王立紅 傅潤喬

(清華大學(xué) 附屬垂楊柳醫(yī)院 [北京市垂楊柳醫(yī)院] 麻醉科， 北京 100022)

胃腸道惡性腫瘤開腹手術(shù)創(chuàng)傷范圍較廣，對機體生理影響較大，且患者術(shù)后中重度疼痛明顯，導(dǎo)致術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物需求增加[1]。老年患者心肺功能及代謝能力相對較差，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用過量容易引起相關(guān)不良反應(yīng)。舒芬太尼是目前臨床常用的鎮(zhèn)痛藥，為高選擇性μ受體激動劑，具有起效快、持續(xù)時間長、鎮(zhèn)痛效果強等優(yōu)點，但劑量過大會引起與μ受體激動相關(guān)的呼吸抑制、惡心嘔吐等副作用[2]。羥考酮是μ、κ雙受體激動劑，能有效抑制內(nèi)臟痛、緩解切口痛，激動κ受體對腹部手術(shù)鎮(zhèn)痛有獨特優(yōu)勢[3]。本文探討二者聯(lián)合應(yīng)用對老年胃腸道惡性腫瘤患者開腹術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，并觀察其不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2020年11月～2021年12月我院腫瘤外科接受開腹胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌根治術(shù)的80例老年患者，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書后，采用隨機數(shù)字表法分為對照組(S組)和觀察組(OS組)，每組各40例。納入標準：所有患者美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists, ASA)分級均為Ⅱ～Ⅲ級，其中男性43例，女性37例，年齡 62～81歲，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)18～27 kg/m2。排除標準：術(shù)前合并嚴重心肺功能、肝腎功能不全；酗酒、吸毒和長期服用阿片類藥物史；合并嚴重認知功能障礙或精神分裂癥病史；有阿片類藥物過敏史。

1.2 鎮(zhèn)痛方法

患者入手術(shù)室后，常規(guī)建立靜脈通路，監(jiān)測心電圖、脈搏血氧飽和度(peripheral capillary oxygen saturation，SpO2)、無創(chuàng)動脈血壓和腦電雙頻指數(shù)(bispectral index, BIS)，橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓。兩組患者全麻誘導(dǎo)均采用靜脈注射咪達唑侖0.03 mg/kg、依托咪酯0.1～0.2 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg，氣管內(nèi)插管后機械通氣。靜脈泵注丙泊酚2～6 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min)，順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/(kg·h)，吸入七氟醚0.4%～0.8 %，維持BIS 45～60，呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg，有創(chuàng)血壓在基礎(chǔ)值±20%以內(nèi)。

術(shù)畢前30 min，S組靜注0.1 μg/kg舒芬太尼(湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號71A0101)，OS組靜注0.05 mg/kg羥考酮(英國萌帝制藥有限公司，批號CA219)?？p皮時停用吸入和泵注藥物，術(shù)畢肌松恢復(fù)靜注阿托品0.5 mg、新斯的明1 mg拮抗?；颊甙喂芎?，接電子鎮(zhèn)痛泵(上海博創(chuàng)醫(yī)療設(shè)備有限公司)，泵配方：S組：舒芬太尼2 μg/kg+托烷司瓊10 mg；OS組：羥考酮0.5 mg/kg+舒芬太尼1 μg/kg+托烷司瓊10 mg。兩組均用0.9%氯化鈉注射液稀釋至200 mL，背景劑量4 mL/h，自控按壓(patient-controlled analgesia，PCA)劑量2 mL，鎖定時間15 min，鎮(zhèn)痛至術(shù)后48 h。術(shù)后交代患者，若感覺疼痛明顯時盡量先按壓追加鍵PCA，不額外追加其他鎮(zhèn)痛藥。若嘔吐嚴重者，靜脈注射托烷司瓊3 mg。術(shù)后無創(chuàng)血壓監(jiān)測，間隔5 min重復(fù)一次，取兩次平均值記錄。

