陶珂金 劉光俊 馮劍穎

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。╰emporomandibular joint disorders，TMD）是頜面部常見(jiàn)的疾病之一[1]，患病率高達(dá)30%～54%[2-4]，好發(fā)于青壯年，女性多見(jiàn)。臨床上TMD 的診斷包括臨床檢查和影像學(xué)輔助檢查[5]。影像學(xué)檢查包括X 線平片、關(guān)節(jié)造影、錐形束CT（cone-beam CT，CBCT）、磁共振成像（magnetic resonanceimaging，MRI）等[6]。MRI 能清晰顯示髁突、關(guān)節(jié)盤(pán)以及關(guān)節(jié)周?chē)M織，具有無(wú)創(chuàng)性，被認(rèn)為是評(píng)價(jià)TMD的“金標(biāo)準(zhǔn)”[7-9]。但一般的口腔醫(yī)院并不配有MRI設(shè)備，而且MRI檢查需要患者的配合，所以CBCT 在多數(shù)情況下仍是首選的TMD 輔助檢查方法[10]。部分臨床醫(yī)生借助CBCT觀察關(guān)節(jié)間隙的改變，進(jìn)而推測(cè)關(guān)節(jié)盤(pán)的情況。本研究旨在分析顳下頜關(guān)節(jié)間隙改變與關(guān)節(jié)盤(pán)移位及程度的相關(guān)性，為臨床診斷關(guān)節(jié)盤(pán)移位及程度提供參考。

1.材料和方法

1.1 臨床資料的采集 選擇2021年1月～10月于浙江艾博醫(yī)學(xué)影像診斷中心行MRI檢查，有臨床癥狀的TMD患者作為研究對(duì)象，按就診時(shí)間順序共納入患者108例（216側(cè)關(guān)節(jié)），年齡11～34歲，平均年齡（21.20±5.92）歲，其中男性26例（52側(cè)關(guān)節(jié)），女性82例（164側(cè)關(guān)節(jié)）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者具有顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)疼痛，下頜運(yùn)動(dòng)異常，關(guān)節(jié)彈響和雜音等癥狀之一[11]；②患者已在浙江艾博醫(yī)學(xué)影像診斷中心行顳頜關(guān)節(jié)MRI檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)RI圖像質(zhì)量較差辨識(shí)不清者；②具有頜面部外傷或關(guān)節(jié)手術(shù)史者；③MRI檢查禁忌者。

1.2 MRI圖像獲取 所有患者均于同一臺(tái)西門(mén)子3.0T超導(dǎo)型磁共振儀行雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)的MRI掃描。全部病例分別收集患者雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)的MRI開(kāi)閉口斜矢狀位T2WI、PDWI 序列和閉口斜冠狀位PDWI 序列影像。參數(shù)設(shè)置：T2WI 序列：重復(fù)時(shí)間3470 ms，回波時(shí)間75 ms，視窗160 mm×160 mm，矩陣大小320×320，層厚3 mm，層數(shù)18層，層間距0.1 mm。PDWI 序列：重復(fù)時(shí)間2000 ms，回波時(shí)間28 ms，視窗140 mm×140 mm，矩陣大小192×192，層厚3 mm，層數(shù)18層，層間距0.1 mm。掃描體位及方法：所有患者取平臥位，聽(tīng)眶線與檢查床面垂直，固定頭部，線圈中心對(duì)準(zhǔn)耳屏前2 mm。閉口位時(shí)囑患者保持牙尖交錯(cuò)位；張口位時(shí)囑患者手持開(kāi)口器，保持頭部不動(dòng)，緩慢張口，開(kāi)口到舒適位置至不能張開(kāi)為止（約在3.5 cm 以上）。以患者舒適位置為主，不應(yīng)囑患者強(qiáng)忍疼痛用力張口[8]。

1.3 MRI圖像分析

1.3.1 關(guān)節(jié)盤(pán)位置 關(guān)節(jié)盤(pán)的位置在臨床上一般用盤(pán)分界角來(lái)表達(dá)。在MRI閉口斜矢狀位上，盤(pán)后帶與雙板區(qū)之間有明顯的分界線，其與髁突12點(diǎn)位垂線構(gòu)成的夾角為盤(pán)分界角[8，12]。盤(pán)分界角在前后15°之間，為正常的盤(pán)突關(guān)系（見(jiàn)圖1.A）；向前15°以上為盤(pán)前移位；向后15°以上則為盤(pán)后移位[8]。根據(jù)開(kāi)口位時(shí)關(guān)節(jié)盤(pán)能否恢復(fù)正常位置，盤(pán)前移位分成可復(fù)性盤(pán)前移位（anterior disc displacement with reduction，ADDwR）和不可復(fù)性盤(pán)前移位（anterior disc displacement without reduction，ADDwoR）。將納入研究的216側(cè)關(guān)節(jié)按盤(pán)分界角大小分成ABCDE組，A組（正常組）盤(pán)分界角-15～15°（40例）；B組盤(pán)分界角16～50°（44 例）；C 組盤(pán)分界角51～80°（36例）；D 組盤(pán)分界角≥81°（52 例）；E 組盤(pán)分界角≤-16°（44例）[13-15]（見(jiàn)圖1）。

