李迎梅 倪 恪 王 琰 寇 鵬 王情情 孟慶飛

牙釉質(zhì)白斑指存在于釉質(zhì)表面的白堊色斑點或斑塊，臨床表現(xiàn)為釉質(zhì)表面無光澤、白堊色改變，并伴有粗糙感、未形成明顯齲洞，多見于早期齲、輕度氟斑牙及接受正畸治療的患牙等[1，2]。其中正畸治療的患者釉質(zhì)白斑的發(fā)病率可達(dá)46%-73%[3]，不僅嚴(yán)重影響美觀，而且增加了致齲的風(fēng)險。目前對釉白斑的治療方法主要包括微研磨、牙齒漂白、樹脂滲透等[4]。微研磨通過鹽酸和碳化硅顆粒在釉質(zhì)表面的化學(xué)酸蝕和機(jī)械摩擦來整平與美白牙齒，但僅對淺層的釉白斑有效[5]。牙齒漂白技術(shù)可以祛除牙齒表面的色素[6，7]，但其單獨使用美白效果效果不佳[8]。近年來，滲透樹脂因其良好的滲透性和與牙釉質(zhì)相接近的折光率性能，單獨或與牙齒漂白聯(lián)合用于釉質(zhì)白斑或氟斑牙的漂白治療，取得了較好的近期美學(xué)效果[9]。

但是，經(jīng)不同漂白方法（單純漂白、滲透樹脂、漂白聯(lián)合滲透樹脂等）處理后，釉質(zhì)表面超微結(jié)構(gòu)及其顯微硬度變化是否存在差異；同時，40%過氧化氫漂白前處理是否會對滲透樹脂的滲透深度產(chǎn)生影響，目前研究尚少。為此，本文擬通過實驗研究，建立釉質(zhì)白斑體外研究模型，比較不同漂白方法對牙體釉質(zhì)白斑的影響，以便更好地指導(dǎo)釉白斑的臨床治療。

1.材料與方法

1.1 樣本收集 收集一個月內(nèi)在徐州市中心醫(yī)院口腔科因正畸拔除的完整無齲、無裂紋、釉面無明顯著色的前磨牙48顆，去除牙根表面殘留結(jié)締組織，用生理鹽水沖洗干凈后置于0.01%的麝香草酚溶液中保存。配置脫礦緩沖溶液（pH=4.95）[10]：5 L蒸餾水、2.205 g CaCl2+2H2O(3.0 mM)、2.041 g KH2PO4(3.0 mM)、10 mL MHDP 溶 液（ 用0.0528 g 亞甲基二磷酸與100 mL 蒸餾水配置）、14.3 mL CH3COOH(50 mM）和KOH（10 M）；滲透樹脂（Icon，DMG，漢堡，德國）；漂白劑（Opalescence?Boost?40%，Ultradent，美國）；顯微維氏硬度儀（HSV-1000A，上海百賀儀器科技有限公司）；掃描電子顯微鏡（TESCAN MAIA3 TriglavTM，捷克）；抗酸指甲油（美寶蓮，美國）。

1.2 實驗分組 在48顆前磨牙牙冠頰面正中切取4 mm×4 mm×2 mm釉質(zhì)塊，其頰側(cè)面在流水狀態(tài)下用1000 目、2000 目、3000 目、4000 目砂紙依次打磨拋光。釉質(zhì)塊表面（除頰側(cè)釉質(zhì)面外）涂布抗酸指甲油后，置于脫礦緩沖溶液中常溫浸泡18 天，建立釉質(zhì)白斑體外研究模型。將所有樣本隨機(jī)分為4組（n=12）分組情況及具體實驗方法如下：

A組（脫礦對照組）：僅脫礦，不作漂白處理。

B組（漂白組）：樣本脫礦后，將含40%過氧化氫的漂白劑混合均勻后涂布在釉質(zhì)表面，厚度約1 mm，時間為20 min，重復(fù)2次，徹底沖洗清潔后將樣本置于生理鹽水中儲存。

C 組（滲透樹脂組）：首先在脫礦后釉質(zhì)面涂布15%鹽酸（Icon-Etch，DMG），2 min 后流動水沖洗干凈后吹干；99%無水乙醇（Icon-Dry，DMG）作用30 s，用無油無水空氣吹干；最后在釉質(zhì)面均勻涂布一層滲透樹脂（Icon-Infiltration，DMG），3 min 后用棉卷擦去多余樹脂，光固化40 s；再次用滲透樹脂處理1 min，光照40 s。經(jīng)滲透樹脂處理后，樣本表面用4000目砂紙拋光后置于生理鹽水中。

D 組（漂白聯(lián)合滲透組）：將樣本先用含40%過氧化氫的漂白劑漂白處理，1 周后再行樹脂滲透治療，具體方法同上。

所有樣本處理完成后，釉質(zhì)塊用環(huán)氧樹脂包埋固定，僅暴露頰側(cè)釉質(zhì)面。為減少實驗誤差，所有樣本處理均由同一研究人員、嚴(yán)格按照產(chǎn)品說明書和實驗設(shè)計流程進(jìn)行操作。

