趙天天 沈曉明 楊增輝 鮑傳慶

腹腔鏡胃癌手術(shù)的患者因胃部的切除、消化道的重建及創(chuàng)傷應(yīng)激等，導(dǎo)致術(shù)后進(jìn)食減少及消耗增加，短期內(nèi)會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良[1，2]。因此，多數(shù)營(yíng)養(yǎng)學(xué)家建議術(shù)后早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)。與腸外營(yíng)養(yǎng)比較，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在保護(hù)腸黏膜、促進(jìn)腸蠕動(dòng)、改善氮平衡、維持免疫屏障等方面更勝一籌，但腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的給予方式卻有不同的觀點(diǎn)。部分研究者贊同術(shù)后經(jīng)鼻空腸管的幽門(mén)后喂養(yǎng)來(lái)減小對(duì)吻合口的影響；部分研究者支持術(shù)后早期經(jīng)口口服營(yíng)養(yǎng)更符合生理，有利于患者康復(fù)[3,4]。本研究旨在比較早期直接經(jīng)口與經(jīng)鼻空腸管營(yíng)養(yǎng)在腹腔鏡胃癌術(shù)后患者中的臨床療效。

資料與方法

1.一般資料：本研究經(jīng)江南大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理審批號(hào)：LS2018021)，并由患者或家屬簽署知情同意書(shū)。選取2018年2月～2021年1月行腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的患者。入組標(biāo)準(zhǔn):①年齡29～84歲；②術(shù)前胃鏡病理明確為胃癌；③術(shù)前臨床分期為Ⅰ～Ⅲ B期胃癌，能行根治性切除。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并梗阻、出血、穿孔需急診手術(shù)或術(shù)后入住ICU；②合并有嚴(yán)重心肺疾病或肝腎功能不全；③患者自行拔除營(yíng)養(yǎng)管或營(yíng)養(yǎng)管脫落；④出現(xiàn)頻繁嘔吐或腹痛等不耐受癥狀并導(dǎo)致腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中斷；⑤術(shù)后出現(xiàn)各種嚴(yán)重并發(fā)癥而不適宜腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)；⑥術(shù)后出現(xiàn)胃癱綜合征并且需數(shù)周或數(shù)月住院治療。以隨機(jī)數(shù)字表法分為早期經(jīng)口飲食組及早期鼻飼營(yíng)養(yǎng)組各53例，兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)、TNM分期、手術(shù)類(lèi)型及術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料及術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況比較

2.方法：所有病例均由同一組手術(shù)團(tuán)隊(duì)遵循D2標(biāo)準(zhǔn)行腹腔鏡下胃癌根治術(shù)[5]。早期經(jīng)口飲食組在手術(shù)結(jié)束后立即拔除術(shù)中插入的胃管，使鼻腔內(nèi)無(wú)管道；早期鼻飼營(yíng)養(yǎng)組術(shù)中待消化道重建完成后在麻醉醫(yī)生配合下將鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管(flocare，紐迪希亞制藥有限公司)從鼻孔向下推送到胃空腸吻合口遠(yuǎn)端約20cm處，并妥善固定。為了減少喂養(yǎng)中斷現(xiàn)象出現(xiàn)，采用如下喂養(yǎng)方式：早期經(jīng)口飲食組于術(shù)后24h內(nèi)開(kāi)始口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液(百普力1ml/kcal，紐迪希亞制藥有限公司)[6]。首日口服量約為需求總能量的20%，以后每天以20%需求總能量遞增，但每日總量不超過(guò)1500ml，術(shù)后第8天停止給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液；口服遵循“少量多餐”(每餐量<100ml)并“保溫”(將營(yíng)養(yǎng)液靜置40℃溫水中10min以上后口服)的原則，每日不足的能量需求由腸外營(yíng)養(yǎng)或自主飲食供給。早期鼻飼營(yíng)養(yǎng)組同樣于術(shù)后24h內(nèi)開(kāi)始經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管鼻飼百普力，首日鼻飼量同樣約為需求總能量的20%，以后每天以20%需求總能量遞增，但每日總量不超過(guò)1500ml，同樣術(shù)后第8天停止給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液；使用帶加熱的一次性使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注器并以初始速率20ml/h勻速滴入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以后每日以20ml/h的速率增加，每日不足的能量需求同樣由腸外營(yíng)養(yǎng)或自主飲食供給。

