邊 月，趙 娜，張 靜

(北京大學(xué)首鋼醫(yī)院，北京 100144)

肝內(nèi)膽管結(jié)石是臨床常見疾病，膽汁淤積、膽道結(jié)構(gòu)異常、膽道寄生蟲、膽道感染等都是肝內(nèi)膽管結(jié)石常見致病因素[1-2]，一旦發(fā)病后劇烈疼痛會(huì)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，而且還可能會(huì)導(dǎo)致肝實(shí)質(zhì)彌漫損害[3-4]、黃疸及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生而威脅患者生命健康，藥物治療、超聲碎石、手術(shù)治療等都是常見的治療方法。手術(shù)治療普及程度較廣，臨床療效較好，特別適用于結(jié)石較多，較大，較硬的患者?；颊咴诮邮苁中g(shù)治療后都需要一段時(shí)間的康復(fù)方可出院，期間為患者提供的護(hù)理措施對患者的康復(fù)效果有著至關(guān)重要的影響。加快康復(fù)外科(enhanced recovery aftersurgery，ERAS)護(hù)理是近年來臨床上興起的一種護(hù)理理念，在多種疾病中都可促進(jìn)患者生理和心理創(chuàng)傷的康復(fù)、減少應(yīng)激反應(yīng)、緩解患者痛苦[5-6]，但用于肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后護(hù)理的相關(guān)報(bào)道較少見。本研究旨在觀察ERAS護(hù)理對肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后疼痛及應(yīng)激反應(yīng)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

將北京大學(xué)首鋼醫(yī)院2020年1月-2021年6月期間收治的92例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過B超、X光、CT等檢查再結(jié)合病史資料確診為肝內(nèi)膽管結(jié)石；②年齡18～60歲，擬接受開腹肝葉切除+膽道探查+術(shù)中膽道鏡取石+T管引流術(shù)；③患者及家屬均知曉理解本次研究，且均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等重要器官或系統(tǒng)的嚴(yán)重疾病或功能衰竭；②合并精神類疾病，惡性腫瘤，嚴(yán)重高血壓等疾病。隨機(jī)分為觀察組(n=48例)和對照組(n=44例)，所有患者均完成研究。觀察組男27例，女21例，年齡25～56歲，平均(42.4±9.9)歲；病程0.5～6 d，平均病程(1.98±0.64)d；ASA分級：Ⅰ級5例，Ⅱ級37例，Ⅲ級6例；手術(shù)時(shí)間138～169 min，平均(151.2±9.9)min；術(shù)中出血量83.36～187.98 mL，平均(129.3±26.6)mL。對照組男25例，女19例，年齡28～59歲，平均(41.1±10.5)歲；病程0.5～7 d，平均病程(2.11±0.79)d；ASA分級：Ⅰ級4例，Ⅱ級35例，Ⅲ級5例；手術(shù)時(shí)間132～174 min，平均(153.3±9.2)min；術(shù)中出血量79.15～165.31 mL，平均(117.2±22.1)mL。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方 法

兩組患者均由同一組醫(yī)生完成手術(shù)，包括開腹肝葉切除、膽道探查、術(shù)中膽道鏡取石、T管引流術(shù)。對照組接受常規(guī)護(hù)理，包括術(shù)前口服洗腸液或機(jī)械性腸道準(zhǔn)備、常規(guī)飲食，術(shù)中置管引流，術(shù)后安置胃管、遵醫(yī)囑輸液、給藥、鎮(zhèn)痛、靜脈營養(yǎng)等；完成傷口護(hù)理、生活護(hù)理，并指導(dǎo)患者進(jìn)行正常飲食，完成康復(fù)訓(xùn)練。觀察組除常規(guī)護(hù)理外接受ERAS理念引導(dǎo)下術(shù)后護(hù)理：①術(shù)前禁食6 h，為提高患者術(shù)中耐受力需口服400 mL葡萄糖溶液(100 g/L);②不進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備和安置胃管，視患者具體情況留置引流管，非必要時(shí)不留置引流管，術(shù)后密切監(jiān)視患者生命指標(biāo)、病情變化及肛門排氣狀況，防止各種意外和并發(fā)癥的發(fā)生，一旦發(fā)生及時(shí)處理;③術(shù)中注意維持患者體溫，嚴(yán)防體溫流失，措施包括溫水沖洗、保溫毯、調(diào)節(jié)室溫等;④除常規(guī)鎮(zhèn)痛方法外可視情況增加持續(xù)硬膜外阻滯、多模式止痛、超前鎮(zhèn)痛等措施中的一種或多種來進(jìn)行鎮(zhèn)痛，從而提高鎮(zhèn)痛效果，提高患者舒適度，促進(jìn)早日康復(fù);⑤術(shù)后將康復(fù)運(yùn)動(dòng)時(shí)間提前至麻醉清醒后，早期進(jìn)行床上運(yùn)動(dòng)，術(shù)后8～12 h即可下床活動(dòng)，活動(dòng)強(qiáng)度隨康復(fù)狀況逐漸增加，但不可劇烈運(yùn)動(dòng)或過度勞累，為患者制定一對一康復(fù)計(jì)劃，并監(jiān)督指導(dǎo)患者進(jìn)行鍛煉，直至康復(fù)出院。

1.3 觀察指標(biāo)

