曹美榮 金 甜 張喜連

(廣州市花都區(qū)婦幼保健院 [胡忠醫(yī)院] 超聲醫(yī)學(xué)科， 廣東 廣州 510800)

剖宮產(chǎn)是婦產(chǎn)科最常見的手術(shù)之一，2019年我國有一半以上的分娩是經(jīng)剖宮產(chǎn)完成的[1]。剖宮產(chǎn)可以減少胎兒呼吸窘迫、產(chǎn)道損傷等情況的發(fā)生，大大提高了母嬰存活率。隨著剖宮產(chǎn)率的上升，其并發(fā)癥逐漸引起臨床醫(yī)師的重視。通常情況下，剖宮產(chǎn)切口愈合良好，但有部分患者出現(xiàn)經(jīng)期延長、經(jīng)期腹痛明顯或經(jīng)血淋漓不盡等并發(fā)癥[2]。剖宮產(chǎn)術(shù)后患者行陰道超聲或超聲子宮造影時(shí)，可在剖宮產(chǎn)切口處發(fā)現(xiàn)楔形的無回聲區(qū)缺損，即所謂的剖宮產(chǎn)瘢痕憩室，是剖宮產(chǎn)最常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。子宮瘢痕憩室通常位于子宮下段，與各種慢性疾病有關(guān)，如子宮異常出血、繼發(fā)性不孕癥、腹痛、痛經(jīng)及排尿障礙等[3]。目前剖宮產(chǎn)后瘢痕憩室常用的診斷方法為二維超聲與三維超聲，具有無創(chuàng)、成本較低、安全、無痛且可以查看到宮腔鏡難以窺視到的部位等優(yōu)勢[4]。隨著高分辨率陰道探頭的出現(xiàn)，相較于二維超聲的平面圖像，三維超聲被廣泛應(yīng)用于婦科檢查中。通過啟用多平面顯示器(同時(shí)顯示三個(gè)正交掃描平面)，三維超聲能夠獲得二維超聲無法獲得的解剖視圖和立體圖像，更能明確子宮或者卵巢的病變位置、毗鄰以及周圍侵犯狀況。此外，超聲檢查更具信息性和準(zhǔn)確性，可以生成圖像永久保存，尤其是三維超聲，數(shù)字化程度更高。本研究對上述兩種檢查方法進(jìn)行對比研究，為醫(yī)師選擇更好的檢查方式提供指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)院內(nèi)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬均知曉研究內(nèi)容且簽署知情同意書。選取2019年11月～2020年11月就診于我院的疑似剖宮產(chǎn)后瘢痕憩室患者60例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有≥1次子宮下段剖宮產(chǎn)病史；②具有經(jīng)期延長、月經(jīng)淋漓不盡及經(jīng)期腹痛明顯加重等癥狀；③均自愿參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①除剖宮產(chǎn)外曾行其他子宮及附件外科手術(shù)者；②患有嚴(yán)重傳染病、精神病者；③未簽署知情同意書者。

1.2 研究方法

超聲設(shè)備采用邁瑞女媧RESONA8及16-Voluson E8，探頭頻率采用2～8 MHz。應(yīng)用局部放大功能，所有操作均由同一名經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的超聲醫(yī)師完成。囑患者檢查前排空膀胱，在檢查者的指導(dǎo)下取截石位。行陰道二維超聲檢查，首先檢查患者是否合并有子宮內(nèi)膜息肉等其他疾病，了解子宮位置、大小及雙附件情況，其次分析剖宮產(chǎn)切口處的影像結(jié)構(gòu)，對患者子宮下段峽部瘢痕處作重點(diǎn)觀察，最后確定憩室的部位、形態(tài)以及憩室與子宮肌層、漿膜層的關(guān)系。二維掃描完成后，將檢查模式調(diào)整為三維超聲，設(shè)置掃描旋轉(zhuǎn)結(jié)構(gòu)為180°，利用計(jì)算機(jī)進(jìn)行自動(dòng)三維掃描成像。使用SECTION PLANE模式，通過平移或旋轉(zhuǎn)圖像的方式，從前、后、上、下、左、右三維空間進(jìn)行掃描成像，分析瘢痕憩室的大小、形態(tài)以及與子宮肌層、漿膜層的關(guān)系。評估憩室與各組織間的空間位置關(guān)系，以及憩室與子宮表面漿膜層的關(guān)系，調(diào)整憩室三維圖像，直至清晰滿意為止。三維掃描完成后，所有患者均行宮腔鏡檢查。宮腔鏡直視下檢查作為瘢痕憩室診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[5]，觀察瘢痕憩室的大小、形態(tài)及與周圍組織的位置關(guān)系。