1.3 顯微硬度測量 每組隨機(jī)抽取8 個樣本，進(jìn)行顯微硬度測定。將樣本牙置于維氏顯微硬度測試計的測試平臺，用維氏測試壓頭垂直壓迫測試面，使壓痕的對角線基本平行，負(fù)載50 g，加壓15 s（見圖1）。在每個釉質(zhì)表面分別選取三個位點，距離100 μm，計算維氏硬度均值。

圖1 釉質(zhì)表面顯微硬度測試壓痕

1.4 掃描電鏡（SEM）觀察

1.4.1 超微結(jié)構(gòu)變化 每組剩余的4個樣本，沿中線水平縱切后，分別使用1000 目、2000 目、3000目、4000目砂紙對縱切面拋光。經(jīng)超聲波蕩洗、丙酮梯度（70%-100%）脫水、干燥、噴金等操作后[11]，在掃描電鏡（TESCAN MAIA3 TriglavTM，捷克）下觀察分析各組樣本釉質(zhì)表層超微結(jié)構(gòu)變化。

1.4.2 樹脂滲透深度測量 選取滲透樹脂組和漂白聯(lián)合滲透組各8張電鏡圖片，每張隨機(jī)測定8個位點樹脂滲透深度，計算滲透深度均值。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 26.0 軟件對各組樣本的維氏硬度值行單因素方差分析，如差異有顯著性，用Tukey HSD Test進(jìn)行組間比較；用t檢驗分析比較C、D 組樣本的樹脂滲透深度。檢驗水準(zhǔn)設(shè)為α=0.05。

2.結(jié)果

2.1 顯微硬度比較 各組樣本的顯微硬度值見表1，單因素方差分析顯示，不同漂白處理方法對釉質(zhì)白斑顯微硬度影響具有顯著性差異（F=18.213，P=0.000）。Tukey HSD Test 比較結(jié)果顯示：（1）與脫礦組相比，經(jīng)不同漂白方法處理后，樣本的顯微硬度均顯著升高（P＜0.05）；（2）單獨滲透樹脂處理后的樣本顯微硬度最高，但與漂白聯(lián)合滲透組相比，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.076）。

表1 各組樣本表面顯微硬度均值（n=8）

2.2 SEM 觀察 由圖2 可見，經(jīng)脫礦處理后，釉質(zhì)表面不平整、出現(xiàn)不同程度的孔隙或溶解缺損，釉柱排列紊亂，釉柱間出現(xiàn)間隙并且可見晶體溶解。經(jīng)40%過氧化氫漂白處理后，釉質(zhì)表面仍不平整，部分孔隙或缺損仍存在，但釉柱間可見有氟化物沉積，柱間部分間隙被填充。滲透樹脂組可見釉質(zhì)表面光滑平整，未見明顯凹陷或缺損，大量樹脂突樣結(jié)構(gòu)充填進(jìn)入釉質(zhì)微孔中形成樹脂釉質(zhì)復(fù)合體，部分樹脂突可滲透到脫礦病損的深層，看不到晶體的溶解以及釉柱分離現(xiàn)象。漂白聯(lián)合滲透組樣本處理完成后的釉質(zhì)表面亦較為平整，但樹脂突滲入深度較淺，深層釉柱間可見部分裂隙殘留。

圖2 牙釉質(zhì)縱剖面掃描電鏡圖（×2000）（A：脫礦釉質(zhì)組；B：漂白組；C：滲透樹脂組；D：漂白滲透組；圖B箭頭所指為氟化物沉積）

2.3 樹脂滲透深度C、D 組樣本樹脂滲透深度見表2及圖3，t檢驗結(jié)果顯示，C組樣本的樹脂滲透深度顯著高于D 組（t=8.54，P=0.000），牙齒經(jīng)脫礦后直接行滲透處理的樹脂滲透效果更佳。

表2 樹脂滲透深度均值（n=8）

圖3 牙釉質(zhì)縱剖面掃描電鏡圖（×500）（C：滲透樹脂組；D：漂白滲透組。箭頭所示樹脂滲透的深度。）

3.討論

臨床上釉質(zhì)白斑較為常見，多見于早期齲、輕度氟斑牙或正畸治療后牙齒等，掃描電鏡下可見釉質(zhì)表面疏松多孔，柱間隙增寬，部分釉柱中心溶解晶體結(jié)構(gòu)紊亂甚至消失，釉質(zhì)脫礦深度可達(dá)數(shù)百微米[9，12]。這種條件下釉質(zhì)表層相對較為脆弱，且呈開放狀態(tài)，一些酸性物質(zhì)、微生物或外源性色素等都更容易進(jìn)入到脫礦釉質(zhì)深層，引發(fā)釉質(zhì)齲、釉質(zhì)表面缺損或色素沉著等，嚴(yán)重影響患牙的健康與美觀[13]。為了更好地研究釉質(zhì)白斑，在本研究中，通過脫礦處理建立體外離體牙釉質(zhì)白斑研究模型，經(jīng)掃描電鏡觀察，脫礦后的釉質(zhì)表面超微結(jié)構(gòu)與釉質(zhì)白斑的鏡下表現(xiàn)基本類似，排列整齊的釉柱結(jié)構(gòu)消失，呈不規(guī)則狀態(tài)，其表面可見有不同程度的缺損或孔隙（圖2-A）。