圖1 關(guān)節(jié)盤(pán)移位分組

1.3.2 關(guān)節(jié)間隙測(cè)量方法 在MRI閉口斜矢狀位PDWI 序列中，選取能清晰顯示關(guān)節(jié)盤(pán)形態(tài)和髁突最大橫徑的影像（大部分選取最中間的界面）導(dǎo)入AutoCAD 計(jì)算機(jī)軟件進(jìn)行測(cè)量分析。選用Kamelchuk[16]法（見(jiàn)圖2）分別測(cè)量關(guān)節(jié)前、上、后間隙，并且計(jì)算ln(P/A)值。當(dāng)ln(P/A)＞0.25時(shí)，代表髁突處于前位；當(dāng)ln(P/A)＜-0.25 時(shí)，代表髁突處于后位；當(dāng)ln(P/A)在-0. 25～+0. 25之間時(shí)，代表髁突位置基本處于中性[17-19]。

圖2 Kamelchuk測(cè)量法

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 本研究中的所有定點(diǎn)及測(cè)量工作均由兩名接受過(guò)影像學(xué)培訓(xùn)的口腔醫(yī)師進(jìn)行，重復(fù)測(cè)量3次，取平均值。采用SPSS 22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，并且選擇獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、方差分析和卡方檢驗(yàn)等方法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)α=0.05，P＜0.05表示存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.結(jié)果

2.1 關(guān)節(jié)盤(pán)位置B、C、D 組中ADDwR、ADDwoR的分布情況見(jiàn)表1。由表1可見(jiàn)B組ADDwR占100%（44/44）；C 組ADDwR 占80.6%（29/36），ADDwoR 占19.4%（7/36）；D組ADDwR 占19.2%（10/52），ADDwoR占80.8%（42/52）。三組數(shù)據(jù)總體均數(shù)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（x2=82.82，P＜0.05）。三組數(shù)據(jù)兩兩相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 В、C、D組中АDDwR、АDDwoR的分布情況

2.2 關(guān)節(jié)間隙 各組關(guān)節(jié)間隙和ln(P/A)值的測(cè)量結(jié)果及比較見(jiàn)表2、圖3。由表2和圖3可見(jiàn)關(guān)節(jié)前間隙B、C組大于A組，關(guān)節(jié)后間隙E組大于A組，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。關(guān)節(jié)上間隙各組均無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。ln(P/A)值B、C 組低于A 組，E 組高于A 組，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。D 組與A組相比，關(guān)節(jié)前、上、后間隙和ln(P/A)值均無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

圖3 各組關(guān)節(jié)前、上、后間隙和ln(P/А)值的比較

表2 各組關(guān)節(jié)間隙和ln(P/А)值的測(cè)量結(jié)果（±s）

表2 各組關(guān)節(jié)間隙和ln(P/А)值的測(cè)量結(jié)果（±s）

注：*代表與A組的關(guān)節(jié)前間隙相比較，P＜0.05；#代表與A組的關(guān)節(jié)后間隙相比較，P＜0.05；△代表與A組的ln(P/A）值相比較，P＜0.05

分組（n）A組（正常組）（40）B組（44）C組（36）D組（52）E組（44）關(guān)節(jié)前間隙1.82±0.50 2.78±0.72*2.82±0.88*2.05±0.66 1.55±0.50關(guān)節(jié)上間隙2.75±0.85 2.63±0.81 2.46±0.79 2.55±0.94 3.04±1.19關(guān)節(jié)后間隙1.89±0.56 1.67±0.49 1.52±0.42 1.88±0.57 3.33±1.28#ln(P/A）0.04±0.15-0.52±0.34△-0.62±0.43△-0.08±0.18 0.74±0.33△

3.討論

關(guān)節(jié)盤(pán)移位是TMD最常見(jiàn)的類(lèi)型，盤(pán)移位的程度和類(lèi)型對(duì)于TMD 病程的轉(zhuǎn)歸有重大影響[19]。關(guān)節(jié)間隙改變與關(guān)節(jié)盤(pán)移位之間是否存在關(guān)聯(lián)，目前學(xué)術(shù)界尚無(wú)定論。一部分學(xué)者認(rèn)為關(guān)節(jié)間隙的改變與關(guān)節(jié)盤(pán)移位有關(guān)，可以作為一個(gè)判斷關(guān)節(jié)盤(pán)移位的指標(biāo)。另一部分學(xué)者則認(rèn)為，關(guān)節(jié)間隙的改變與TMD 無(wú)相關(guān)性。Kurita[20]和張俊超[21]研究顯示ADDwR組髁突位置與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，較對(duì)照組后移。ADDwoR組的髁突位置與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而Ren等[22]的研究結(jié)果剛好相反，結(jié)果顯示ADDwoR組比ADDwR組的髁突后移更加明顯。