3.觀察指標(biāo)：記錄術(shù)后1周整體營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估量表(scored patient generated subjective global assessment,PG-SGA)評(píng)分、血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白反應(yīng)營(yíng)養(yǎng)狀況的主要指標(biāo)；術(shù)后消化道漏(包括吻合口或殘端隱匿性漏和胰腺微損傷引起的隱匿性漏)、術(shù)后出血、術(shù)后感染、胃排空延遲(是指手術(shù)后胃內(nèi)容物排空障礙的功能性病變，包括餐后飽脹、食欲減退、惡心、嘔吐等不適，X線鋇劑或B超檢查提示胃排空緩慢，除外不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng))、乳糜漏主要并發(fā)癥情況[7]。術(shù)后肛門(mén)首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、營(yíng)養(yǎng)總費(fèi)用、住院總費(fèi)用情況；營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中出現(xiàn)惡心(表現(xiàn)為上腹部不適和緊迫欲吐的感覺(jué))、咽痛、咽喉部異物感(包括瘙癢感、黏著感、燒灼感、無(wú)咽下困難的吞咽梗阻感等)、腹脹(主觀上感覺(jué)腹部的某部位或全腹部脹滿(mǎn)，或是查體所發(fā)現(xiàn)腹部某部位或全腹部膨隆，腹肌緊張，腹部叩診為鼓音)、腹瀉(每日排便次數(shù)超過(guò)3次以上并伴稀水樣便)主要不耐受癥狀。

結(jié) 果

1.兩組術(shù)后1周營(yíng)養(yǎng)狀況比較：兩組患者術(shù)后1周PG-SGA評(píng)分、血紅蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。

表2 兩組術(shù)后1周營(yíng)養(yǎng)狀況的比較

2.兩組術(shù)后主要并發(fā)癥及術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較：兩組術(shù)后消化道漏、術(shù)后出血、術(shù)后感染、胃排空延遲、乳糜漏比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表3)。早期經(jīng)口飲食組營(yíng)養(yǎng)總費(fèi)用明顯低于早期鼻飼營(yíng)養(yǎng)組(P<0.001，表3)。術(shù)后首次肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、住院總費(fèi)用比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表3)。

表3 兩組術(shù)后主要并發(fā)癥及術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較

3.兩組主要不耐受癥狀比較：給予營(yíng)養(yǎng)劑后惡心、咽痛、異物感比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表4)，兩組腹脹、腹瀉比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表4)。

表4 兩組患者給予營(yíng)養(yǎng)劑后主要不耐受癥狀比較(n)

討 論

目前，國(guó)內(nèi)外多數(shù)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)營(yíng)養(yǎng)支持治療指南均強(qiáng)烈推薦腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)為需要營(yíng)養(yǎng)支持治療的首選治療方式[8]。有報(bào)道腹腔鏡胃癌手術(shù)與傳統(tǒng)的開(kāi)放胃癌手術(shù)比較，手術(shù)本身減少了手術(shù)創(chuàng)傷，減輕了手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)、腸麻痹及免疫抑制，患者能更好耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[9]。早期合理的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)攝入能夠改善術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，有利于術(shù)后早期康復(fù)[10～12]。

腹腔鏡胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的給予方式多數(shù)是通過(guò)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行幽門(mén)后喂養(yǎng)來(lái)完成的，鼻空腸管通常放置胃腸吻合口遠(yuǎn)端約20cm處以上以減少營(yíng)養(yǎng)液反流對(duì)吻合口的化學(xué)性刺激。傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為，幽門(mén)后喂養(yǎng)能夠減輕胃潴留、減少吻合口破裂或漏的發(fā)生，甚至能降低感染性并發(fā)癥和縮短住院時(shí)間等[13, 14]。但清醒狀態(tài)下，插管下的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)會(huì)使部分患者出現(xiàn)惡心頻頻、咽喉痛、咽喉部異物感等不適癥狀從而產(chǎn)生抵抗情緒，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)反流誤吸引起吸入性肺炎、肺不張、重癥感染甚至MODS等并發(fā)癥[15，16]。通過(guò)改良營(yíng)養(yǎng)液配方、濃度、輸注速度及促胃動(dòng)力藥物等應(yīng)用來(lái)減少這些不良反應(yīng)的發(fā)生,但能否通過(guò)早期經(jīng)口口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液來(lái)避免插管相關(guān)不耐受癥狀發(fā)生很少有報(bào)道。

