柴麗，王梅

1.武漢體育學(xué)院健康科學(xué)學(xué)院，湖北武漢市 430079；2.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院，湖北十堰市 442000；3.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院武當(dāng)山院區(qū)，湖北丹江口市442714

0 引言

腦卒中是全球性健康問題，是我國(guó)成年人致死、致殘的第一大原因[1]。到2030 年我國(guó)腦血管病的發(fā)病率將比2010 年升高約50%[2]。腦卒中后大部分患者遺留有不同類型和程度的功能障礙，偏癱步態(tài)穩(wěn)定性差，跌倒率高，容易疲勞，導(dǎo)致患者日常生活活動(dòng)和參與社會(huì)受限[3]。

軌道減重是一種基于地面行走的減重訓(xùn)練方式，由軌道、移動(dòng)主機(jī)、吊桿、減重馬甲等部分組成，為患者提供減重力，而不提供額外的支撐力和導(dǎo)向力，訓(xùn)練中允許患者自由開始、停止、自行選擇行走速度以及在不同速度之間進(jìn)行轉(zhuǎn)換，也可以練習(xí)繞障礙物、上下樓梯以及不同類型的地形之間行走，為患者提供安全、真實(shí)、豐富、高度激勵(lì)的訓(xùn)練環(huán)境。減重系統(tǒng)可以減少運(yùn)動(dòng)中垂直支持的需求，減少姿勢(shì)控制中心對(duì)運(yùn)動(dòng)控制的干擾，從而促進(jìn)下肢運(yùn)動(dòng)功能的提高[4]。訓(xùn)練環(huán)境的多樣性有助于大腦皮質(zhì)的激活，增強(qiáng)可塑性，提高步態(tài)學(xué)習(xí)能力及步態(tài)適應(yīng)[5]。Barela等[6]的研究表明，軌道減重步行較跑臺(tái)步行表現(xiàn)出更高的可變性和更低的變化率，更利于將技能轉(zhuǎn)移到日常生活中。對(duì)不同減重量下軌道步行的健康受試者的研究表明[7]，在不同的減重量水平下，受試者的動(dòng)力學(xué)降低，而運(yùn)動(dòng)模式?jīng)]有顯著變化，有利于神經(jīng)損傷患者進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練。Fischer 等[8]對(duì)健康受試者的研究認(rèn)為，軌道減重步行訓(xùn)練可以在不改變下肢肌肉激活模式的情況下，減輕關(guān)節(jié)的負(fù)荷。對(duì)健康受試者跑臺(tái)減重和軌道減重的對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)[9]，軌道減重組步速更快，步幅更長(zhǎng)，雙支撐時(shí)間更短而單支撐時(shí)間更長(zhǎng)，膝和踝關(guān)節(jié)活動(dòng)角度更大，行走模式更穩(wěn)定。

《國(guó)際功能、殘疾和健康分類》(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)理論架構(gòu)建立在生物-心理-社會(huì)模式下，對(duì)功能和殘疾提供知識(shí)管理系統(tǒng)、術(shù)語(yǔ)體系和編碼系統(tǒng)[10-12]。ICF包括范疇有身體結(jié)構(gòu)、身體功能、活動(dòng)和參與、環(huán)境因素和個(gè)人因素。ICF 腦卒中核心分類組合，運(yùn)用限定值和類目的內(nèi)容，包括與不包括等分類工具進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，可以提高功能評(píng)定的信度和效度[13]。Zhang等[14]采用ICF腦卒中核心分類組合對(duì)2 822例腦卒中患者的身體結(jié)構(gòu)與功能、活動(dòng)和參與、環(huán)境因素進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)ICF 腦卒中核心分類組合是一種能與其他臨床評(píng)定工具聯(lián)合使用且有效的功能評(píng)定工具。