1.3 憩室類型

根據(jù)憩室的大小、陰道出血的多少，參照剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室診治專家共識(shí)[6]，將剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室分為輕型、中型和重型。輕型：患者偶爾出現(xiàn)痛經(jīng)、陰道出血等癥狀，且多能自行好轉(zhuǎn)，超聲檢查可見子宮瘢痕處一位于漿膜層的小凹陷，或可見到一與宮腔相通的橢圓形小囊性區(qū)，檢查中時(shí)隱時(shí)現(xiàn)。中型：患者經(jīng)期痛經(jīng)、陰道出血等臨床癥狀較明顯，憩室范圍略大，影像學(xué)檢查提示瘢痕處漿膜層完整，肌層缺如，缺損平均深度約為7.2 mm (5.2～9.1 mm)。重型：患者出現(xiàn)經(jīng)期不規(guī)律、痛經(jīng)及陰道流血等臨床癥狀，憩室明顯較大，影像學(xué)檢查提示憩室向膀胱內(nèi)突出，平均深度≥8.0 mm(5.0～45.1 mm)，每次檢查均不消失。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察瘢痕憩室的位置、大小以及與子宮肌層、漿膜層的位置關(guān)系，比較兩種檢查方法對瘢痕憩室的陽性檢出率、診斷準(zhǔn)確度及敏感度。陽性檢出率=超聲診斷陽性例/總?cè)藬?shù)×100%；準(zhǔn)確度=(真陽性人數(shù)+真陰性人數(shù))/總?cè)藬?shù)×100%；靈敏度=真陽性人數(shù)/(真陽性人數(shù)+假陰性人數(shù))×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有統(tǒng)計(jì)學(xué)資料均采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述；所有的計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，兩種方法的比較采用McNemarχ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般資料

患者年齡為26～45歲，平均年齡為(32.79±4.57)歲。經(jīng)期不規(guī)律出血最短時(shí)間為1個(gè)月，最長時(shí)間為14個(gè)月，平均時(shí)間為(5.28±2.41)個(gè)月?；颊連MI為19.2～27.4 kg/m2，平均為22.7 kg/m2。

2.2 兩種檢查方法對瘢痕憩室類型的檢出情況

所有患者經(jīng)宮腔鏡檢查明確診斷，其中輕型25例、中型22例、重型確診8例。經(jīng)陰道二維超聲陽性檢出率為71.67%(43/60)，輕型、中型、重型靈敏度分別為68.00%、68.18%、75.00%；經(jīng)陰道三維超聲陽性檢出率為91.67%(55/60)，輕型、中型、重型靈敏度分別為92.00%、95.45%、87.50%，詳情見表1及表2。

表1 兩種檢查方法對瘢痕憩室類型的檢出情況[n(%)]

2.3 兩種檢查方法的檢查結(jié)果比較

兩種超聲方法診斷四格表資料見表2，結(jié)果顯示經(jīng)陰道三維超聲與經(jīng)陰道二維超聲檢查結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(McNemarχ2=6.05，P=0.014)。參照金標(biāo)準(zhǔn)，兩種檢查方法的具體檢查結(jié)果見表3。經(jīng)陰道三維超聲和經(jīng)陰道二維超聲診斷瘢痕憩室準(zhǔn)確度分別為86.67%和66.67%，靈敏度分別為92.73%和70.91%，詳見表4。

表2 兩種檢查方法四格表資料(n)

表3 兩種檢查方法的具體檢查結(jié)果(n)

表4 兩種檢查方法診斷效能比較[n(%)]

