劉茜 曹鈺潔 王登本 李陽 高穎 劉美芳 李建英

（1 陜西省西安市中心醫(yī)院 西安 710003；2 延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院2021 級碩士研究生 陜西 延安 716000；3 延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院2020 級碩士研究生 陜西 延安 716000；4 延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院2019 級碩士研究生 陜西 延安 716000）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種常見的慢性氣道疾病，對中老年人的身心健康造成嚴(yán)重威脅[1]。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是一種睡眠呼吸疾病，成人患病率為3.5%～4.8%[2～3]。有研究表明，COPD 合并OSAHS 重疊綜合征（Overlap Syndrome,OS）患者的發(fā)病率和死亡率要比單獨(dú)患有COPD 或OSAHS 高得多[4]。近年來，隨著新型輔助通氣設(shè)備的不斷發(fā)展，無創(chuàng)呼吸機(jī)已廣泛投入臨床使用。雙相氣道正壓通氣（Bi-level Positive Airway Pressure, BiPAP） 和持續(xù)氣道正壓通氣（Continuous Positive Airway Pressure,CPAP）模式以呼吸和血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)結(jié)合的優(yōu)勢，具有體積小、安全易操作及適用性廣等優(yōu)點(diǎn)，是目前COPD 合并OSAHS 患者重要的呼吸支持治療措施[5]。CPAP 和BiPAP 治療方式存在差異，兩者治療COPD 合并OSAHS 患者的效果和安全性究竟如何，尚無定論[6]。本研究對CPAP 和BiPAP 治療COPD 合并OSAHS的中文文獻(xiàn)進(jìn)行Meta 分析，進(jìn)一步探討兩種無創(chuàng)正壓通氣模式治療重疊綜合征的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 檢索策略 檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）等中文數(shù)據(jù)庫，檢索日期均從數(shù)據(jù)庫建庫至2022 年1 月。檢索詞包括CPAP、BiPAP、無創(chuàng)正壓通氣、COPD、慢阻肺、OSAHS、OS，兩兩組合以不同形式進(jìn)一步檢索，并用相關(guān)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)作為補(bǔ)充。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合COPD 合并OSAHS 的患者；（2）所有患者接受常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)治療，包括支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素、抗感染、氧療等，實(shí)驗(yàn)組采用BiPAP，對照組采用CPAP 治療；（3）隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）；（4）研究目的為BiPAP 與CPAP 的療效；（5）結(jié)局指標(biāo)包括酸堿度pH、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）、夜間最低氧飽和度（SpO2Low）、最長呼吸暫停時(shí)間等；（6）中文文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）只患有COPD 或OSAHS；（2）僅使用BiPAP或僅使用CPAP 治療；（3）僅有治療后數(shù)據(jù)；（4）重復(fù)報(bào)道的文獻(xiàn)；（5）非隨機(jī)對照試驗(yàn)；（6）無本研究需要的結(jié)局指標(biāo)。

