李成，卜興榮

1.鄖陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院普外科，湖北十堰 442500；2.鄖陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖北十堰 442500

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一種外科圍術(shù)期處理創(chuàng)新理念和治療康復(fù)模式[1]。 ERAS 理念打破長(zhǎng)期以來(lái)形成的外科治療學(xué)理念和原則，充分體現(xiàn)了社會(huì)、科技和經(jīng)濟(jì)效應(yīng)。將ERAS 理念應(yīng)用于臨床教學(xué)中具有現(xiàn)實(shí)意義。案例教學(xué)法（case-based learning，CBL）是臨床教學(xué)一種常用方法[2]。 此教學(xué)方法是從以問(wèn)題為導(dǎo)向教學(xué)法（problembased learning，PBL）發(fā)展而來(lái)的小組討論教學(xué)法，以臨床病例為基礎(chǔ)，帶教老師通過(guò)設(shè)計(jì)相關(guān)問(wèn)題，引導(dǎo)和啟發(fā)實(shí)習(xí)生圍繞問(wèn)題展開(kāi)討論[3]。 通過(guò)討論可以激發(fā)醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力和對(duì)實(shí)踐知識(shí)運(yùn)用的能力，促使從實(shí)習(xí)生到臨床醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)換。該研究2021年1—12月在該院普外科實(shí)習(xí)的30 名醫(yī)學(xué)生作為研究對(duì)象，采取不同的教學(xué)方式，對(duì)比以ERAS 理念為中心的CBL在肝膽胰教學(xué)中的應(yīng)用效果。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究選擇該院普外科實(shí)習(xí)的30 名醫(yī)學(xué)生。 2021年1—6月期間在該科實(shí)習(xí)的15 名醫(yī)學(xué)生設(shè)為對(duì)照組，2021年7—12月期間在該科實(shí)習(xí)的15 名醫(yī)學(xué)生設(shè)為研究組。對(duì)照組中男13 名，女2 名；年齡20～23 歲，平均（22.05±0.18）歲。 研究組中男10 名，女5 名；年齡20～24歲，平均（21.28±0.25）歲。 兩組實(shí)習(xí)生一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)期間，研究組的帶教模式采用以ERAS 理念為中心的CBL 教學(xué)法，對(duì)照組的帶教模式采用傳統(tǒng)授課模式。傳統(tǒng)授課模式：以帶教老師作為主體，以講課為主要形式，授課期間帶教老師進(jìn)行實(shí)際操作，實(shí)習(xí)生觀看、記錄患者就診過(guò)程，并進(jìn)行操作演示，期間帶教老師指出不足并進(jìn)行糾正。以ERAS 理念為中心的CBL 教學(xué)法具體操作方法：①帶教老師課前收集肝膽胰外科性疾病和內(nèi)科性疾病的常見(jiàn)病種，肝膽胰外科性疾病包括肝臟惡性腫瘤、膽囊結(jié)石、膽囊息肉、胰腺炎、胰腺膿腫、胰腺癌等肝臟良惡性占位病變。肝膽胰內(nèi)科性疾病包括肝囊腫、肝臟結(jié)節(jié)性病變、膽囊炎及酒精性的膽囊病變、胰腺炎。選取臨床常見(jiàn)肝膽胰疾病的典型病例，選取病例均處于治療期。確保選取病例的相應(yīng)病史、癥狀表現(xiàn)、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、病情診斷等臨床資料的完整性，便于實(shí)習(xí)生全面分析患者臨床資料。②授課期間，帶教老師為實(shí)習(xí)生詳細(xì)講解所選病例，將15 名實(shí)習(xí)生分為3 小組，5 名/組。 每個(gè)小組成員在帶教老師提供的病例資料中選擇兩個(gè)典型病例，對(duì)選取的病例資料進(jìn)行討論，討論內(nèi)容包括初診情況、診斷依據(jù)、臨床癥狀、查體、護(hù)患溝通結(jié)果。 據(jù)此制訂相應(yīng)的治療方案及治療期間的重點(diǎn)、難點(diǎn)，以此為出發(fā)點(diǎn)組內(nèi)討論，通過(guò)查閱相關(guān)論文資料確定診斷依據(jù)、鑒別診斷方法等臨床診斷方向，同時(shí)確定最終的治療方法、治療中注意事項(xiàng)、并發(fā)癥控制方法。各組組長(zhǎng)整理討論內(nèi)容，確定最終的診斷結(jié)果。 ③授課教師聽(tīng)取各組討論結(jié)果，并對(duì)選取的典型病例進(jìn)行總結(jié)。 針對(duì)肝膽胰外科疾病典型病例講解期間，授課老師將ERAS 理念融入其中，ERAS 主要內(nèi)容包括術(shù)前營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和營(yíng)養(yǎng)支持、改變腸道準(zhǔn)備方式、改善麻醉方式、多鎮(zhèn)痛模式應(yīng)用、合理使用各類導(dǎo)管、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、早期下床活動(dòng)、積極應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)、術(shù)中保溫措施、限制液體輸入量、預(yù)防性使用抗生素、強(qiáng)化出院評(píng)估、完善出院后訪視。④授課老師帶領(lǐng)實(shí)習(xí)生進(jìn)入病房，指導(dǎo)實(shí)習(xí)生完成對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)診、體格檢查、溝通、救護(hù)及健康教育等常規(guī)臨床操作。 在授課期間，帶教老師指導(dǎo)實(shí)習(xí)生對(duì)典型病例展開(kāi)情景模擬，每組成員負(fù)責(zé)承擔(dān)模擬情景中的不同角色，并對(duì)情景模擬訓(xùn)練內(nèi)容進(jìn)行錄制，各角色模擬實(shí)習(xí)生匯報(bào)結(jié)束后，帶教老師對(duì)匯報(bào)內(nèi)容進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。 所有帶教工作結(jié)束后，各小組對(duì)匯報(bào)材料進(jìn)行整理、完善，并上交心得，以此作為實(shí)習(xí)考核的部分內(nèi)容。