①康復(fù)指標(biāo)：住院時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、首次下床時(shí)間、住院費(fèi)用、再入院率(出院30 d內(nèi)非計(jì)劃再入院率)；②疼痛情況：于術(shù)前1 d以及術(shù)后24、48、72 h采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)比較兩組的疼痛程度，得分越高表示疼痛越嚴(yán)重，滿分10分；③應(yīng)激指標(biāo)：術(shù)前和術(shù)后3 d采用ELISA法檢測兩組血清腎上腺素、去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇水平；④并發(fā)癥發(fā)生率：包括肝內(nèi)膽管炎、膽道損傷、消化道出血、腹腔感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，使用SPSS 20.0分析，計(jì)量資料為t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料為卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié) 果

兩組康復(fù)指標(biāo)比較結(jié)果見表1；兩組疼痛情況比較結(jié)果見表2；兩組應(yīng)激指標(biāo)比較結(jié)果見表3；兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較結(jié)果見表4。

表 1 兩組康復(fù)指標(biāo)比較

表 2 兩組VAS評分比較結(jié)果

表 3 兩組應(yīng)激指標(biāo)比較結(jié)果

表 4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

3 討 論

肝內(nèi)膽管結(jié)石是臨床常見疾病，致病因素和發(fā)病機(jī)制雖較為復(fù)雜，但主要是由于各種原因作用下導(dǎo)致膽道發(fā)生感染，進(jìn)而引起膽紅素鈣增加，過多的膽紅素鈣會(huì)以晶體形態(tài)析出，再和膽汁中其他物質(zhì)結(jié)合，最終形成結(jié)石。結(jié)石一旦形成通常難以排出體外，若得不到及時(shí)治療會(huì)逐漸長大，導(dǎo)致膽道堵塞，刺激膽壁炎癥和增生，因此盡早診斷和治療是保障患者健康的重要措施。大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石都是因?yàn)榻Y(jié)石所致疼痛劇烈才會(huì)就醫(yī)，否則難以發(fā)現(xiàn)。因此發(fā)現(xiàn)時(shí)結(jié)石都較大，或者數(shù)量較多，常規(guī)保守治療效果較差，此時(shí)手術(shù)治療是最好的方法。但是手術(shù)治療需切開組織，會(huì)對患者造成一定損傷，進(jìn)而引起疼痛和應(yīng)激反應(yīng)。近年來手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石較為普及，療效好，手術(shù)難度低，很多基層醫(yī)院都可實(shí)施該手術(shù)。相關(guān)研究報(bào)道也較多，但是對于術(shù)后疼痛和應(yīng)激反應(yīng)影響的相關(guān)研究較為少見。目前臨床上努力提高臨床療效，緩解患者痛苦，減少應(yīng)激反應(yīng)。由于手術(shù)操作較為成熟，操作方法大致相同，但是術(shù)后護(hù)理卻有較大差異。這也是導(dǎo)致患者康復(fù)狀況、疼痛和應(yīng)激反應(yīng)有差異的重要原因。ERAS護(hù)理已在臨床多種疾病的護(hù)理中取得理想效果[7-9]，本研究比較了ERAS護(hù)理與常規(guī)護(hù)理在肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)患者中的應(yīng)用效果。

研究結(jié)果顯示觀察組在接受了ERAS護(hù)理后效果更好，住院時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、首次下床時(shí)間、住院費(fèi)用等康復(fù)指標(biāo)均明顯得到改善，而且術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)疼痛程度明顯減輕，應(yīng)激反應(yīng)明顯減弱，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。這可能是因?yàn)镋RAS護(hù)理術(shù)前禁食，但給予適量葡萄糖，這樣可有效預(yù)防因胰島素抵抗引起的糖脂代謝紊亂，由此導(dǎo)致的高血糖相關(guān)并發(fā)癥也不宜發(fā)生。ERAS護(hù)理不進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備和安置胃管，引流管視患者具體情況留置，非必要時(shí)不留置引流管，這樣避免了腸道準(zhǔn)備導(dǎo)致的術(shù)前飲食和營養(yǎng)攝入受影響，患者能以最佳的身體狀態(tài)接受手術(shù)，對手術(shù)的耐受能力更好，而且還避免全身或胃腸道組織水腫，有利于術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。另一方面，胃管和引流管會(huì)對患者造成一定影響，導(dǎo)致疼痛、不適、食欲低下等。而且拔出引流管會(huì)再次造成一定傷害和疼痛，這也是術(shù)后患者疼痛的一個(gè)重要因素。此外留置各種管道會(huì)限制患者早期活動(dòng)，即使術(shù)后患者身體狀況尚可，但受各種管道的限制活動(dòng)多有不便，一旦活動(dòng)中管道脫落，移位等后果更為嚴(yán)重。因此患者大多不會(huì)帶管進(jìn)行活動(dòng)，而是拔管后再活動(dòng)?；顒?dòng)時(shí)間晚，導(dǎo)致肌肉萎縮，胃腸功能、心肺功能等都會(huì)受影響。ERAS護(hù)理則避免了上述負(fù)面影響。肝內(nèi)膽管結(jié)石患者常常會(huì)因?yàn)樾g(shù)中體溫流失而導(dǎo)致低體溫和兒茶酚胺釋放增加，這些都會(huì)在手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激的基礎(chǔ)上進(jìn)一步增加機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)。ERAS護(hù)理注重體溫護(hù)理，術(shù)中采取各項(xiàng)措施預(yù)防患者體溫流失，進(jìn)而減輕應(yīng)激反應(yīng)。ERAS護(hù)理術(shù)后鎮(zhèn)痛主要靠持續(xù)硬膜外阻滯，鎮(zhèn)痛效果好且持久，術(shù)后疼痛減輕，應(yīng)激反應(yīng)也降低。

綜上所述，肝內(nèi)膽管結(jié)石患者手術(shù)前后接受ERAS護(hù)理可加速患者康復(fù)，減輕患者疼痛和應(yīng)激反應(yīng)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。