陸瑋婷 劉麗娜 史會(huì)連 方南元 方 晶 陳沁磊 喬 飛

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京 210029）

非酒精性脂肪性肝?。╪on-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是一種與遺傳和環(huán)境等多因素相關(guān)的疾病，疾病譜包括非酒精性肝脂肪變、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、肝硬化等[1]，近年來(lái)患病率迅速上升。NAFLD定義為超過5%的肝細(xì)胞存在脂肪變性，無(wú)過量飲酒（飲酒折合成乙醇量：男性＜30 g/d，女性＜20 g/d）。胰島素抵抗、代謝綜合征、2型糖尿病在NAFLD的發(fā)病機(jī)制中起著重要作用[2-3]。NASH是肝硬化和肝細(xì)胞癌發(fā)生的重要階段，對(duì)其進(jìn)行及時(shí)有效的干預(yù)可阻止病情進(jìn)展[4]。目前針對(duì)NAFLD的常規(guī)治療藥物如細(xì)胞膜穩(wěn)定劑、抗氧化劑等雖能在一定程度上減輕肝臟炎癥，但多樣的發(fā)病機(jī)制、漫長(zhǎng)的演變過程以及不同人群臨床特征的差異限制了這些藥物的治療效果[5]。

中醫(yī)辨證運(yùn)用活血化瘀、疏肝理氣、化濁降脂、清利濕熱之法治療NAFLD，在改善癥狀、保護(hù)肝功能等方面有積極意義，中藥還可以作用于腸道微生物，以穩(wěn)定腸道黏膜屏障功能，抑制肝臟炎癥反應(yīng)[6-7]?！熬盼肚逯唷睘槟暇┲嗅t(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院治療NAFLD的經(jīng)驗(yàn)方（國(guó)家發(fā)明專利202011429777.1）。實(shí)驗(yàn)研究表明，九味清脂膏可以改善高脂飲食誘導(dǎo)的NASH小鼠的肝臟炎癥（相關(guān)研究結(jié)果即將發(fā)表）；臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，九味清脂膏能改善NAFLD患者的肝功能指標(biāo)[8]。本研究以肝臟炎癥指標(biāo)及血脂標(biāo)志物水平結(jié)合肝臟磁共振質(zhì)子密度脂肪分?jǐn)?shù)（magnetic resonance imaging proton density fat fraction，MRI-PDFF）測(cè)定來(lái)評(píng)估九味清脂膏對(duì)NAFLD患者的治療作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年12月于南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院感染科確診為NAFLD的患者120例，采用隨機(jī)數(shù)字表法按2∶1的比例隨機(jī)分為治療組80例與對(duì)照組40例，其中治療組12例、對(duì)照組2例患者因疫情脫落，最終納入樣本總量為106例。治療組68例：男41例，女27例；平均年齡（36.04±11.16）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（27.70±4.24）kg/m2。 對(duì) 照 組38例：男24例，女14例；平 均 年 齡（35.42±10.17）歲；平 均BMI為（27.87±3.56）kg/m2。2組患者性別、年齡、BMI等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（2018NL-150-02）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照《非酒精性脂肪性肝病防治指南（2018更新版）》[1]中非酒精性脂肪性肝病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《非酒精性脂肪性肝病中醫(yī)診療專家共識(shí)意見（2017）》[9]并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)擬定NAFLD肝郁脾虛證中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：右脅肋脹滿或走竄作痛，每因煩惱郁怒誘發(fā)。次癥：腹脹，便溏，腹痛欲瀉，乏力，胸悶，善太息。舌脈：舌淡邊有齒痕，苔薄白或膩，脈弦或弦細(xì)。具備主癥1項(xiàng)、次癥2項(xiàng)，結(jié)合舌脈，即可辨證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合NAFLD西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)以及肝郁脾虛證中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；肝臟MRI-PDFF＞5%；年齡16～80歲；自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 長(zhǎng)期飲酒者，折合成乙醇量：男性≥30 g/d，女性≥20 g/d；乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）陽(yáng)性、丙型肝炎病毒（HCV）抗體陽(yáng)性者；患有肝臟腫瘤、自身免疫性肝病等其他肝臟疾病者；妊娠期或哺乳期女性；正在服用其他保肝降酶藥物者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 予多烯磷脂酰膽堿膠囊（北京賽諾菲制藥有限公司，批號(hào)：H20059010，規(guī)格：228 mg/粒）口服，2粒/次，3次/d。

