曹文芳 張珂 段國威 吳菁

摘 要 目的：通過實(shí)施“四定”診療模式改變簽約居民的就診模式，為其提供有效診療和精準(zhǔn)轉(zhuǎn)介服務(wù)。方法：以上海市金山區(qū)張堰鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2018年12月31日以前和2020年12月31日以前簽約的所有“1+1+1”簽約居民為研究對(duì)象，分析比較2018年與2020年中心“1+1+1”簽約居民的慢性病管理、各類人群簽約、簽約居民就診和二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院查房等相關(guān)數(shù)據(jù)。結(jié)果：2020年與2018年相比，簽約居民中的慢性病控制良好人數(shù)和進(jìn)行糖化血紅蛋白檢測(cè)的糖尿病患者人數(shù)、占比均有所增加。2020年與2018年相比，各類簽約人群的簽約率均有不同幅度提升，其中孕產(chǎn)婦人群、結(jié)核病患者的簽約率有較大幅度提升。2020年簽約居民人均門診就診次數(shù)、二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診人次數(shù)較2018年有所下降，簽約居民開具延伸處方數(shù)、開具延伸處方人次數(shù)和人均開具延伸處方數(shù)較2018年均有所上升。結(jié)論：推廣“四定”診療模式有利于做實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，增強(qiáng)簽約居民的就醫(yī)獲得感，讓簽約居民逐步流向基層，為實(shí)現(xiàn)基層首診、分級(jí)診療奠定基礎(chǔ)，從根本上緩解居民看病難的問題。

關(guān)鍵詞 “四定”診療模式；家庭醫(yī)生；簽約

中圖分類號(hào)：R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2022）10-0015-03

引用本文 曹文芳， 張珂， 段國威， 等. 上海市金山區(qū)張堰鎮(zhèn)“四定”診療模式實(shí)施效果分析[J]. 上海醫(yī)藥， 2022， 43（10）： 15-17； 53.

Analysis of the implementation effect of “four fixed” diagnosis and treatment mode in Zhangyan Town of Jinshan District， Shanghai

CAO Wenfang1， ZHANG Ke2， DUAN Guowei2， WU Jing1（1. Zhanyan Town Community Health Service Center of Jinshan District， Shanghai 201514， China； 2. Prevention and Health Care Department of Zhanyan Town Community Health Service Center of Jinshan District， Shanghai 201514， China）

ABSTRACT Objective： Through the implementation of the “four fixed” diagnosis and treatment mode， to change the treatment mode of contracted residents， and to provide effective diagnosis and treatment and accurate referral services. Methods： All the “1+1+1” residents who signed the contracts with Zhangyan Community Health Service Center of Jinshan District， Shanghai before December 31， 2018 and December 31， 2020 were selected as the research objects， and the related data of chronic disease management， signing of various groups， visiting of contracted residents and inpatient ward rounds of secondary and tertiary medical institutions between 2018 and 2020 were analyzed and compared. Results： In 2020， compared with 2018， the number of contracted residents with good control of chronic diseases and the number and proportion of diabetic patients who underwent glycated hemoglobin testing increased. In 2020， compared with 2018， the signing rates of various groups increased by different degrees， among which the signing rates of pregnant women and tuberculosis patients significantly increased. The number of outpatient visits per capita of contracted residents and the number of referrals from secondary and tertiary medical institutions decreased in 2020 compared with 2018， while the number of extended prescriptions issued for contracted residents， the number of extended prescriptions and the number of extended prescriptions issued per capita increased compared with 2018. Conclusion： The promotion of the “four fixed” diagnosis and treatment mode is conducive to realization of contracted services by the family doctors， the enhancement of the sense of access to medical treatment of contracted residents， and the gradual flow of contracted residents to the grass-roots level， which lays a foundation for realization of the first diagnosis and graded diagnosis at the grassroots level， and fundamentally alleviates the problem of difficult medical treatment for residents.

KEY WORDS “four fixed” diagnosis and treatment mode； family doctor； signing a contract

當(dāng)前，我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)面臨人口老齡化、城鎮(zhèn)化和慢性病高發(fā)等諸多挑戰(zhàn)，以醫(yī)院和疾病為中心的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式難以滿足群眾對(duì)長(zhǎng)期、連續(xù)健康照護(hù)的需求。由具有系統(tǒng)全科醫(yī)學(xué)知識(shí)的全科醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師和康復(fù)治療師等專業(yè)人員組成的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)被世界衛(wèi)生組織稱之為“最經(jīng)濟(jì)、最適宜”的醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)模式[1-2]。由于簽約協(xié)議條款具有不完全屬性，家庭醫(yī)生與社區(qū)居民簽訂的服務(wù)協(xié)議往往是不完全的，在簽約服務(wù)實(shí)施過程中易出現(xiàn)簽而不約、缺乏信任機(jī)制、盲目追求簽約數(shù)量和忽略服務(wù)質(zhì)量等一系列問題，影響簽約服務(wù)的質(zhì)量與效果[3]。