1.3 觀察指標(biāo)

①帶教期間，授課老師針對(duì)每名實(shí)習(xí)生的表現(xiàn)填寫(xiě)改良迷你臨床能力評(píng)估（Mini-CEX）量表[4]，評(píng)估耗時(shí)20～30 min/次。 此量表包括病史采集溝通技能、體格檢查專業(yè)技能、臨床決策判斷能力、回答患者咨詢能力、人文關(guān)懷職業(yè)素養(yǎng)、整體過(guò)程組織效率、總體臨床能力表現(xiàn)。 每項(xiàng)評(píng)估內(nèi)容對(duì)應(yīng)分值分別為1～9 分，對(duì)應(yīng)的臨床能力由低到高[5]。②對(duì)兩組實(shí)習(xí)生的解決問(wèn)題能力、主動(dòng)學(xué)習(xí)能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、批判性思維能力進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)內(nèi)容對(duì)應(yīng)評(píng)分為0～25 分。評(píng)分越低，表示實(shí)習(xí)生的相應(yīng)能力越差。③實(shí)習(xí)結(jié)束后，采用自制的教學(xué)方式滿意度調(diào)查評(píng)分問(wèn)卷調(diào)查實(shí)習(xí)生對(duì)授課方式的滿意程度。此調(diào)查評(píng)分問(wèn)卷包括教學(xué)方式、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)態(tài)度、教學(xué)水平及實(shí)習(xí)管理等方面的滿意度調(diào)查，百分制，分為非常滿意（90～100 分）、一般滿意（80～89 分）、滿意（60～79分）、不滿意（0～59 分）4 個(gè)選項(xiàng)?？倽M意率=非常滿意率+一般滿意率+滿意率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間差異比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示，組間差異比較采用Fisher 精確概率法檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實(shí)習(xí)生Mini-CEX 量表調(diào)查結(jié)果對(duì)比

研究組Mini-CEX 量表中病史采集溝通技能、體格檢查專業(yè)技能、臨床決策判斷能力、回答患者咨詢能力、人文關(guān)懷職業(yè)素養(yǎng)、整體過(guò)程組織效率、總體臨床能力表現(xiàn)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組實(shí)習(xí)生Mini-CEX 量表調(diào)查結(jié)果對(duì)比[（±s），分]

表1 兩組實(shí)習(xí)生Mini-CEX 量表調(diào)查結(jié)果對(duì)比[（±s），分]

組別對(duì)照組（n=15）研究組（n=15）t 值P 值病史采集溝通技能4.21±0.187.65±0.3533.852＜0.001體格檢查專業(yè)技能臨床決策判斷能力回答患者咨詢能力人文關(guān)懷職業(yè)素養(yǎng)5.61±0.348.26±0.3720.425＜0.0014.19±0.277.67±0.9813.259＜0.0014.38±0.987.84±0.3512.877＜0.0015.31±1.028.35±0.2111.306＜0.001整體過(guò)程組織效率4.01±0.156.35±1.575.746＜0.001總體臨床能力表現(xiàn)5.02±0.317.25±0.3418.771＜0.001

2.2 兩組實(shí)習(xí)生綜合能力評(píng)定結(jié)果對(duì)比

研究組實(shí)習(xí)生解決問(wèn)題能力、主動(dòng)學(xué)習(xí)能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、 批判性思維能力評(píng)分均高于對(duì)照組實(shí)習(xí)生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組實(shí)習(xí)生綜合能力評(píng)定結(jié)果對(duì)比[（±s），分]

