，以保證手術部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術過程中沾染細菌的藥物有效濃度，因此，應在手術室給藥，而不是在病房給藥[3]。如手術時間超過3小時或成人出血量超過1500ml，術中應追加一次。本次抽取的預防用抗菌藥物病歷資料顯示，大部分病例至少于手術前一天就開始使用抗菌藥物或小部分手術結束后回病房才使用抗菌藥物，過早使用抗菌藥物會造成手術期間患者血清及組織中的藥物濃度達不到預防感染的有效濃度，起不到預防感染的目的；而手術后使用抗菌藥物由于錯失了細菌發(fā)生感染或定植的時間，同樣難以達到預期目的[4]。

Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物，應短程用藥，其用藥時間一般不超過24h，特殊情況不超過48h。本次調查結果顯示，在107份預防用抗菌藥物病歷中，預防用藥療程超過48h的有84份（78.5%），大部分預防用抗菌藥物的手術患者至少于手術前一天就開始預防使用抗菌藥物，而且在術后繼續(xù)預防使用至拆線甚至出院。過度延長抗菌藥物的使用時間并不能進一步提高預防感染的效果，且預防用藥時間超過48h，耐藥菌感染機會增加。

3.4 抗菌藥物溶媒的選擇 抗菌藥物的溶媒用量過少會使滴注藥物濃度過大，甚至使藥物溶解不完全而產(chǎn)生混濁、沉淀，不溶性微粒過多會造成局部血管堵塞和供血不足，組織缺氧而產(chǎn)生水腫和靜脈炎，較大的微粒還可造成局部循環(huán)障礙，引起血管栓塞[5]；溶媒用量過大會使滴注藥物濃度過小，靜滴時間過長，血藥濃度降低，達不到最低有效濃度，不僅影響療效，而且還會導致β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的內(nèi)酰胺環(huán)開環(huán)、降解，從而增加其發(fā)生過敏反應的幾率。靜滴稀釋溶媒大多可采用100ml的氯化鈉或葡萄糖氯化鈉。本次的107份預防用抗菌藥物病例中，溶媒選擇不合適8份（7.5%），主要為用量選擇不合適。

3.5 預防用抗菌藥物的聯(lián)合用藥 Ⅰ類切口手術主要預防感染的病原菌為皮膚定植的葡萄球菌，不存在細菌混合感染，因此無需聯(lián)合用藥。無指征聯(lián)用抗菌藥物，不僅會增加藥物不良反應的發(fā)生率，而且還易導致細菌耐藥性的發(fā)生。本次抽取的預防用抗菌藥物病歷中，聯(lián)合用藥11例，占預防用藥比例的10.3%，主要為頭孢菌素類抗菌藥物聯(lián)用左氧氟沙星或奧硝唑。

3.6 干預措施

3.6.1 制定圍手術期抗菌藥物預防性使用規(guī)范 制定圍手術期預防性使用抗菌藥物的用藥指征、品種選擇、用法用量、溶媒選擇、給藥時機、用藥療程等細則。如遇特殊狀況，臨床醫(yī)生可根據(jù)臨床實際情況酌情處理，但須做好相應的說明記錄。

3.6.2 定期開展抗菌藥物臨床應用知識培訓 每半年對全院臨床醫(yī)生開展抗菌藥物臨床應用知識培訓，不斷強化其抗菌藥物合理用藥意識，提高其專業(yè)知識水平。

3.6.3 加強術科系列臨床藥學查房工作 臨床藥師參與術科系列臨床查房，加強對手術患者圍手術期抗菌藥物使用的監(jiān)測，并提供合理用藥指導，不斷提高圍手術期抗菌藥物合理使用的水平。

3.6.4 加強抗菌藥物使用的信息化管理 加強與信息科溝通，通過HIS系統(tǒng)設置醫(yī)生給手術患者開具抗菌藥物時，必須選擇手術切口類型及用藥目的，并設置對無植入物手術不建議預防性應用抗菌藥物的提示，若患者有感染高危因素，醫(yī)生需注明后方可繼續(xù)使用，系統(tǒng)同時推薦Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物品種。當Ⅰ類切口手術預防用藥療程大于24小時，系統(tǒng)會自動停止該抗菌藥物醫(yī)囑，若有特殊情況，醫(yī)生需填寫理由后方可繼續(xù)使用。

3.6.5 開展圍手術期抗菌藥物醫(yī)囑專項點評 定期開展圍手術期抗菌藥物醫(yī)囑專項點評，將不合理用藥情況匯報質控科，并進行全院通報，以督促醫(yī)生合理規(guī)范使用抗菌藥物。

3.6.6 Ⅰ類切口手術預防性抗菌藥物使用率指標納入績效考核將Ⅰ類切口手術預防性抗菌藥物使用率指標納入每月臨床科室質控綜合評價內(nèi)容，并與績效掛鉤，從而規(guī)范抗菌藥物的應用。

綜上所述，我院Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物存在問題較多，應加強臨床醫(yī)生抗菌藥物臨床應用相關知識培訓，加強抗菌藥物使用信息化管理，加強術科臨床藥學查房工作與圍手術期抗菌藥物醫(yī)囑專項點評工作等，切實做到有指征用藥，應盡量選擇單一抗菌藥物預防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用，正確選擇用藥品種，把握好用藥時機，盡量縮短用藥療程，規(guī)范抗菌藥物的合理應用。