上海市金山區(qū)張堰鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（簡(jiǎn)稱中心）現(xiàn)有門診就診區(qū)域比較狹小，雖然叫號(hào)系統(tǒng)能夠進(jìn)行輔助就診引導(dǎo)，但居民仍按傳統(tǒng)習(xí)慣就診，導(dǎo)致就診無序和就診環(huán)境混亂。自2018年1月起，中心實(shí)施“四定”（定門診時(shí)間、定診室、定家庭醫(yī)生、定簽約團(tuán)隊(duì)）診療模式，根據(jù)管轄片區(qū)將15個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)組合成3個(gè)服務(wù)團(tuán)隊(duì)，每個(gè)服務(wù)團(tuán)隊(duì)固定一間診室提供就診服務(wù)，每名家庭醫(yī)生和所在團(tuán)隊(duì)每周固定一天接診簽約居民，提供慢性病隨訪和篩查、健康體檢、開具延伸處方及二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院查房等服務(wù)內(nèi)容。中心旨在通過實(shí)施“四定”診療模式改變簽約居民的就診模式，為其提供有效診療和精準(zhǔn)轉(zhuǎn)介服務(wù)，真正成為簽約居民的健康守門人。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以中心2018年12月31日以前和2020年12月31日以前簽約的所有“1+1+1”簽約居民為研究對(duì)象。

1.2 研究方法

分析比較2018年與2020年中心“1+1+1”簽約居民的慢性病管理、各類人群簽約、簽約居民就診和二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院查房等相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）血壓控制良好：收縮壓介于90～139 mmHg，舒張壓介于60～89 mmHg；（2）血糖控制良好：空腹血糖介于3.9～6.1 mmol/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 慢性病管理情況

2020年與2018年相比，簽約居民中的慢性病控制良好人數(shù)和進(jìn)行糖化血紅蛋白檢測(cè)的糖尿病患者人數(shù)、占比均有所增加，見表1。

2.2 各類人群簽約情況

2020年與2018年相比，各類簽約人群的簽約率均有不同幅度提升，其中孕產(chǎn)婦人群、結(jié)核病患者的簽約率有較大幅度提升，見表2。

2.3 簽約居民就診情況

2020年“1+1+1”簽約居民簽約組合內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診率較2018年有所提升，見表3。

2020年簽約居民人均門診就診次數(shù)、二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診人次數(shù)較2018年有所下降，簽約居民開具延伸處方數(shù)、開具延伸處方人次數(shù)和人均開具延伸處方數(shù)較2018年均有所上升，見表4。

2.4 二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院查房情況

2020年家庭醫(yī)生在二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的簽約居民查房率較2018年有明顯增長(zhǎng)，見表5。

3 討論

家庭醫(yī)生服務(wù)是新醫(yī)改工作的基礎(chǔ)和網(wǎng)底，提升簽約居民在家庭醫(yī)生處的首診比例是夯實(shí)家庭醫(yī)生“管健康、管費(fèi)用”的基礎(chǔ)[4-5]。黃蛟靈等[7]對(duì)上海市虹口區(qū)居民家庭醫(yī)生簽約行為的調(diào)查顯示，首診習(xí)慣是影響家庭醫(yī)生簽約的一項(xiàng)重要因素。實(shí)施“四定”診療模式后，居民從預(yù)檢、掛號(hào)、候診到就診形成了持續(xù)、良好的首診習(xí)慣，有利于家庭醫(yī)生全面了解和掌握患者的病情變化，并對(duì)患者提供連續(xù)、主動(dòng)的健康管理服務(wù)，從而有效提升患者的自我管理意識(shí)[6]。

最初實(shí)施“四定”診療模式時(shí)，簽約居民由于無法適應(yīng)定時(shí)、定點(diǎn)、定醫(yī)生、定團(tuán)隊(duì)的就診模式，經(jīng)常在非預(yù)定時(shí)間到診室就診，無法獲得滿意的就醫(yī)體驗(yàn)。針對(duì)這種情況，家庭醫(yī)生聯(lián)合村衛(wèi)生室進(jìn)行普及宣傳，將家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的診室號(hào)和門診時(shí)間告知簽約居民，協(xié)助居民形成良好的就診習(xí)慣。本次調(diào)查顯示，2020年與2018年相比，簽約居民中的慢性病控制良好人數(shù)和進(jìn)行糖化血紅蛋白檢測(cè)的糖尿病患者人數(shù)、占比均有所增加，各類簽約人群的簽約率也有不同幅度提升，其中孕產(chǎn)婦人群、結(jié)核病患者的簽約率有較大幅度提升。說明實(shí)施“四定”診療模式后，簽約居民能夠切實(shí)體驗(yàn)到簽約帶來的益處，此外，家庭醫(yī)生能夠?qū)υ挟a(chǎn)婦和結(jié)核病患者等各類重點(diǎn)人群開展有針對(duì)性的隨訪和健康指導(dǎo)，因此簽約和就診的患者愈來愈多，社區(qū)醫(yī)療資源也得到了有效利用[8]。