2.2 治療組 予九味清脂膏沖服，藥物組成：醋五味子20 g，垂盆草30 g，炒白芍15 g，澤蘭10 g，茯苓15 g，生薏苡仁30 g，蠶砂10 g，生山楂10 g，黃連9 g。中藥飲片均購(gòu)自南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，由醫(yī)院制劑室統(tǒng)一煎制濃縮至25 g/包，每包所含生藥量為37.25 g，1包/次，2次/d。

2組療程均為1個(gè)月。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 肝功能水平 治療前后空腹?fàn)顟B(tài)下采集2組患者靜脈血5 mL，采 用Beckman AU5800生化分析儀，嚴(yán)格按照試劑盒要求，檢測(cè)血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、堿性磷酸酶（AKP）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）水平。

3.1.2 血脂水平 治療前后空腹?fàn)顟B(tài)下采集2組患者靜脈血5 mL，采用Beckman AU5800生化分析儀，嚴(yán)格按照試劑盒要求，檢測(cè)血清總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、載脂蛋白A1（ApoA1）、載脂蛋白B（ApoB）、載脂蛋白E（ApoE）水平。

3.1.3 肝臟MRI-PDFF值測(cè)定 治療前后使用GE Architect 3.0T核磁共振機(jī)器，由一位經(jīng)過肝臟核磁成像標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)的技師對(duì)2組患者進(jìn)行檢測(cè)，采用DH IDEAL-IQ脂肪測(cè)定序列（相關(guān)參數(shù)：FOV=40，phase FOV=0.8，Slice=6 mm，TR=5.7 msec，TE=Minimun），選取肝臟影像的最大層面中3個(gè)不同的位點(diǎn)（肝左葉、右前葉、右后葉，避開大血管、膽管及明顯的偽影處）進(jìn)行MRI-PDFF值測(cè)定，取3點(diǎn)中最大值納入統(tǒng)計(jì)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。對(duì)計(jì)量資料首先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，滿足正態(tài)性則采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；不滿足正態(tài)性則采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。計(jì)數(shù)資料以例或百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 2組患者治療前后肝功能水平比較 治療前2組患者ALT、AST、AKP、GGT水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療前后組內(nèi)及治療后組間比較結(jié)果見表1。

表1 治療組與對(duì)照組患者治療前后ALT、AST、AKP、GGT水平比較（±s） 單位：U/L

表1 治療組與對(duì)照組患者治療前后ALT、AST、AKP、GGT水平比較（±s） 單位：U/L

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，##P＜0.01。

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3.3.2 2組患者治療前后血脂水平比較 治療前2組患者TC、TG、LDL、ApoA1、ApoB、ApoE水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療前后組內(nèi)及治療后組間比較結(jié)果見表2。

表2 治療組與對(duì)照組患者治療前后血脂水平比較（±s）

表2 治療組與對(duì)照組患者治療前后血脂水平比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05。

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3.3.3 2組患者治療前后肝臟MRI-PDFF值比較 治療前2組患者肝臟MRI-PDFF值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后2組患者肝臟MRI-PDFF值均較治療前明顯降低（P＜0.01），治療組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見表3。

