李佳霜 ，李 靜 ，游 晶 ，陸 蓉

（1）昆明醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，云南 昆明 650500;2）國家衛(wèi)健委毒品依賴和戒治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，昆明醫(yī)科大學(xué)，云南 昆明 650032;3）昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染性疾病和肝病科，云南 昆明 650032）

截至 2020 年我國現(xiàn)有吸毒人員 180.1 萬名，其中57.2%濫用合成毒品，海洛因、冰毒（甲基苯丙胺）等濫用品種仍維持較大規(guī)模[1]。童年期負(fù)性事件（adverse childhood experiences，ACEs）是18歲之前兒童經(jīng)歷的緊張和潛在的創(chuàng)傷性事件，包括虐待、創(chuàng)傷、車禍、父母離異/死亡、家庭成員精神障礙等。文獻(xiàn)回顧提示，童年期負(fù)性事件（ACEs）一直與物質(zhì)使用風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，經(jīng)歷過任何一項(xiàng)ACEs 會導(dǎo)致物質(zhì)使用障礙風(fēng)險(xiǎn)增加，隨ACEs 增加而每日吸煙和飲酒比例增加，酒精和可卡因依賴發(fā)生率越高，且多種ACEs 暴露與物質(zhì)使用較其他不良健康狀況的關(guān)聯(lián)最強(qiáng)[2-5]。物質(zhì)濫用者中注射吸毒行為與艾滋病毒和丙型肝炎病毒感染風(fēng)險(xiǎn)上升相關(guān)[6-7]，研究也顯示注射吸毒者（injection drug users，IDUs）人群中自我報(bào)告的兒童期情感虐待的患病率相當(dāng)高[6]，且在此人群中注射器共用行為與兒童期性虐待獨(dú)立相關(guān)[8]。鑒于目前我國關(guān)于注射吸毒人群童年期負(fù)性事件調(diào)查的研究較少，筆者假設(shè)邊境地區(qū)吸毒人群中有ACEs 人群其成年后發(fā)生注射吸毒行為的概率也會高，并且ACE 事件越多程度越高則注射吸毒行為的發(fā)生比例也越高，以期早期對童年期負(fù)性事件發(fā)生進(jìn)行預(yù)防和控制，最終降低成年期注射吸毒行為危害的發(fā)生。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究目標(biāo)人群為邊境吸毒人群，納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）曾經(jīng)有過注射吸毒行為或者入組美沙酮或過去6 個月使用過興奮劑的人群，藥物濫用診斷符合《精神診斷與統(tǒng)計(jì)手冊（第五版）》[9]（DSMIV）物質(zhì)依賴的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）年齡在18 歲及以上者；（3）愿意接受調(diào)查并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)為：由于身體和心理原因不能參加本研究者。

1.2 抽樣方法

2021 年1 至7 月采用響應(yīng)驅(qū)動抽樣（response driven sampling，RDS）及連續(xù)性抽樣納入邊境某地區(qū)的405 名吸毒者。RDS 抽樣的3 個啟始種子由當(dāng)?shù)丶部刂行尼t(yī)務(wù)工作者提供：1 號種子是入組當(dāng)?shù)孛郎惩T診的吸毒者，第2 號種子是社區(qū)中新拘捕的吸毒者，第3 號種子是拘留期滿釋放后復(fù)吸人員。為確保轉(zhuǎn)介有效，制作轉(zhuǎn)介卡，每個種子僅可發(fā)放3 張轉(zhuǎn)介卡，并編號明確轉(zhuǎn)介的輪次、推薦人和被推薦人；轉(zhuǎn)接卡上詳細(xì)注明現(xiàn)場調(diào)查的辦公室，并配有位置地圖，留下24 h 聯(lián)系電話，消除吸毒人群戒備心理；完成問卷及采血，給予每人首輪80 元補(bǔ)助金；每轉(zhuǎn)介成功1 人給予20 元補(bǔ)助金，待血液檢測結(jié)果出來，當(dāng)面告知受訪者檢測結(jié)果，并發(fā)放轉(zhuǎn)介成功補(bǔ)助金。由于新冠疫情的影響，人員流動性降低，3 輪轉(zhuǎn)介后RDS 抽樣終止，共收集目標(biāo)人群25 例。同時，連續(xù)性抽樣獲得社區(qū)新拘捕的吸毒人員，計(jì)380 例，共計(jì)405 例。目標(biāo)人群納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年滿18 歲人群；（2）曾經(jīng)使用過毒品且最近6 個月有毒品使用；（3）愿意接受調(diào)查并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不能配合完成問卷者；（2）不能配合抽血者。