1.3 觀察指標

主要結(jié)局指標：靜態(tài)、動態(tài)視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評估疼痛。次要結(jié)局指標：Ramsay鎮(zhèn)靜評分、PCA按壓次數(shù)、術(shù)后不良反應(yīng)(惡心嘔吐、頭暈、瘙癢、呼吸抑制等)、患者滿意度，以及術(shù)畢拔管后5 min、術(shù)后3 h、6 h、12 h、24 h、48 h的收縮壓(systolic blood pressure, SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure, DBP)、心率(heart rate, HR)、心率血壓乘積(rate-pressure product, RPP)和SpO2。以上循環(huán)指標為應(yīng)激反應(yīng)指標。

靜態(tài)(靜息)、動態(tài)(咳嗽)VAS評分方法：1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。Ramsay鎮(zhèn)靜評分：煩燥不安為1分；清醒，安靜合作為2分；嗜睡，對指令反應(yīng)敏捷為3分；淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒為4分；入睡，對呼叫反應(yīng)遲鈍為5分；深睡眠，對呼叫無反應(yīng)為6分?；颊邼M意度評分：非常滿意1分；滿意2分；一般3分；不滿意4分。RPP=SBP×HR，RPP>12 000 mmHg·bpm，表明可能有心肌缺血。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

兩組患者性別、年齡、BMI、ASA分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05), 見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 靜態(tài)、動態(tài)VAS評分和Ramsay評分

兩組靜、動態(tài)VAS評分和Ramsay評分，在術(shù)后各時間點與同組拔管后5 min比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表2。與S組相比，OS組靜、動態(tài)VAS評分在拔管后5 min、術(shù)后3 h、 6 h、12 h、24 h及48 h均明顯降低(均P<0.05)；而各時間點的Ramsay評分在兩組間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

表2 兩組靜態(tài)VAS、動態(tài)VAS、Ramsay評分比較

2.3 PCA按壓次數(shù)及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

48 h內(nèi)OS組PCA按壓次數(shù)明顯低于S組(P<0.05)；OS組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于S組(10.0% vs.32.5%，P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者PCA按壓次數(shù)和不良反應(yīng)發(fā)生率比較

2.4 鎮(zhèn)痛滿意度比較

OS組鎮(zhèn)痛總滿意率為97.5%，明顯高于S組55.0%(χ2=19.948，P<0.001)，見表4。

表4 鎮(zhèn)痛滿意度[n(%)]

2.5 SBP、DBP、HR、RPP和SpO2變化

與同組拔管后5 min相比，兩組SBP、DBP、RPP、HR、SpO2在術(shù)后各時點的差異均無顯著性(均P>0.05)，見表5。SBP、RPP值在拔管后5 min、術(shù)后3 h、6 h、12 h、24 h時，OS組明顯低于S組(均P<0.05)。術(shù)后48 h內(nèi)，OS組與S組的HR、SpO2值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

表5 兩組不同時間點SBP、DBP、HR、RPP和SpO2變化

3 討論

胃癌、結(jié)直腸癌開腹手術(shù)中探查臟器、搬動與牽拉胃腸、清理腹腔等操作對機體內(nèi)臟神經(jīng)系統(tǒng)影響較大，引起炎性因子釋放與組織水腫，患者術(shù)后疼痛明顯。老年患者對疼痛耐受性差，對術(shù)后急性疼痛反應(yīng)強烈，既往多采用單獨嗎啡或芬太尼類藥物鎮(zhèn)痛，但呼吸、循環(huán)抑制時有發(fā)生[2-3]。開腹術(shù)后疼痛主要包括切口痛、內(nèi)臟痛和炎性疼痛，引起機體一系列應(yīng)激反應(yīng)，包括心肌氧耗增加、腸脹氣、肺不張、失眠及情緒不良等，嚴重影響患者術(shù)后恢復(fù)[4-5]。本研究將羥考酮和舒芬太尼聯(lián)合應(yīng)用于老年胃腸癌開腹手術(shù)，結(jié)果表明此方法能有效緩解切口痛、內(nèi)臟痛和炎性疼痛，減少不良反應(yīng)及應(yīng)激反應(yīng)。