本次調(diào)查顯示，2020年“1+1+1”簽約居民簽約組合內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診率較2018年有所上升，簽約居民人均門診就診次數(shù)有所下降，簽約居民開具延伸處方數(shù)、開具延伸處方人次數(shù)和人均開具延伸處方數(shù)均有所上升，但二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診人次數(shù)有所下降。推測(cè)原因可能為實(shí)施“四定”診療模式后，更多的居民通過簽約家庭醫(yī)生進(jìn)行首診和轉(zhuǎn)診，因此簽約組合內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診率有所提升。與此同時(shí)，越來越多的慢性病患者通過家庭醫(yī)生開具慢性病長(zhǎng)處方和延伸處方，人均門診就診次數(shù)隨之下降，有效減少了患者往來醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次數(shù)。有些藥物通過延伸處方可直接配送到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，簽約居民在社區(qū)首診就可獲取相關(guān)藥物，此外，通過各類線上平臺(tái)可直接預(yù)約二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家，簽約居民的預(yù)約就診渠道有所擴(kuò)寬，因此，二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診人次數(shù)有所下降。

近年來，醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)的不斷完善不僅能夠?qū)崿F(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診，還能為綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的對(duì)接提供平臺(tái)，促進(jìn)社區(qū)精細(xì)化服務(wù)水平的提升[9]。本次調(diào)查顯示，2020年家庭醫(yī)生在二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的簽約居民查房率較2018年有明顯增長(zhǎng)，家庭醫(yī)生對(duì)簽約居民進(jìn)行查房有利于其全程參與患者診療和患者回歸社區(qū)后的康復(fù)治療，使“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的家庭醫(yī)生服務(wù)更趨于完善[8]。家庭醫(yī)生制度的完善是實(shí)現(xiàn)有序診療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是深化醫(yī)療體制改革的有效手段[10-11]。推廣“四定”診療模式有利于做實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，增強(qiáng)簽約居民的就醫(yī)獲得感，讓簽約居民逐步流向基層，為實(shí)現(xiàn)基層首診、分級(jí)診療奠定基礎(chǔ)，從根本上緩解居民看病難的問題。

參考文獻(xiàn)

[1] 朱彪. 青島市社區(qū)家庭醫(yī)生聯(lián)系人制度和普通門診統(tǒng)籌制度試點(diǎn)效果研究[D]. 濟(jì)南： 山東大學(xué)， 2010.

[2] 鮑勇， 杜學(xué)禮， 張安， 等. 基于健康管理的中國家庭醫(yī)生制度研究[J]. 中華全科醫(yī)學(xué)， 2011， 9（6）： 831； 904.

[3] 殷東， 張家睿， 王真， 等. 中國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)開展現(xiàn)狀及研究進(jìn)展[J]. 中國全科醫(yī)學(xué)， 2018， 21（7）： 753-760.

[4] 徐婉麗， 黃煊， 王曉麗. 家庭醫(yī)生服務(wù)滿意度測(cè)評(píng)系統(tǒng)設(shè)計(jì)與應(yīng)用[J]. 中國衛(wèi)生信息管理雜志， 2016， 13（1）： 89-92.

[5] 張穎， 陳曉陽， 楊同衛(wèi)， 等. 中國家庭醫(yī)生制度倫理原則探析及政策建議[J]. 中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)， 2015， 28（1）： 57-60.

[6] 陳吉， 鄺海東， 張曉瓊， 等. 家庭醫(yī)生簽約模式下預(yù)約門診對(duì)糖尿病患者管理效果的影響[J]. 上海醫(yī)藥， 2021， 42（6）： 53-55.

[7] 黃蛟靈， 梁鴻， 張偉勝， 等. 上海市虹口區(qū)居民家庭醫(yī)生簽約行為的影響因素分析[J]. 中國全科醫(yī)學(xué)， 2019， 22（6）： 687-691.

[8] 王啟， 李滿堂， 羅偉倫， 等. 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)作模式探討[J]. 社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志， 2009， 7（24）： 7-8.

[9] 趙利娟， 陳珵. 2型糖尿病管理模式研究進(jìn)展[J]. 上海醫(yī)藥， 2021， 42（2）： 54-58.

[10] 王亞蒙， 賈昊男， 馬宏坤， 等. 系統(tǒng)理論視角下的家庭醫(yī)生簽約機(jī)制分析[J]. 中國醫(yī)院管理， 2018， 38（12）： 34-36.

[11] 朱仁顯， 李欣. 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的建構(gòu)與完善對(duì)策——廈門市經(jīng)驗(yàn)的研析[J]. 東南學(xué)術(shù)， 2018， （6）： 64-72.