李逸梅 龔旭初 周靈杰 丁 偉

（南通市中醫(yī)院，江蘇南通 226001）

肋骨骨折是最為常見的胸部外傷，臨床可分為單根、多根或多根多處肋骨骨折，特別是多發(fā)性肋骨骨折，常合并肺挫裂傷、血氣胸等，傷情復(fù)雜，病情多變，易引發(fā)呼吸衰竭或循環(huán)衰竭[1-3]。臨床大部分患者為單純性肋骨骨折，無明顯斷端移位、無嚴(yán)重合并癥、無手術(shù)指征，可能因骨折斷端損傷局部供血的動靜脈，導(dǎo)致骨折愈合不佳，進而損傷周圍組織引起周圍組織水腫，更甚者出現(xiàn)局部壞疽。疼痛是單純性肋骨骨折的主要臨床表現(xiàn)，隨呼吸、咳嗽及噴嚏而加重，可誘發(fā)肺不張、肺炎，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。西醫(yī)治療單純性肋骨骨折主要采取保守治療[4]，療程長，效果也不盡如人意。近年來，中醫(yī)藥治療單純性肋骨骨折已成為研究熱點之一，且臨床療效較好。全國名老中醫(yī)龔旭初主任醫(yī)師認(rèn)為，單純性肋骨骨折患者多見氣滯血瘀證，治宜活血化瘀止痛，在繼承陳實功的正宗派理論，傳承陳照、陳鴻賓等名醫(yī)學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，化裁“傷科第一方”復(fù)元活血方為宣肺續(xù)骨湯，臨床療效滿意。本研究觀察了在西醫(yī)常規(guī)療法基礎(chǔ)上加用宣肺續(xù)骨湯對氣滯血瘀型單純性肋骨骨折患者疼痛程度、腫脹指數(shù)、胸腔積液、凝血指標(biāo)以及鈣磷乘積值等方面的影響，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年6月于南通市中醫(yī)院中醫(yī)外科確診為單純性肋骨骨折且辨證屬氣滯血瘀型的患者80例，按照隨機數(shù)字表法隨機分為治療組和對照組各40例。治療組3例患者因未按時服藥而脫落，對照組5例患者因未按時隨訪檢測而脫落，最終治療組完成37例，對照組完成35例。治療組男22例，女15例；平均年齡（56.73±11.20）歲；平均病程（6.11±4.55）h；輕癥（斷骨只有一處骨折）28例，重癥（斷骨有一處以上骨折）9例。對照組男19例，女16例；平均年齡（54.80±11.87）歲；平均病程（6.54±4.31）h；輕癥29例，重癥6例。2組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)南通市中醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)（倫理批號：通中院﹝2020﹞字008）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《外科學(xué)》（第9版）[5]中單純性肋骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。有明確胸部外傷史；胸部疼痛，深呼吸及咳嗽時加重，偶有痰中帶血；局部壓痛，胸部擠壓征（+），可有骨擦音；查胸部CT（平掃+三維重建）示：肋骨骨皮質(zhì)不連續(xù)，無明顯斷端移位，無明顯血氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合本科室主任醫(yī)師的臨床經(jīng)驗，擬定氣滯血瘀型單純性肋骨骨折中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：胸脅胸壁疼痛，痛處固定，局部可見瘀斑，呼吸及咳嗽時疼痛加重或伴有胸悶及呼吸困難，舌質(zhì)淡紫，苔薄白，脈弦或緊。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合單純性肋骨骨折西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和氣滯血瘀證中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；無手術(shù)指征，無嚴(yán)重合并癥；骨折后24 h內(nèi)就診；年齡18～75歲；愿意接受本研究的治療方法，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并嚴(yán)重血氣胸、肺不張等其他損傷者；合并有心、腦、肝、腎等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；凝血功能異常，長期抗凝治療者；過敏體質(zhì)者；妊娠期、哺乳期女性患者。

1.5 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn) 未按規(guī)定劑量及頻次服藥者；未按規(guī)定時間隨訪者；治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重不適者。

2 治療方法

2.1 對照組 予常規(guī)治療措施，如常規(guī)護理、止痛、霧化吸入等。常規(guī)護理：胸外科護理常規(guī)，二級護理，使用肋骨固定帶外固定4周，不影響正常呼吸即可；止痛：常規(guī)選用酮咯酸氨丁三醇注射液（倍特藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20193141，批號：211208，規(guī)格：15 mg/支）肌肉注射，1支/次，2次/d，治療2 周；霧化吸入：吸入用布地奈德混懸液（長風(fēng)藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20203357，批 號：2207004，規(guī) 格：1 mg/支）、硫酸特布他林霧化吸入用溶液（弘森藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20203435，批號：245220118，規(guī)格：2 mL/支），每次各用1支，2次/d，治療2 周。