1.3 文獻(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評價(jià) 文獻(xiàn)質(zhì)量由兩名評價(jià)者按照本研究的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)分別獨(dú)立評價(jià)，由于本研究納入文章均涉及隨機(jī)對照試驗(yàn)，故參考Cochrane 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具提取相關(guān)信息，對選擇偏倚、實(shí)施偏倚、測量偏倚、結(jié)局指標(biāo)完整性、選擇性報(bào)告以及其他偏倚進(jìn)行判定，做出“低風(fēng)險(xiǎn)偏倚、高風(fēng)險(xiǎn)偏倚”和“不清楚”的評價(jià)結(jié)果，并進(jìn)行相互核驗(yàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 由于原始研究收集的為治療前后的數(shù)據(jù)（±s），本研究通過合并亞組數(shù)據(jù)換算得到治療前后結(jié)局指標(biāo)的差值（±s）來探討療效[7]。采用RevMan5.4 軟件、Stata15.0 軟件對治療前后數(shù)據(jù)差值（±s）進(jìn)行Meta 分析。異質(zhì)性檢驗(yàn)按I2的大小來評估，若異質(zhì)性不明顯，即I2＜50%，采用固定效應(yīng)模型（Fixed Effect Model,FEM）處理統(tǒng)計(jì)量；若異質(zhì)性較大，即I2≥50%，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型（Random Effect Model,REM）處理。連續(xù)型變量資料：對單位相同的結(jié)局指標(biāo)，采用均數(shù)差（Mean Difference,MD）進(jìn)行Meta 分析。95%CI 表示效應(yīng)量，P＜0.05 說明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。若納入研究的文獻(xiàn)≥10 篇，采用漏斗圖及Egger 檢驗(yàn)評估可能存在的偏倚。將各結(jié)局指標(biāo)的納入研究逐一剔除后觀察其余研究的效應(yīng)合并量，并進(jìn)行敏感性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 通過計(jì)算機(jī)檢索，從建庫至2022 年1 月有1 598 篇符合檢索要求的文獻(xiàn)。由兩名研究者獨(dú)立篩選，通過探討和共識(shí)來解決分歧，如果不能達(dá)成一致，則通過第3 位研究者來解決。最終共納入11 篇RCT 文獻(xiàn)[8～18]。見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)研究基本特征 根據(jù)本研究的需要，兩名研究者分別獨(dú)立提取各研究中的數(shù)據(jù)并繪制表格。11 篇RCT 文獻(xiàn)[8～18]來自不同地區(qū)，患者共800例，其中BiPAP 組423 例，CPAP 組377 例。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)研究基本特征

2.3 質(zhì)量評價(jià) 所有資料為RCT 研究，其中6 項(xiàng)研究[8,10,12～13,16～17]未說明隨機(jī)序列產(chǎn)生方法，只描述了“隨機(jī)”二字，隨機(jī)方法方面被評估為不清楚偏倚風(fēng)險(xiǎn)，其余5 項(xiàng)研究[9,11,14～15,18]均報(bào)告了隨機(jī)分配的具體方法，被評估為低風(fēng)險(xiǎn)偏倚。1 項(xiàng)研究[11]提及分配隱藏情況，分配隱藏方面被評估為低風(fēng)險(xiǎn)偏倚，其余4項(xiàng)研究[8～10,12～18]被評估為不清楚偏倚風(fēng)險(xiǎn)。由于干預(yù)措施的特殊性，試驗(yàn)中采用雙盲方法是不可能的，因此所有試驗(yàn)實(shí)施偏倚評為高風(fēng)險(xiǎn)偏倚，研究結(jié)果不受盲法影響。測量偏倚被評估為低風(fēng)險(xiǎn)，所有研究數(shù)據(jù)完整，選擇性報(bào)告的偏倚較小。具體偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)結(jié)果見圖2。

圖2 隨機(jī)對照試驗(yàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估

2.4 各結(jié)局指標(biāo)的Meta分析結(jié)果

2.4.1 BiPAP 組與CPAP 組pH 比較 共納入9 項(xiàng)RCT 研究[8～16]，其中BiPAP 組353 例，CPAP 組307例，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為I2=20%，P=0.27，研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較小。Meta 分析結(jié)果顯示，BiPAP 較CPAP能 更 好 地 改 善 動(dòng) 脈 血pH （MD=0.08，95%CI：0.06～0.10，P＜0.000 01）。見圖3。

圖3 BiPAP 組與CPAP 組pH 比較

2.4.2 BiPAP 組與CPAP 組PaO2比較 共納入10項(xiàng)RCT 研究[8～17]，其中BiPAP 組378 例，CPAP 組332 例。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為I2=87%，P＜0.000 01，研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用REM 進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，OS 患者BiPAP 較CPAP 能更好地提高PaO2（MD=5.56，95%CI：2.04～9.08，P=0.002）。見圖4。

圖4 BiPAP 組與CPAP 組PaO2 比較

2.4.3 BiPAP 組與CPAP 組PaCO2比較 共納入10項(xiàng)RCT 研究[8～17]，其中BiPAP 組378 例，CPAP 組332 例。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為I2=90%，P＜0.000 01，研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用REM 進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，OS 患者BiPAP 較CPAP 能更好地降低PaCO2（MD=-6.72，95%CI：-9.99～-3.46，P＜0.000 1）。見圖5。