表3 治療組與對(duì)照組患者治療前后肝臟MRI-PDFF值比較（±s）

表3 治療組與對(duì)照組患者治療前后肝臟MRI-PDFF值比較（±s）

注： 與本組治療前比較，**P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05。

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4 討論

NAFLD病理機(jī)制復(fù)雜且尚未被完全認(rèn)識(shí)，目前比較被認(rèn)可的是脂肪酸代謝通路。脂肪組織中甘油三酯脂解成游離脂肪酸，游離脂肪酸通過血液輸送到肝臟，肝細(xì)胞中脂肪酸通過線粒體β-氧化和再酯化兩條途徑形成甘油三酯。肝內(nèi)的甘油三酯可以作為極低密度脂蛋白輸出到血液中或儲(chǔ)存在脂滴中。當(dāng)脂肪酸供應(yīng)過量，超出了肝臟的處理能力，會(huì)導(dǎo)致脂毒性物質(zhì)的形成，出現(xiàn)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、氧化應(yīng)激和炎癥小體激活，從而導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷、炎癥、星狀細(xì)胞活化和過量細(xì)胞外基質(zhì)的積累，最終出現(xiàn)NAFLD不同階段的臨床表現(xiàn)。目前正在探索的NAFLD治療方案具有廣泛的目標(biāo)：微生物組和腸道通透性的改變、氧化應(yīng)激、胰島素抵抗、細(xì)胞凋亡、脂毒性、炎癥、膽汁酸代謝和纖維化等[10]。盡管臨床試驗(yàn)數(shù)量有限，但清楚的是，NAFLD相關(guān)組織學(xué)的改善可以通過藥理學(xué)實(shí)現(xiàn)，但鑒于該病發(fā)病機(jī)制涉及的多種途徑，聯(lián)合或者個(gè)體化方案也在進(jìn)一步研究中。本研究對(duì)照組選取的多烯磷脂酰膽堿膠囊是治療NAFLD的指南推薦藥物，能增加肝細(xì)胞跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)活性，進(jìn)而減少自由基的產(chǎn)生，促進(jìn)肝細(xì)胞膜修復(fù)和肝組織再生[11]。

中醫(yī)學(xué)將NAFLD歸于“肝癖”“脅痛”“痰濁”等范疇，認(rèn)為其發(fā)生主要與肝膽、脾胃等臟腑功能失調(diào)密切相關(guān)，主要病機(jī)為肝失條達(dá)、氣機(jī)郁滯和脾失健運(yùn)、痰濁內(nèi)生。隨著病情進(jìn)展，血瘀、濕熱、痰濁等病理因素進(jìn)一步郁結(jié)肝膽，相互搏結(jié)，終致氣血瘀滯，停滯脈絡(luò)，痰瘀互結(jié)，日久則脾腎虧損，虛實(shí)交雜，遷延難治。NAFLD總體病機(jī)可歸納為肝脾失調(diào)，治當(dāng)以健脾疏肝為總則，故本研究選取肝郁脾虛證型為主要研究對(duì)象。課題組臨證發(fā)現(xiàn)，脾虛日久則濕濁內(nèi)生，濕郁化熱，故肝郁脾虛證型多夾雜濕熱病機(jī)，治法上應(yīng)兼顧清熱利濕?！熬盼肚逯唷睘槟暇┲嗅t(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院感染科臨床經(jīng)驗(yàn)方，以健脾疏肝為治療原則，輔以清熱利濕。方中茯苓、生薏苡仁甘淡，功主健脾祛濕，二藥共為君藥；垂盆草甘涼專清肝經(jīng)濕熱，黃連苦寒善清中焦?jié)駸幔Q砂甘溫可燥濕和胃，三藥共為臣藥，使?jié)駸岬萌?、脾運(yùn)得健、肝氣得疏；炒白芍苦酸以柔肝緩中，生山楂酸甘能健脾活血，醋五味子酸咸入肝而補(bǔ)腎、甘入中宮而益脾胃，三藥共為佐藥，可佐制藥性，防苦寒直折；澤蘭苦辛入肝脾經(jīng)，能調(diào)養(yǎng)肝脾，引藥達(dá)于病所，為使藥。綜合全方以健脾疏肝為主，專為NAFLD肝郁脾虛病機(jī)而設(shè)。

此外，現(xiàn)代藥理研究表明，五味子甲素可有效減輕小鼠的肝損傷和炎癥程度，其可能是通過調(diào)節(jié)NLRP3/NF-κB和TGF-β/Smad3信號(hào)通路從而發(fā)揮抑制肝纖維化的作用[12]；茯苓能夠通過TLR4/TRAF6/NF-κB信號(hào)通路來(lái)發(fā)揮抗氧化、抗凋亡作用[13]；垂盆草總黃酮能顯著改善大鼠肝纖維化程度，其作用機(jī)制可能與干預(yù)肝纖維化Smads通路，從而抑制肝星型細(xì)胞（HSC）的活化有關(guān)[14]。山楂酸可通過抗炎及抑制氧化應(yīng)激來(lái)減輕高脂飲食誘導(dǎo)的NAFLD模型小鼠的肝組織病變程度[15]；葉先文等[16]發(fā)現(xiàn)芍藥苷可減輕NAFLD大鼠肝臟脂肪變性、氣球樣變，其機(jī)制可能是通過提高肝臟內(nèi)AMPK磷酸化水平，降低脂肪酸合成酶（FAS）mRNA表達(dá)，改善胰島素抵抗，減少肝臟脂質(zhì)沉積。推測(cè)本方的有效成分可能通過上述藥理機(jī)制發(fā)揮治療NAFLD的作用。