本研究以ICF 腦卒中核心分類組合為分類依據(jù)，研究軌道減重步行訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者下肢運(yùn)動(dòng)功能及步態(tài)的康復(fù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2021年4月至10月，選擇十堰市太和醫(yī)院武當(dāng)山院區(qū)神經(jīng)康復(fù)中心腦卒中后下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙患者15例，其中男性9 例，女性6 例；年齡(57.00±6.83)歲；身高(164.60±8.34) cm；體質(zhì)量(62.33±6.77) kg；腦梗死10 例，腦出血5 例；患肢為左側(cè)6 例，右側(cè)9 例；病程(74.07±11.76)d。

所有患者符合《2016版中國(guó)腦血管病診治指南與共識(shí)》[15]制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為初次發(fā)病，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡32～78 歲；②病情穩(wěn)定，病程不超過6 個(gè)月；③無(wú)明顯認(rèn)知障礙，能聽懂并完成指令；④患側(cè)下肢Brunnstrom 分期4～5 期；⑤改良Ashworth 量表分級(jí)≤2 級(jí)；⑥能夠獨(dú)立或監(jiān)視下行走2 min；⑦自愿參加研究，簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)其他影響下肢運(yùn)動(dòng)功能的系統(tǒng)疾病，如骨折、下肢靜脈血栓、帕金森病；②嚴(yán)重心血管疾病、肺部感染疾病。

本研究方案已經(jīng)獲得武漢體育學(xué)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(No.2021018)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

運(yùn)用ICF 對(duì)軌道減重步行訓(xùn)練相關(guān)下肢功能進(jìn)行系統(tǒng)分析，并且進(jìn)行編碼，以便分析減重步行訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者下肢功能的影響。

所有患者均采用P2 軌道減重設(shè)備(江蘇綠柏智能科技公司)進(jìn)行軌道步行訓(xùn)練，包括下肢充分負(fù)重、重心轉(zhuǎn)移、坐站訓(xùn)練、正走、倒走、側(cè)方走、轉(zhuǎn)彎、跨越障礙物等，每次30 min，每天1 次，每周5 d，共4 周。訓(xùn)練前根據(jù)患者姿勢(shì)對(duì)稱以及步行功能情況設(shè)定減重量，步行中，主機(jī)可以讀取患者的步行方向和速度，主動(dòng)跟隨患者以其自選步速移動(dòng)；訓(xùn)練中，上肢可以進(jìn)行自由擺動(dòng)。

軌道減重步行訓(xùn)練步驟如下。

①步行前準(zhǔn)備：患者穿著合適的衣褲，由1 名治療師幫助其穿上減重馬甲，馬甲上部固定于胸骨柄位置，中部固定于髂前上棘以上，下端固定于大腿中部，不影響髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)；調(diào)整腋下支撐位置，避免腋下受壓，不影響上肢活動(dòng)。

②減重量與步速：減重量最高為體重的30%，以步行中軀干伸展、姿勢(shì)對(duì)稱以及適當(dāng)負(fù)重和擺動(dòng)進(jìn)行校準(zhǔn)，減重量隨著功能的提高不斷降低，直到零減重步行[16]?；颊咭云渥赃x步行速度進(jìn)行步行訓(xùn)練。

③步行訓(xùn)練：一名治療師站于患者身后，根據(jù)患者的步行表現(xiàn)，進(jìn)行步態(tài)糾正，使患者能夠進(jìn)行對(duì)稱、協(xié)調(diào)、穩(wěn)定的步行。

1.3 評(píng)定方法

干預(yù)前及4周后，評(píng)估患者下肢運(yùn)動(dòng)功能及步態(tài)。

采用Fugl-Meyer 量表下肢部分(Fugl-Meyer Assessment-Lower Extremities,FMA-LE)評(píng)價(jià)下肢運(yùn)動(dòng)功能。

采用Berg 平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)評(píng)價(jià)平衡功能，包含14 個(gè)檢查項(xiàng)目，最高56 分，平衡功能越好，分?jǐn)?shù)越高。