本研究前瞻性地選擇腹腔鏡胃癌術(shù)后患者，根據(jù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液給予的方式不同分為早期經(jīng)口飲食組與早期鼻飼營(yíng)養(yǎng)組，經(jīng)同質(zhì)化的營(yíng)養(yǎng)輸注流程后，發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后1周反應(yīng)營(yíng)養(yǎng)狀況的主要指標(biāo)、術(shù)后主要并發(fā)癥、術(shù)后首次肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與李靖等[17]報(bào)道類(lèi)似。分析其原因可能與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液給予的劑量、劑型、濃度、總持續(xù)天數(shù)均一致有關(guān)，并且采用了逐步增多及少量多餐原則，從而提高了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性，避免了喂養(yǎng)中斷現(xiàn)象出現(xiàn)，減少了研究中偏畸發(fā)生。有研究表明胃癌術(shù)后第4天可過(guò)渡到半流質(zhì)飲食，此時(shí)開(kāi)始主要依靠患者自身攝取食物來(lái)獲得能量及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)[18]。但在臨床實(shí)踐中，常因攝取總量不足或攝取方式不正確亦或是食物配比不均衡等原因難以滿(mǎn)足術(shù)后能量及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需求。因此，研究設(shè)計(jì)術(shù)后1周相對(duì)較長(zhǎng)療程內(nèi)每天均給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，滿(mǎn)足了術(shù)后營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及能量早期持續(xù)達(dá)標(biāo)的需求，與Liu等[19]研究結(jié)論一致。

筆者研究發(fā)現(xiàn)，早期經(jīng)口飲食組營(yíng)養(yǎng)總費(fèi)用明顯低于早期鼻飼營(yíng)養(yǎng)組(P<0.001)，分析其原因是鼻飼組每天均需使用帶加熱的一次性使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注器，從而增加了營(yíng)養(yǎng)相關(guān)費(fèi)用，但兩組住院總費(fèi)用比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.430)。早期經(jīng)口飲食組患者給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑后惡心(P=0.038)、咽喉痛(P=0.028)、咽喉部異物感(P<0.001)發(fā)生較早期鼻飼營(yíng)養(yǎng)組顯著減少，這種插管相關(guān)不良反應(yīng)降低的優(yōu)勢(shì)使得早期經(jīng)口飲食未來(lái)可能更受歡迎。值得一提的是，兩組給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑后腹脹(P=0.632)、腹瀉(P=0.620)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，究其原因可能是腹脹、腹瀉的發(fā)生更多取決于營(yíng)養(yǎng)液的種類(lèi)、濃度、輸注速度等而不是給予方式[20]。值得一提的是，經(jīng)口飲食組有6例，鼻飼營(yíng)養(yǎng)組有7例發(fā)生了胃排空延遲，但程度較輕，他們均完成了1周療程的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，這可能與液態(tài)的營(yíng)養(yǎng)劑而非固體飲食或合理的喂養(yǎng)方式有關(guān)。

綜上所述，腹腔鏡胃癌術(shù)后早期經(jīng)口飲食與早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)療效相當(dāng)，并且還改善了惡心、咽喉痛、咽喉部異物感等插管相關(guān)不良反應(yīng)。未來(lái)需要開(kāi)展大樣本量、前瞻性的、多中心的、更加細(xì)化的研究，來(lái)進(jìn)一步證實(shí)腹腔鏡胃癌術(shù)后早期經(jīng)口行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在改善氮平衡、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能以及保護(hù)腸黏膜方面的優(yōu)劣作用。