2.2 治療組 在對照組治療的基礎(chǔ)上加用中藥湯劑宣肺續(xù)骨湯口服。藥物組成：酒大黃10 g，柴胡10 g，桃仁10 g，紅花10 g，三七5 g，當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，骨碎補10 g，續(xù)斷10 g，防風(fēng)10 g，白芷10 g，制乳香10 g，制沒藥10 g，炙甘草5 g，麻黃5 g，桑白皮10 g，地骨皮10 g，魚腥草10 g，款冬花6 g，杏仁6 g。中藥湯劑由南通市中醫(yī)院制劑室提供。每日1劑，水煎200 mL，分早晚溫服，連續(xù)服用4 周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 疼痛程度評分 比較2組患者治療前及治療1、2、4周后疼痛程度評分。采用視覺模擬評分法（VAS）[7]對疼痛程度進行評價，以0～10分表示胸部疼痛情況，0分表示無疼痛，10分表示難以忍受的劇烈疼痛。

3.1.2 腫脹指數(shù)評分 比較2 組患者治療前、治療3 d后及治療1、2 周后腫脹指數(shù)評分。按照《中華風(fēng)濕病學(xué)》[8]中腫脹指數(shù)評分標(biāo)準(zhǔn)：0 分，無腫脹；1分，輕度腫脹，皮紋變淺，但清晰可辨；2 分，中度腫脹，皮紋變淺，模糊；3 分，重度腫脹，皮紋消失甚至伴積液。

3.1.3 胸腔積液發(fā)生情況 比較2組患者治療前及治療1、4周后胸腔積液發(fā)生情況。根據(jù)胸部CT檢查評估胸腔積液情況：CT示肋膈角清晰銳利，則無胸腔積液；CT示肋膈角圓鈍，則有胸腔積液。統(tǒng)計各時期2組患者發(fā)生胸腔積液的人數(shù)占比。

3.1.4 凝血指標(biāo) 分別于治療前、治療2周后清晨空腹?fàn)顟B(tài)下取2組患者肘部正中靜脈血5 mL，采用全自動生化分析儀（日本希森美康公司，型號：CS-5100）檢測凝血酶原時間（PT）、部分凝血酶原時間（APTT）、凝血酶時間（TT）及纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體含量等凝血指標(biāo)。

3.1.5 鈣磷乘積值 于治療前及治療2、4周后清晨空腹?fàn)顟B(tài)下取患者肘部正中靜脈血5 mL，采用全自動生化分析儀（梅州康立高科技有限公司，型號：K-Lite 8B SERIES）檢測血鈣和血磷值，換算后計算鈣磷乘積值。

3.2 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]擬定單純性肋骨骨折療效判定標(biāo)準(zhǔn)。治愈：胸壁局部疼痛消失，咳嗽或深呼吸時無疼痛，CT示無明顯胸腔積液；顯效：胸壁局部輕微疼痛，咳嗽或深呼吸時稍有疼痛，CT示無明顯胸腔積液；有效：胸壁局部稍疼痛，咳嗽或深呼吸時疼痛加重，尚能忍受，不影響基本生活，CT示少許胸腔積液，無氣胸；無效：胸壁局部疼痛并影響睡眠，影響食欲，CT示積液吸收不明顯。愈顯率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。對計量資料行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布，用（±s）表示，采用方差分析；不符合正態(tài)分布，以中位數(shù)[四分位間距]表示，采用非參數(shù)秩和檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 2組患者治療前后疼痛程度評分比較 治療前2組患者疼痛程度評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療前后組內(nèi)及治療后組間評分比較結(jié)果見表1。

表1 治療組與對照組患者治療前后疼痛程度評分比較（±s） 單位：分

表1 治療組與對照組患者治療前后疼痛程度評分比較（±s） 單位：分

注：與本組治療前比較，**P＜0.01；與對照組同期比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。

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3.4.2 2組患者治療前后腫脹指數(shù)評分比較 治療前2組患者腫脹指數(shù)評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療前后組內(nèi)及治療后組間評分比較結(jié)果見表2。

表2 治療組與對照組患者治療前后腫脹指數(shù)評分比較（±s） 單位：分

表2 治療組與對照組患者治療前后腫脹指數(shù)評分比較（±s） 單位：分

注：與本組治療前比較，**P＜0.01；與對照組同期比較，△P＜0.05。

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3.4.3 2組患者治療前后胸腔積液發(fā)生情況比較 治療前2組患者胸腔積液發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后組間比較結(jié)果見表3。

表3 治療組與對照組患者治療前后胸腔積液發(fā)生情況比較（±s） 單位：例（%）

表3 治療組與對照組患者治療前后胸腔積液發(fā)生情況比較（±s） 單位：例（%）

注：與對照組同期比較，△P＜0.05。

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3.4.4 2組患者治療前后凝血指標(biāo)比較 治療前2組患者各項凝血指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療前后組內(nèi)及治療后組間各項凝血指標(biāo)比較結(jié)果見表4。