采用6 分鐘步行測(cè)試(Six-minute Walk Test,6MWT)評(píng)估綜合步行功能。

采用ICF 腦卒中核心分類組合中b770 步態(tài)功能限定值評(píng)定步行功能，由“無(wú)或微不足道的障礙”到“完全的障礙”分為5 級(jí)，分別記為0 分、1 分、2 分、3分、4分[17]。

FMA-LE、BBS 和6MWT 測(cè)評(píng)內(nèi)容與ICF 類目的匹配見表2。

表2 下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估指標(biāo)、涉及的功能以及ICF編碼

1.4 三維步態(tài)評(píng)估

采用RealGait 全身三維步態(tài)與運(yùn)動(dòng)分析系統(tǒng)采集受試者步速、步長(zhǎng)、擺動(dòng)相百分比和支撐相百分比及下肢關(guān)節(jié)最大活動(dòng)度。將雙側(cè)的步長(zhǎng)、擺動(dòng)相百分比、支撐相百分比進(jìn)行對(duì)稱比的計(jì)算。本研究將數(shù)值大的一側(cè)作為分子，故所有對(duì)稱比≥1，越接近1，對(duì)稱性越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以(±s)表示，采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)分析治療前后功能差異。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

干預(yù)后，患者FMA-LE 評(píng)分、BBS 評(píng)分、6MWT距離、步速、步態(tài)對(duì)稱性及髖膝關(guān)節(jié)最大活動(dòng)角度，b770限定值均明顯提高(P＜0.01)，最大踝背屈角度和最大踝跖屈角度無(wú)明顯變化(P＞0.05)。見表3。

表3 患者干預(yù)前后各指標(biāo)比較(n=15)

3 討論

減重步行訓(xùn)練是腦卒中康復(fù)指南推薦的步態(tài)康復(fù)技術(shù)。Fulk 等[18]認(rèn)為，減重可以改善下肢肌肉的控制，使患者在整個(gè)步態(tài)周期中準(zhǔn)確估計(jì)質(zhì)心相對(duì)于支撐面的位置，從而促進(jìn)步態(tài)力學(xué)。軌道減重步行訓(xùn)練是在安全且患者最熟悉的地面進(jìn)行減重步行訓(xùn)練。步態(tài)干預(yù)的條件應(yīng)盡可能接近日常生活活動(dòng)，以最大程度提高步行技能轉(zhuǎn)移[19]。腦卒中患者因?yàn)橹w負(fù)重差以及不安全等因素，行走時(shí)易出現(xiàn)低頭看地面，誘發(fā)異常姿勢(shì)反射，造成異常運(yùn)動(dòng)模式加重。Sousa 等[20]對(duì)13例慢性腦卒中患者進(jìn)行軌道步行研究，發(fā)現(xiàn)在整個(gè)步態(tài)周期中，患者雙側(cè)軀干垂直對(duì)齊明顯更好，軌道步行增強(qiáng)軀干控制能力。軀干對(duì)稱有助于降低步行的機(jī)械成本，提高步速及平衡能力[21]。軀干的穩(wěn)定可以促進(jìn)上肢及下肢的運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)下肢肌肉激活，并與步態(tài)模式密切相關(guān)[22]。軌道步行有利于上肢活動(dòng)，可以促進(jìn)步行功能。Gama 等[23]對(duì)病程大于半年的腦卒中患者進(jìn)行18 次軌道減重訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)軌道組FMA 評(píng)分、6MWT 距離、步速、患側(cè)步長(zhǎng)均增加，步長(zhǎng)對(duì)稱性改善，且6周后隨訪仍有顯著性差異。