3 討論

剖宮產(chǎn)切口瘢痕憩室是指子宮前壁下段剖宮產(chǎn)術(shù)后，子宮切口愈合缺陷而導(dǎo)致切口瘢痕處肌層部分或全部缺損，形成與宮腔相通的凹陷或假腔。在確診患者中，多達(dá)3/4的人發(fā)現(xiàn)異常子宮出血，其發(fā)病機(jī)制尚不明確。有研究表明可能與憩室中殘留的經(jīng)血延遲排出有關(guān)[7]。高曉艷等[8]提出，憩室內(nèi)膜與子宮內(nèi)膜生長的不同步，也是造成經(jīng)期延長及異常出血的重要原因。此外其他癥狀包括痛經(jīng)(53.1%)、慢性盆腔疼痛(39.6%)和性交困難(18.3%)等[9]。子宮瘢痕憩室的發(fā)生與子宮切口位置、子宮切口縫合方法及剖宮產(chǎn)次數(shù)有關(guān)[10]。當(dāng)子宮切口位置選擇不佳，導(dǎo)致切口上下緣厚度相差較大時(shí)，不僅容易使生產(chǎn)過程中切口的形態(tài)發(fā)生改變，還易導(dǎo)致組織對合不好，增加愈合難度，引起瘢痕[11]。

目前，用于瘢痕憩室早期診斷的方法較多，宮腔鏡檢查是其中診斷準(zhǔn)確率最高的方法，但具有創(chuàng)傷性，存在較高出血風(fēng)險(xiǎn)，且應(yīng)用局限性較大[12]。MRI檢查在顯示軟組織方面更具優(yōu)勢，但其缺點(diǎn)是費(fèi)用較高，且大多數(shù)情況需要提前預(yù)約，不利于門診患者的檢查[13]。因此，結(jié)合患者的臨床癥狀及影像學(xué)檢查成為目前診斷子宮瘢痕憩室最常用的方法。超聲是目前最簡便、最常用的婦科檢查手段，分為經(jīng)腹部超聲與經(jīng)陰道超聲檢查。經(jīng)陰道超聲不受腹部脂肪與腸道氣體影響，探頭貼近病變部位，成像清晰，可以顯著降低誤診率，在臨床應(yīng)用廣泛[14]。

經(jīng)陰道超聲又可分為二維與三維檢查。二維超聲檢查只可顯示檢查部位的橫切面與矢狀面，對于較大、位置較淺的病灶可獲得較高的陽性診斷率，而針對輕型或中型的瘢痕憩室陽性診斷率不足。此外，針對縫線機(jī)化所導(dǎo)致的特殊類型瘢痕憩室，二維超聲也存在明顯的局限性。三維超聲在二維掃描的基礎(chǔ)上，還可呈現(xiàn)冠狀面的圖像，通過計(jì)算機(jī)對圖像進(jìn)行三維重建，可全方位地觀察并掌握患者體內(nèi)病灶的具體位置、結(jié)構(gòu)、肌層厚度等信息，使成像更為具體、清晰，在顯示憩室的體積及形態(tài)方面具有很好的優(yōu)勢[15-16]。

本研究采用宮腔鏡檢查作為診斷瘢痕憩室的金標(biāo)準(zhǔn)，保證了研究結(jié)果的準(zhǔn)確性，但實(shí)驗(yàn)過程中仍有不足。瘢痕憩室的生理狀態(tài)隨月經(jīng)周期的變化而改變。在陰道不出血或經(jīng)期時(shí)，憩室內(nèi)的形態(tài)或血液可以顯示得較為清晰，此時(shí)選擇超聲檢查，可以獲得更高的陽性檢出率。在本研究中，對于檢查的時(shí)機(jī)并未加以限制，在一定程度上影響了陽性檢出率。

綜上所述，經(jīng)陰道三維超聲能夠快速查明剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕憩室的部位、大小及與鄰近組織的關(guān)系，準(zhǔn)確評估患者病情，提高疾病診斷的準(zhǔn)確率和靈敏性，有利于制定相應(yīng)的診療方案，值得在臨床推廣。