表2 兩組實(shí)習(xí)生綜合能力評(píng)定結(jié)果對(duì)比[（±s），分]

組別對(duì)照組（n=15）研究組（n=15）t 值P 值解決問(wèn)題能力主動(dòng)學(xué)習(xí)能力團(tuán)隊(duì)合作能力 批判性思維能力15.26±0.2520.35±1.3614.256＜0.00116.58±1.0221.32±1.0212.726＜0.00117.35±0.6921.03±1.0511.342＜0.00117.36±0.9722.14±1.1412.368＜0.001

2.3 兩組實(shí)習(xí)生對(duì)教學(xué)方式滿意度對(duì)比

研究組對(duì)教學(xué)方式總滿意率93.33%高于對(duì)照組對(duì)教學(xué)方式總滿意率73.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組實(shí)習(xí)生對(duì)教學(xué)方式滿意度對(duì)比

3 討論

ERAS 在臨床上普及前經(jīng)過(guò)充分的循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，存在人性特征和文化特征[6]。 ERAS 應(yīng)用于臨床，充分尊重患者的價(jià)值觀和主觀意愿，對(duì)醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷賦予了豐富的內(nèi)涵，可滿足患者的多方面需求，盡可能降低患者生理創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)，是顛覆傳統(tǒng)臨床認(rèn)識(shí)和技術(shù)規(guī)范[7]。 ERAS 涵蓋內(nèi)容豐富，主要包括術(shù)前營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和營(yíng)養(yǎng)支持、改變腸道準(zhǔn)備方式、改善麻醉方式、多鎮(zhèn)痛模式應(yīng)用、合理使用各類導(dǎo)管、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、早期下床活動(dòng)、積極應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)、術(shù)中保溫措施、限制液體輸入量、預(yù)防性使用抗生素、強(qiáng)化出院評(píng)估、完善出院后訪視[8-9]。

傳統(tǒng)的臨床教學(xué)模式主要依賴臨床教師對(duì)臨床知識(shí)的講授，常常局限在課堂及書(shū)本上，無(wú)法有效提高實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)積極性、獨(dú)立思考能力，且學(xué)習(xí)過(guò)程較為枯燥，實(shí)習(xí)生沒(méi)有充分的臨床診治體驗(yàn)，不利于實(shí)習(xí)生熟練掌握理論知識(shí)[10]。 因此，臨床教育者嘗試采用新型的臨床教育方式改善此情況。 近年來(lái)，臨床嘗試將ERAS理念應(yīng)用于臨床教學(xué)中。將ERAS 理念應(yīng)用于肝膽胰疾病的臨床教學(xué)中，可使實(shí)習(xí)生熟練掌握此類疾病圍術(shù)期的管理重點(diǎn)，實(shí)習(xí)生可形成系統(tǒng)的臨床思維，熟練掌握與肝膽胰疾病患者溝通的技巧， 從而提高臨床實(shí)踐能力，使其自信心得以提升，加快對(duì)肝膽胰疾病臨床醫(yī)生的培養(yǎng)速度[11]。 CBL 與PBL 存在相似之處。 這兩種教學(xué)方法都是以問(wèn)題為導(dǎo)向的小組討論式教學(xué)法[12]。 CBL 以典型病例為基礎(chǔ)，以實(shí)習(xí)生為主題，期間授課老師根據(jù)典型病例設(shè)定相關(guān)問(wèn)題，指導(dǎo)實(shí)習(xí)生查閱病例資料解決臨床診治問(wèn)題，以此激發(fā)實(shí)習(xí)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力，使實(shí)習(xí)生能夠熟練掌握疾病診治的理論知識(shí)，經(jīng)過(guò)主動(dòng)思考、組內(nèi)討論的方式解決實(shí)際問(wèn)題。CBL 的優(yōu)勢(shì)在于緊扣教學(xué)目標(biāo)，預(yù)留充足的思考空間給實(shí)習(xí)生，有利于理論知識(shí)和實(shí)際操作技能的結(jié)合。在授課期間，授課老師與實(shí)習(xí)生的關(guān)系相對(duì)平等，可自由交流。 授課老師可參與案例診治模擬過(guò)程中的詢問(wèn)與解答環(huán)節(jié)，可有效培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的臨床思維[13]。

該研究結(jié)果表明，研究組Mini-CEX 量表調(diào)查結(jié)果、綜合能力評(píng)定結(jié)果及對(duì)教學(xué)方式的滿意度均優(yōu)于對(duì)照組實(shí)習(xí)生（P＜0.05）。 該研究結(jié)果證實(shí)，將以ERAS 理念為中心的CBL 教學(xué)法應(yīng)用于肝膽胰教學(xué)中的效果較為理想，可有效提高醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的綜合能力及對(duì)教學(xué)方式的滿意程度。