1.3 童年期負(fù)性事件及注射吸毒行為問卷

根據(jù)兒童期創(chuàng)傷問卷（CTQ-SF）[10]及Wave 3 of the National Epidemiological Survey on Alcohol and Related Conditions（NESARC-III，美國）[11，12]包含的不良童年經(jīng)歷項(xiàng)目，結(jié)合目標(biāo)人群特點(diǎn)自編童年期問卷；經(jīng)預(yù)實(shí)驗(yàn)調(diào)整校正，信度Cronbach’s alpha 為0.506，效度KMO 系數(shù)為0.592，巴特利特球形度檢驗(yàn)顯著性小于0.001。童年期負(fù)性事件問卷調(diào)查目標(biāo)人群16 歲以前的經(jīng)歷，具體條目為：（1）家里是否有人關(guān)心我（如：家中的父母/其他成年人讓您感到饑餓或不準(zhǔn)備正餐；把錢花在自己身上而沒有您需要的東西，例如衣服、鞋子或?qū)W習(xí)用品）；（2）家里是否有人向我說過侮辱性或讓我傷心的話；（3）是否發(fā)生過性方面的事情/性虐待/有性色彩方式觸摸；（4）是否有人照顧我、保護(hù)我/關(guān)心我的身體健康（或無視未能為您提供醫(yī)療服務(wù)）；（5）家里是否有人重視我/愛我（被單獨(dú)留下或無人看管）；（6）是否覺得父母希望從沒生過我/或者恨我；（7）家里是否有人打我/用皮帶等懲罰我/受到了軀體虐待（推、抓、打）；（8）是否覺得家人沒有關(guān)系親密/家庭狀況需要改善（您的父親母親/其他成年人存在暴力行為）；（9）家人是否因?yàn)樾锞莆荆ò卜撬黝惻d奮劑、鴉片、海洛因、大麻等）而不能照顧家庭。每個條目選項(xiàng)為“是”、“否”兩級分類。每個ACE類別的問題選擇“是”賦值1 分，選擇“否”賦值0 分，。將所有條目得分相加，范圍為0～9 分，得分越高則ACEs 程度越嚴(yán)重，根據(jù)“0 分”、”1～2 分”、“3 分”、“4 分及以上”，將ACEs嚴(yán)重程度分為“無”、“輕”、“中”和“重”。注射吸毒行為信息采集是年滿18 歲目標(biāo)人群的首次吸毒年齡、注射毒品的類別、注射頻率、注射器共享情況、境外注射行為。本研究應(yīng)變量為：是否存在注射行為（0=否，1=是）；納入的自變量為：年齡、民族、婚姻狀況、是否育有小孩、教育程度、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)來源、是否存在ACE、ACE 嚴(yán)重程度和是否患傳染性疾病，具體變量賦值見表3。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用Epidata 3.1 軟件進(jìn)行雙錄入，SPSS 24.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，圖由Excel 13.0 完成。分類資料采頻數(shù)、率和構(gòu)成（%）進(jìn)統(tǒng)計(jì)描述。兩組間均數(shù)進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，2 組間計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷及Logistic 回歸分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)建模，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般人口學(xué)特征

本研究中共納入吸毒者405 名，存在注射吸毒行為的人占12.3%，成年期出現(xiàn)注射吸毒行為以男性、39 歲以上、少數(shù)民族、未婚、有小孩、小學(xué)及以下文化程度及有職業(yè)的人群為主，見表1。

表1 邊境吸毒人群的人口學(xué)特征 [n（%）]Tab.1 Demographic characteristics of drug users in border areas [n（%）]

2.2 邊境吸毒人群毒品濫用的模式

海洛因?yàn)槟晗奁骄褂媚晗?5 年，冰毒片劑和晶體10 年左右，搖頭丸為13 年；首次使用毒品的平均年齡22～28 歲，ATS 的首次使用平均年齡22～23 歲，見圖1。

圖1 邊境吸毒人群毒品濫用的模式圖Fig.1 Patterns of drug abuse among border drug users

2.3 邊境吸毒人群童年期負(fù)性事件

存在注射吸毒行為者有過ACE 事件超過1 件以上者占42（84.0%）人，ACE 嚴(yán)重程度得分與存在注射吸毒行為者存在明顯差異（P＜ 0.05）。在ACEs 各類事件中“家里人沒有關(guān)心我”、“覺得父母希望從沒生過我/覺得家里有人恨我”存在差異（P＜ 0.05）；注射吸毒者存在ACE 最多事件為“家里人沒有關(guān)心我（80.0%）”，其次“家里人向我說過侮辱性或讓我傷心的話（40.0%）”、“家里人沒有人重視我/家里人沒有愛我/沒有互相關(guān)心（38.0%）”，見表2。

表2 邊境吸毒人群ACEs 事件是否存在注射吸毒行為的分布[n（%）]Tab.2 Distribution of ACEs among border drug users with injecting drug use [n（%）]

2.4 目標(biāo)人群存在注射吸毒行為Logistics 回歸分析

應(yīng)變量為是否存在注射吸毒行為（0=否，1=是）。ACE 嚴(yán)重程度得分及人口學(xué)特征為自變量，全部納入進(jìn)行Logistic 回歸，賦值見表3。處理模型變量的引入水平為0.05，剔除水平為0.1，方法為前進(jìn)法，各變量以第一水平為參考值。