ALT存在于肝細(xì)胞胞質(zhì)中，AST存在于肝細(xì)胞線粒體中，AKP和GGT存在于肝細(xì)胞與膽管系統(tǒng)細(xì)胞中，生理狀態(tài)下上述指標(biāo)在血清中含量較低，當(dāng)肝細(xì)胞或膽管細(xì)胞受到損傷時(shí)，ALT、AST、AKP、GGT從相應(yīng)的細(xì)胞中釋放，從而在血清中的含量增加。本研究結(jié)果提示，九味清脂膏能明顯降低NAFLD患者血清ALT、AST、AKP、GGT水平，其中ALT作為反映肝細(xì)胞損害敏感性較高的指標(biāo)，九味清脂膏對(duì)其改善作用要明顯高于多烯磷脂酰膽堿，提示九味清脂膏在改善肝臟炎癥狀態(tài)方面可能優(yōu)于多烯磷脂酰膽堿。

本研究結(jié)果表明，九味清脂膏能明顯降低NAFLD患者TC、TG、LDL、ApoB、ApoE水平，對(duì)TG的改善明顯優(yōu)于多烯磷脂酰膽堿。ApoE常與動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)性心腦血管疾病密切相關(guān)[17]，本研究初步揭示了九味清脂膏對(duì)ApoE的調(diào)節(jié)作用，但由于基因的多態(tài)性，未來(lái)需結(jié)合基因分型做進(jìn)一步分析。ApoB是LDL的主要組成成分，輔助運(yùn)載膽固醇進(jìn)入外周，其活性的下調(diào)有助于維持肝細(xì)胞的氧化-抗氧化穩(wěn)態(tài)。根據(jù)本研究結(jié)果，我們推測(cè)九味清脂膏可能通過多種機(jī)制調(diào)控及改善NAFLD患者的脂質(zhì)代謝，但具體的途徑和環(huán)節(jié)還需進(jìn)一步研究。

MRI-PDFF值可用于NAFLD的量化診斷，敏感性較高，可以檢測(cè)到5%的肝臟脂肪變性，且其結(jié)果與肝臟組織學(xué)脂肪變性程度有較好的一致性[18-19]。筆者團(tuán)隊(duì)前期研究發(fā)現(xiàn)，MRI-PDFF與ALT、AST呈中度正相關(guān)，與肝臟炎癥水平有更好的一致性[20]，因此本研究用無(wú)創(chuàng)的MRI-PDFF來(lái)定量評(píng)估肝臟的脂肪分?jǐn)?shù)。研究結(jié)果提示，經(jīng)九味清脂膏治療后，NAFLD患者肝臟MRI-PDFF值得到了明顯的改善，且其改善作用明顯優(yōu)于多烯磷脂酰膽堿。NAFLD治療的最終目標(biāo)為減少肝臟內(nèi)的脂肪沉積，而九味清脂膏在減輕肝臟脂質(zhì)沉積方面表現(xiàn)出了一定的優(yōu)勢(shì)。

綜上，九味清脂膏能夠改善NAFLD患者的肝功能水平，降低血脂水平，減少肝臟的脂肪沉積，多方面促進(jìn)NAFLD患者的恢復(fù)，且在降低ALT、TG水平及減少肝臟MRI-PDFF值方面作用優(yōu)于多烯磷脂酰膽堿，值得進(jìn)一步研究和推廣。不足的是，本研究納入樣本量尚少，對(duì)該藥的作用機(jī)制也未深入探討，下一步本研究團(tuán)隊(duì)將擴(kuò)大臨床樣本量，并從基礎(chǔ)和臨床兩方面深入探討九味清脂膏改善NAFLD患者肝臟炎癥、脂質(zhì)代謝等多方面作用機(jī)制。