圖5 BiPAP 組與CPAP 組PaCO2 比較

2.4.4 BiPAP 組與CPAP 組AHI 比較 共納入7 項(xiàng)RCT 研究[10,12～16，18]，其中BiPAP 組318 例，CPAP 組271 例。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為I2=83%，P＜0.000 01，研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用REM 進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，OS 患者BiPAP 較CPAP 能更好地改善AHI（MD=-4.14，95%CI：-6.35～-1.92，P=0.000 3）。見圖6。2.4.5 BiPAP 組與CPAP 組SpO2Low比較 共納入6 項(xiàng)RCT 研究[10，12～16]，其中BiPAP 組273 例，CPAP組226 例，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為I2=38%，P=0.15，研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較小。Meta 分析結(jié)果顯示，OS 患者BiPAP 較 CPAP 更 好 地 提 高 SpO2Low（MD=2.46，95%CI：1.24～3.68，P＜0.000 1）。見圖7。

圖6 BiPAP 組與CPAP 組AHI 比較

圖7 BiPAP 組與CPAP 組SpO2Low 比較

2.4.6 BiPAP 組與CPAP 組最長呼吸暫停時(shí)間比較共納入5 項(xiàng)RCT 研究[10,12～14,18]，其中BiPAP 組188例，CPAP 組186 例。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為I2=60%，P=0.04，研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性。Meta 分析結(jié)果顯示，OS 患者BiPAP 較CPAP 更好地縮短最長呼吸暫停時(shí)間（MD=-5.59，95%CI：-7.85～-3.32，P＜0.000 01）。見圖8。

圖8 BiPAP 組與CPAP 組最長呼吸暫停時(shí)間比較

2.5 發(fā)表偏倚 本研究納入文獻(xiàn)≥10 篇，因此通過漏斗圖檢驗(yàn)相應(yīng)結(jié)局指標(biāo)分析文章的發(fā)表偏倚。對于BiPAP 組與CPAP 組PaO2治療前后比較的漏斗圖，結(jié)果顯示漏斗圖兩側(cè)基本對稱，Egger 回歸檢驗(yàn)得P=0.375（P＞0.05），表明研究結(jié)果不存在顯著發(fā)表偏倚。見圖9。

2.6 敏感性分析 通過Stata15.0 得到BiPAP 組與CPAP 組PaO2改善情況的敏感性分析結(jié)果，顯示保留和逐一刪除每項(xiàng)研究，剩余研究合并的MD 值變化不明顯，均在總MD 值的95%CI 以內(nèi)，各項(xiàng)研究結(jié)果之間趨勢一致，因此該研究結(jié)果穩(wěn)健可信。見圖10。