腦卒中會(huì)降低脊髓適當(dāng)利用負(fù)荷相關(guān)感覺信號(hào)的能力，導(dǎo)致支撐期伸肌活動(dòng)異常，減重可能通過對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元池進(jìn)行適當(dāng)?shù)母杏X促進(jìn)來(lái)提高輸出，減少感覺傳入對(duì)脊髓神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的不適當(dāng)驅(qū)動(dòng)，改善運(yùn)動(dòng)過程中下肢肌肉適當(dāng)控制信號(hào)的產(chǎn)生[24]。軌道步行可以減輕單支撐階段腿部的負(fù)荷，使腦卒中患者在該階段停留時(shí)間更長(zhǎng)，并減少雙支撐的時(shí)間[25]。軌道減重步行使患者能在安全的情況下盡早步行，且通過減重量的調(diào)節(jié)，可最大程度負(fù)重，延長(zhǎng)患側(cè)支撐時(shí)間，增加下肢關(guān)節(jié)角度，降低拖地和絆倒風(fēng)險(xiǎn)，提高行走的平衡性[26]。

視覺和本體感覺是影響平衡的主要因素，軌道減重步行可以提供給患者更多的移動(dòng)性視覺刺激，而視覺信息是控制步速和步長(zhǎng)的重要因素，對(duì)感覺運(yùn)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)有強(qiáng)大的調(diào)節(jié)作用[27]。軌道減重訓(xùn)練可以使患者早期就可以接受正常行走模式的刺激，通過更多的感覺反饋，促進(jìn)患者步行功能最大化恢復(fù)和最小化代償。Gama 等[28]的研究表明，軌道減重步行可增加步行啟動(dòng)時(shí)患者足底壓力中心內(nèi)外側(cè)位移，提高平衡能力。欒國(guó)瑞等[29]的研究表明，經(jīng)過24 次軌道減重步行訓(xùn)練，腦卒中患者BBS評(píng)分增加，與本研究結(jié)論一致。

軌道減重訓(xùn)練通過設(shè)計(jì)適當(dāng)?shù)哪繕?biāo)，對(duì)訓(xùn)練難度進(jìn)行分階段式的調(diào)整，激發(fā)患者訓(xùn)練動(dòng)機(jī)，將運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練融入特定的任務(wù)環(huán)境中，從而提高運(yùn)動(dòng)控制能力，通過任務(wù)導(dǎo)向性和多樣性的訓(xùn)練，提高步態(tài)學(xué)習(xí)能力及步態(tài)適應(yīng)。此外，具有漸進(jìn)性挑戰(zhàn)，需要積極參與、解決問題和關(guān)注任務(wù)的訓(xùn)練更有可能導(dǎo)致功能恢復(fù)的持久變化[30]。研究表明，軌道減重步行可以促進(jìn)有節(jié)奏的步態(tài)，提高步速，激活脊髓中央模式發(fā)生器，促進(jìn)步行功能的重組[31]。

ICF 為腦卒中康復(fù)指南提供本體和理論架構(gòu)，建立相關(guān)的術(shù)語(yǔ)和編碼、疾病診斷和功能描述以及康復(fù)干預(yù)和功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[32]。在臨床實(shí)踐中基于ICF 核心分類組合的綜合評(píng)價(jià)體系對(duì)腦卒中患者進(jìn)行科學(xué)管理，對(duì)全面提高其康復(fù)質(zhì)量具有重要意義[33-35]。

綜上所述，軌道減重步行訓(xùn)練能夠改善腦卒中偏癱患者下肢運(yùn)動(dòng)功能及步態(tài)。本研究尚有很多不足：由于患者住院時(shí)間限制，本研究只在訓(xùn)練前和4 周訓(xùn)練后對(duì)步態(tài)參數(shù)和運(yùn)動(dòng)學(xué)進(jìn)行評(píng)估。今后可進(jìn)一步進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間隨訪，明確遠(yuǎn)期治療效果；也可增加表面肌電、功能性磁共振等方法進(jìn)行分析，明確軌道減重步行訓(xùn)練對(duì)肌肉、大腦中樞等作用的機(jī)制。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。