表3 變量賦值表Tab.3 Variable assessment of logistic regression model

年齡、民族及ACE 嚴(yán)重程度得分可能是目標(biāo)人群存在注射吸毒行為的影響因素。ACE 嚴(yán)重程度得分1～2 分[OR=0.329，95%CI（0.098，1.100）]，3 分[OR=0.203，95%CI（0.055，0.749）]，4 分[OR=0.178，95%CI（0.054，0.585）]，年齡[OR 1.051，95%CI 1.020，1.083）]、民族（OR 0.380，95%CI 0.189，0.765）]，見表4。

表4 注射吸毒者及其影響因素logistics 回歸分析Tab.4 Logistics regression analysis of injecting drug users and their influencing factors

3 討論

邊境吸毒人群中10%左右存在注射吸毒行為，童年期發(fā)生負(fù)性事件吸毒人群中約85%存在注射吸毒行為。成年期出現(xiàn)注射吸毒行為以男性、39歲以上、少數(shù)民族、未婚、有小孩、小學(xué)及以下文化程度及有職業(yè)的人群為主；海洛因平均使用年限最長，其次為冰毒片劑和晶體；首次使用毒品的平均年齡集中在20 多歲。ACE 嚴(yán)重程度、年齡及民族可能是目標(biāo)人群存在注射吸毒行為的影響因素。

回歸分析發(fā)現(xiàn)ACEs 的嚴(yán)重程度與注射吸毒行為呈負(fù)相關(guān)，這與ThomasKerr 的研究發(fā)現(xiàn)四種類型童年期負(fù)性事件與高危青年的注射吸毒無關(guān)結(jié)果不一致[13]?？赡懿涣嫉耐臧l(fā)展環(huán)境有助于建立與注射吸毒行為相關(guān)的負(fù)面結(jié)果，從而降低成年期注射吸毒的可能性；另外童年期經(jīng)歷ACEs 可能塑造了抵御注射吸毒行為的良性彈性機(jī)制，這種目前缺乏量化的彈性一方面減輕了童年逆境，另一方面避免了成年后注射吸毒危險(xiǎn)行為的出現(xiàn)[4]。吸毒人群中發(fā)現(xiàn)ACEs 中特別是情感虐待與吸毒行為的相關(guān)[14]，這與本研究發(fā)現(xiàn)的各類ACEs 事件中關(guān)于情感虐待的“覺得父母希望從沒生過我/覺得家里有人恨我”、“家里人沒有關(guān)心我”與注射吸毒行為有關(guān)聯(lián)是一致的，而有研究發(fā)現(xiàn)性虐待與注射吸毒者間注射器共享保持獨(dú)立且正相關(guān)[8]，但本研究中性虐待中“做性方面的事情/性虐待/有性色彩方式觸摸”方面與注射吸毒行為無關(guān)，可能是樣本量較少未發(fā)現(xiàn)明顯關(guān)聯(lián)。童年期負(fù)性事件與成年期注射吸毒行為相關(guān)，為我們早起對青少年開展預(yù)防童年期負(fù)性事件的發(fā)生提供了科學(xué)依據(jù)，以期望通過早期關(guān)愛以減少成年期注射吸毒行為。同時也提示干預(yù)措施的重點(diǎn)放在經(jīng)歷過童年期情感虐待的吸毒人群中，以減少注射吸毒行為進(jìn)一步帶來的更大危害。

年齡及民族也可能影響成年期注射吸毒行為。在關(guān)于IDUs 年齡的兩項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，家庭效應(yīng)特別是由于母親或父親物質(zhì)濫用[15]和家庭注射吸毒[16]引起的童年創(chuàng)傷，與早發(fā)的注射吸毒有關(guān)。本研究的相關(guān)“家人因?yàn)樾锞莆荆ò卜撬黝惻d奮劑、鴉片、海洛因、大麻等）而不能照顧家庭”事件中，IDUs 家庭中父母存在吸毒情況的比例很高，并且注射吸毒的年限更長，至此提示關(guān)注存在吸毒問題的家庭特別是有IDUs 的家庭中未成年孩子的成長環(huán)境，并有所正確的引導(dǎo)和干預(yù)很重要。另外注射吸毒行為與民族關(guān)聯(lián)，我們發(fā)現(xiàn)是漢族可能更易有注射吸毒行為，這與其他邊境注射吸毒人群的調(diào)查發(fā)現(xiàn)IDUs 以漢族為主一致[17]，可能當(dāng)?shù)貪h族人群多來自外省內(nèi)陸地區(qū)的遷徙謀生，面臨生存壓力較大，更容易出現(xiàn)注射吸毒行為。

本研究是目前少數(shù)關(guān)注注射吸毒人群童年期負(fù)性事件的研究，但存在一些局限性，橫斷面研究限制了進(jìn)一步解釋童年期負(fù)性事件對成年期注射吸毒行為的因果關(guān)系，且童年期背景因素的調(diào)查還有限。本研究的調(diào)查結(jié)果顯示童年期負(fù)性事件與注射吸毒行為的相關(guān)性，這為日后有效的預(yù)防和治療干預(yù)措施提供科學(xué)依據(jù)。