既往很多學(xué)者對釉質(zhì)白斑的漂白治療進(jìn)行了大量的臨床研究，單純過氧化氫漂白治療對釉白斑的美白效果不佳[8，14，15]，其可能原因為漂白劑僅能通過過氧化氫分解色素分子，但對釉質(zhì)表面孔隙不能填充。由圖2-B 可見，脫礦釉質(zhì)經(jīng)40%過氧化氫漂白處理后，釉質(zhì)表層仍可見缺損或孔隙，孔隙中充滿空氣，而空氣與釉質(zhì)的折光率存在差異（空氣折光率為1.0，釉質(zhì)為1.65）[9，16]，因而漂白治療后牙齒仍呈白堊色外觀。不過，在漂白過程中，釉質(zhì)孔隙中同時見有氟化物沉積（圖2-B），這可能使漂白后的牙釉質(zhì)表面顯微硬度較脫礦組出現(xiàn)顯著性增加。

樹脂滲透技術(shù)通過毛細(xì)血管的虹吸作用使流動性樹脂材料滲透浸入脫礦釉質(zhì)的孔隙深處，封閉酸性物質(zhì)入侵的通道，從而阻止早期齲的進(jìn)展[17，18]。近年來，很多學(xué)者將其應(yīng)用于正畸后白斑和氟斑牙的美白治療，取得了較好的近期臨床美學(xué)效果。Rocha等[16，18-22]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)樹脂滲透填充釉質(zhì)孔隙后，因滲透樹脂的折光率（1.475）與釉質(zhì)接近，脫礦釉質(zhì)表面的白堊色斑塊消失，呈現(xiàn)相對均一的美學(xué)外觀；同時，因樹脂與釉柱混合形成釉質(zhì)-樹脂復(fù)合體，提高了釉質(zhì)表面硬度。在本研究中，經(jīng)滲透樹脂處理后，不管是否進(jìn)行漂白前處理，釉質(zhì)表層孔隙或缺損均基本被填充，釉質(zhì)表面較為平整，釉質(zhì)形態(tài)恢復(fù)（見圖2-C/D）；同時，釉質(zhì)表面顯微硬度也得到了顯著提高，單純樹脂滲透組樣本的顯微硬度甚至接近于正常釉質(zhì)的硬度（見表1）。這一結(jié)果進(jìn)一步證實了滲透樹脂在填充釉質(zhì)表層孔隙和提高釉質(zhì)表面硬度等方面的顯著作用。

在樹脂滲透操作前先行牙齒漂白處理，雖然釉質(zhì)的表面硬度顯著高于單純漂白組，但仍比樹脂滲透組顯微硬度低約9.0%；同時，漂白聯(lián)合滲透組的樹脂滲入深度亦顯著低于單獨樹脂滲透組（表2、圖3），這可能與漂白劑中的氟化物沉積有關(guān)。在一項評估氟化物對粘接樹脂滲透影響的研究發(fā)現(xiàn)[17]，滲透失效的部位主要發(fā)生在釉質(zhì)/樹脂界面；由于氟化物促進(jìn)牙釉質(zhì)中形成氟磷灰石，這種晶體密度較大，可以在表面形成硬化層，而硬化層下方的脫礦區(qū)仍然存在，這一過程可能限制了滲透樹脂滲透到表層下的脫礦釉質(zhì)，因而部分降低了釉質(zhì)表面的顯微硬度[23]。

雖然滲透樹脂提高了脫礦釉質(zhì)表面的顯微硬度和平整度，但有學(xué)者經(jīng)原子力顯微鏡研究發(fā)現(xiàn)，滲透樹脂處理后的釉質(zhì)表面粗糙度較脫礦組顯著增加[24]；而粗糙度的增加又會加速菌斑的聚集和牙齒的齲患幾率，因此，Paris[25]等建議樹脂滲透處理后，要用棉卷去除釉質(zhì)表面多余的樹脂后再進(jìn)行光固化，且做好樹脂表面的高度拋光。此外，樹脂類材料因自身聚合收縮、材料的吸水率、單體的聚合物轉(zhuǎn)化程度等多種因素的影響，隨著時間的推移易受外在和內(nèi)在色素沉著的影響，Borges 等[26]研究發(fā)現(xiàn)滲透樹脂在色澤穩(wěn)定性方面存在不足，在咖啡、紅酒等外源性色素浸漬下，其色澤穩(wěn)定性顯著低于再礦化治療。因此，即便Kn?sel等[27]認(rèn)為樹脂滲透治療釉質(zhì)白斑的美學(xué)穩(wěn)定性可達(dá)24-45 個月，但樹脂滲透作為一項新的技術(shù)，在釉質(zhì)白斑等脫礦牙美白治療方面仍缺少足夠的基礎(chǔ)及遠(yuǎn)期臨床療效證據(jù)，有待進(jìn)一步研究[28，29]。