本研究中，OS組PCA按壓次數(shù)、動靜態(tài)VAS評分以及術(shù)后24 h內(nèi)的SBP、RPP值均低于S組，表明OS組鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于S組，這也與以往研究結(jié)果一致[6]。OS組血流動力學(xué)更平穩(wěn)，心肌做功(RPP)少，心肌耗氧量低。其原因可能與舒芬太尼和羥考酮的不同藥理特點相關(guān)。舒芬太尼是高選擇性μ受體激動藥，直接與脊髓、延髓和中腦等痛覺傳導(dǎo)區(qū)μ阿片受體結(jié)合而鎮(zhèn)痛[7]。但對κ受體分布較多的內(nèi)臟神經(jīng)，鎮(zhèn)痛效果不理想。羥考酮是κ、μ受體雙重激動劑，對κ受體作用強于μ受體，除了能激動突觸前細胞膜和脊髓背角神經(jīng)元的μ受體，抑制切口痛，更主要激動胃腸道上的κ受體，提高內(nèi)臟痛刺激閾值，減弱外周疼痛信號傳導(dǎo)[8]，減輕內(nèi)臟痛[9-10]，抑制胃腸道牽拉痛、炎性反應(yīng)痛，減少機體的應(yīng)激反應(yīng)[11-12]。楊德志[13]研究發(fā)現(xiàn)，單獨應(yīng)用羥考酮治療術(shù)后鎮(zhèn)痛，患者惡心嘔吐、頭暈及嗜睡的發(fā)生率較高，因此并不推薦單獨大劑量應(yīng)用羥考酮進行術(shù)后鎮(zhèn)痛。本研究將羥考酮與舒芬太尼聯(lián)合應(yīng)用，結(jié)果顯示更能有效緩解胃、結(jié)直腸癌開腹術(shù)后的切口痛、內(nèi)臟痛和炎性疼痛，減少心肌做功與心肌氧耗。這對于降低老年患者心血管不良事件并促進術(shù)后康復(fù)具有重要意義，符合加速康復(fù)外科理念[4-5]。

術(shù)后兩組患者均未出現(xiàn)呼吸抑制等嚴重并發(fā)癥，個別患者發(fā)生惡心嘔吐、頭暈和皮膚瘙癢等癥狀，經(jīng)對癥處理后皆緩解。其中S組出現(xiàn)的例數(shù)多于OS組，但差異無顯著性。其原因可能是為了抑制顯著的內(nèi)臟痛，加大了舒芬太尼用藥量，這就容易引起惡心嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢等μ受體有關(guān)的不良反應(yīng)。另外羥考酮脂肪溶解度低，能降低其通過血腦屏障的比例，減少μ受體相關(guān)副作用發(fā)生[14]。聯(lián)合用藥能減少兩者用量，減弱大劑量μ受體和κ受體激動帶來的副反應(yīng)，因此減少總體不良反應(yīng)的發(fā)生率，安全性更高。此外，OS組滿意度更高也提示復(fù)合用藥鎮(zhèn)痛效果優(yōu)，不良反應(yīng)少。另外，老年患者肺順應(yīng)性下降，藥物代謝時間延長，患者對鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類藥物敏感性增加，應(yīng)注意避免鎮(zhèn)靜過度和呼吸抑制的發(fā)生。本研究中兩組患者Ramsay評分無明顯差異，且均未發(fā)生呼吸抑制。

綜上所述，羥考酮聯(lián)合舒芬太尼應(yīng)用于老年患者胃腸道惡性腫瘤開腹術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單用舒芬太尼，減少不良反應(yīng)及應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生。