圖10 敏感性分析結(jié)果

3 討論

COPD 是一種可預(yù)防、可治療的持續(xù)氣流受限致通氣功能障礙的呼吸系統(tǒng)疾病，隨著病情的進(jìn)展，可出現(xiàn)換氣功能障礙，引起一系列并發(fā)癥，最終導(dǎo)致呼吸衰竭[19]。OSAHS 多發(fā)于老年人，臨床表現(xiàn)為睡眠時(shí)打鼾、間歇性呼吸中斷和日間嗜睡、疲倦等，患者多伴有不同臟器的損害[20]。許多患者癥狀十分嚴(yán)重才去就醫(yī)，且依從性較差，導(dǎo)致這類疾病在老年人中患病率極高。COPD 診治指南（2021 年修訂版）[21]指出，我國COPD 合并OSAHS 的患病率為20%～55%，中重度COPD 合并OSAHS 的患病率可高達(dá)65.9%。黎妙嫦等[22]的研究指出，在多導(dǎo)睡眠圖（PSG） 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測下，OS 患者的睡眠質(zhì)量較COPD 患者更差，缺氧癥狀更重。睡眠時(shí)更易出現(xiàn)氣道阻力增加、肺通氣障礙等COPD 表現(xiàn)，以及上氣道狹窄、阻力升高的OSAHS 特點(diǎn)，更易并發(fā)慢性呼吸衰竭，因此OS 的治療應(yīng)在COPD 治療基礎(chǔ)上使用無創(chuàng)通氣治療[23]。Seyfi S 等[24]指出，與有創(chuàng)通氣不同，無創(chuàng)正壓通氣無須麻醉和插管，通氣支持通過全面罩或鼻罩連接氣流發(fā)生器提供，能夠在短時(shí)間間歇性應(yīng)用，避免鎮(zhèn)靜作用及麻醉潛在的不良反應(yīng)（如通氣抑制），可維持患者進(jìn)食、飲水和交談的能力。由于無創(chuàng)呼吸機(jī)CPAP 和BiPAP 兩種治療方式存在差異，且對二者的對比研究較少，本研究分析現(xiàn)有文獻(xiàn)資料，得出相比于CPAP，BiPAP 模式能更好地改善OS 患者的動(dòng)脈血pH、提高PaO2、降低PaCO2、降低AHI、提高SpO2Low、縮短最長呼吸暫停時(shí)間的結(jié)論。我們考慮CPAP 模式采用氣道內(nèi)持續(xù)正壓送氣，使患者在呼吸過程中氣道維持開放，但由于呼氣正壓和吸氣正壓相等，通氣量不能有效增加，在排出CO2方面會(huì)有不足[14]。而BiPAP 模式給予吸氣和呼氣相不同的送氣壓力，控制通氣頻率，使患者潮氣量與呼氣末功能余氣量增加，在保證患者適合的潮氣量需求時(shí)，通過較低的呼氣末壓力既能排出氣體，又能避免氣道塌陷和肺泡萎縮，避免通氣/血流比例失調(diào)，進(jìn)而有效降低了PaCO2，進(jìn)一步提高治療效果，更符合正常的呼吸生理過程[5，13]。納入的11 篇文章中，有3 篇[8,12～13]介紹了治療的相關(guān)不良反應(yīng)及死亡病例，BiPAP 組腹脹4 例、口鼻咽干燥4 例、氣胸3 例、死亡病例1 例，分別低于CPAP 組的腹脹8例、口鼻咽干燥9 例、氣胸7 例、死亡病例16 例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見BiPAP 模式下患者產(chǎn)生的不良反應(yīng)影響較少，更具安全性，呼吸和睡眠的效率大大提升，延長了睡眠時(shí)間，提升了患者的生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示雙水平無創(chuàng)正壓通氣更有利于改善我國COPD 合并OSAHS 患者的動(dòng)脈血?dú)庀嚓P(guān)指標(biāo)以及PSG 監(jiān)測指標(biāo)，滿足患者的需氧量，有助于預(yù)后，值得普及到家庭環(huán)境中，提高治療的依存性，降低發(fā)生不良反應(yīng)的概率。但BiPAP 模式仍有面罩不耐受、眼球不適、飲食說話不便、排痰障礙以及人機(jī)不同步（包括氣流發(fā)生器和周期不同步）等局限性[13，25～26]，還需結(jié)合臨床向無創(chuàng)通氣模式人性化方面研究，為更多的患者帶去福音。根據(jù)Meta 分析遵循的報(bào)告條目[27]，本研究仍然存在一定的局限性：（1）納入的文獻(xiàn)質(zhì)量不高。在本研究Meta 分析納入的11 篇文獻(xiàn)中，僅有4 篇表明了隨機(jī)分配使用的具體方法，其余文獻(xiàn)僅描述了“隨機(jī)”二字；本研究納入的所有文獻(xiàn)均未說明分配方案隱藏，可能導(dǎo)致結(jié)果的偏倚。（2）對于某些結(jié)局指標(biāo)納入的樣本量較少，代表性欠佳。（3）各研究療程不一。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，相較于CPAP，BiPAP 更利于緩解我國人群OS 導(dǎo)致的呼吸窘迫，可顯著改善動(dòng)脈血?dú)飧髦笜?biāo)、AHI、SpO2Low 和最長呼吸暫停時(shí)間。除此之外，BiPAP 治療死亡病例及不良反應(yīng)均比CPAP 治療低，證實(shí)了BiPAP 治療的安全性與有效性。但還需更多設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、樣本量多、質(zhì)量高的隨機(jī)對照試驗(yàn)來進(jìn)一步驗(yàn)證，為臨床醫(yī)師選擇治療方案提供更可靠的依據(jù)。