本研究將216側(cè)關(guān)節(jié)按照盤(pán)移位及輕重程度分為正常組、輕、中、重度盤(pán)前移位組和盤(pán)后移位組5組。結(jié)果顯示與正常組相比，輕中度盤(pán)前移位組關(guān)節(jié)前間隙增大，髁突處于后位；盤(pán)后移位組關(guān)節(jié)后間隙增大，髁突處于前位；而重度盤(pán)前移位組的關(guān)節(jié)間隙和髁突位置未見(jiàn)顯著改變。上述結(jié)果提示當(dāng)關(guān)節(jié)盤(pán)發(fā)生輕中度前移或后移位時(shí)，關(guān)節(jié)間隙和ln(P/A)值有相應(yīng)改變。關(guān)節(jié)盤(pán)前移位超過(guò)一定程度（盤(pán)分界角≥81°）時(shí)，對(duì)關(guān)節(jié)間隙和ln(P/A)值均無(wú)影響。出現(xiàn)上述結(jié)果的原因可能是當(dāng)關(guān)節(jié)盤(pán)發(fā)生前移位時(shí)，關(guān)節(jié)盤(pán)后帶從髁突嵴頂向前移動(dòng)至關(guān)節(jié)前間隙處，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)前間隙變大。隨著病情發(fā)展，關(guān)節(jié)盤(pán)前移的程度加重，此時(shí)雙板區(qū)代替關(guān)節(jié)盤(pán)后帶處于關(guān)節(jié)前間隙處，關(guān)節(jié)前間隙變小[23]。當(dāng)關(guān)節(jié)盤(pán)發(fā)生后移位時(shí)，關(guān)節(jié)盤(pán)后帶又移動(dòng)至關(guān)節(jié)后間隙，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)后間隙變大。還有研究發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙改變與關(guān)節(jié)盤(pán)的形態(tài)相關(guān)，早期階段關(guān)節(jié)盤(pán)以增厚和后帶增寬為主，隨著病情進(jìn)一步發(fā)展，關(guān)節(jié)盤(pán)開(kāi)始發(fā)生縮短和雙凸型改變[24]。另外，關(guān)節(jié)前間隙變大與關(guān)節(jié)積液和髁突骨贅也存在著一定相關(guān)性[25，26]。

關(guān)節(jié)盤(pán)前移位的程度和前移位的類(lèi)型密切相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)重度盤(pán)前移位組中ADDwoR 的比例高于輕、中度盤(pán)前移位組，差異具有顯著性（P＜0.05），與陳艾琪等[13]和Incesu L等[14]的研究結(jié)果一致。該結(jié)果提示關(guān)節(jié)盤(pán)前移位的程度越嚴(yán)重，關(guān)節(jié)盤(pán)越難自然復(fù)位，發(fā)生ADDwoR 的可能性就越大，其原因可能是隨著關(guān)節(jié)盤(pán)移位程度的增加，關(guān)節(jié)內(nèi)部紊亂越來(lái)越嚴(yán)重，髁突發(fā)生退行性改變，關(guān)節(jié)盤(pán)越難自然復(fù)位[13]。

本研究的局限性在于缺乏相應(yīng)的CBCT數(shù)據(jù)與MRI對(duì)照比較；關(guān)節(jié)盤(pán)后移位樣本量較少，無(wú)法進(jìn)行分組研究。

綜上所述，顳下頜關(guān)節(jié)前間隙變大，髁突處于后位時(shí)，在某種程度上提示有關(guān)節(jié)盤(pán)前移位的發(fā)生；關(guān)節(jié)后間隙變大，髁突處于前位時(shí)則在某種程度上提示有關(guān)節(jié)盤(pán)后移位的發(fā)生。但在沒(méi)有關(guān)節(jié)間隙改變，髁突處于中性位的情況下，無(wú)法明確診斷關(guān)節(jié)盤(pán)位于正常位置。所以臨床上我們不能簡(jiǎn)單根據(jù)CBCT 影像中關(guān)節(jié)間隙的變化來(lái)推測(cè)關(guān)節(jié)盤(pán)的位置，而是應(yīng)該根據(jù)MRI影像來(lái)明確關(guān)節(jié)盤(pán)位置，為臨床治療提供依據(jù)。