表4 治療組與對照組患者治療前后凝血指標(biāo)比較（±s）

表4 治療組與對照組患者治療前后凝血指標(biāo)比較（±s）

注：與本組治療前比較，**P＜0.01；與對照組同期比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。

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3.4.5 2組患者治療前后鈣磷乘積值比較 治療前2 組患者鈣磷乘積值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療前后組內(nèi)及治療后組間鈣磷乘積值比較結(jié)果見表5。

表5 治療組與對照組患者治療前后鈣磷乘積值比較（±s） 單位：mg/dL

表5 治療組與對照組患者治療前后鈣磷乘積值比較（±s） 單位：mg/dL

注：與本組治療前比較，**P＜0.01；與對照組同期比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。

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3.4.6 2組患者治療前后臨床療效比較 見表6。

表6 治療組與對照組患者臨床療效比較

4 討論

肋骨骨折多由暴力外傷所致，對于無手術(shù)指征的單純性肋骨骨折，西醫(yī)采用保守治療，多從緩解骨折后的炎癥反應(yīng)、避免肺部感染、減輕局部疼痛出發(fā)，給予外固定及預(yù)防性使用抗生素、激素和消腫、止痛、化痰藥物，這些藥物長期使用可能帶來一定的副作用。

肋骨骨折可歸屬于中醫(yī)學(xué)“骨折”“胸痛”等范疇?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“圣人陳陰陽，筋脈和同，骨髓堅固，氣血皆從?！睔庋︷B(yǎng)著經(jīng)脈骨骼，骨骼氣血相輔相成，當(dāng)骨折傷及氣血，血離經(jīng)脈，導(dǎo)致氣血瘀阻?！皳p傷等證，腫不消，色不變，此運氣虛而不能愈，當(dāng)助脾胃壯氣血為主”，強調(diào)了氣血對損傷后骨折愈合的重要性。我們結(jié)合多年臨床實踐認(rèn)為，單純性肋骨骨折患者早期多由暴力外傷后致氣血失和，不通則痛，且患者因疼痛減少呼吸幅度及自主咳嗽，易出現(xiàn)肺不張、肺部感染等并發(fā)癥，治療應(yīng)以活血化瘀止痛為主，兼保護肺臟功能。宣肺續(xù)骨湯以“傷科第一方”復(fù)元活血方為基礎(chǔ)加減而成。方中重用大黃入血分，蕩滌凝瘀敗血，并加以酒制，強化祛瘀之功，兼清胃腸積熱，可改善外傷后患者大便難解之癥，現(xiàn)代研究也證實其能有效治療骨折后腹脹便秘[9]；柴胡疏肝調(diào)氣，并可引諸藥入肝經(jīng)。二藥升降并用，以攻散肋下之瘀滯。桃仁、紅花、三七、當(dāng)歸、赤芍從血論治，活血消腫、散瘀止痛。治療肋骨骨折重點在于糾正氣滯血瘀之證，瘀不去則新血不生、骨不接，而新生之血可以濡養(yǎng)骨骼，加速骨折愈合。另外，此類患者的疼痛多為血瘀導(dǎo)致的不通則痛，通過活血化瘀消腫可促進積血吸收，減輕疼痛?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實，活血化瘀藥通過擴張毛細(xì)血管改善微循環(huán)的血流速度，加速血凝塊及代謝產(chǎn)物的清除，改善骨折斷端局部血液循環(huán)，增加局部骨痂厚度，還可加快軟組織損傷修復(fù)和水腫吸收，從而達(dá)到促進血胸吸收、骨折愈合的目的[10-11]。骨碎補、續(xù)斷歸腎經(jīng)，腎主骨生髓，兼行血通脈，補而不滯，續(xù)筋接骨，療傷止痛；防風(fēng)、白芷相伍通滯散結(jié)，使瘀毒從外透解；制乳香、制沒藥行血散瘀、利氣通絡(luò)，血行氣利則疼痛自止；炙甘草緩急止痛，并調(diào)和諸藥；麻黃宣肺化痰，桑白皮、地骨皮、款冬花、杏仁、魚腥草清瀉肺熱、化痰止咳。全方共奏祛瘀止痛、宣肺化痰之功。宣肺續(xù)骨湯利用大量活血化瘀藥改善骨折腫脹疼痛，促進骨質(zhì)愈合，同時也改善骨折后易出現(xiàn)的便秘癥狀，更輔以宣肺化痰藥來預(yù)防骨折后易出現(xiàn)的肺不張及肺部感染等并發(fā)癥。

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，肋骨骨折局部腫脹多在外傷后2～3 d最為嚴(yán)重，2周內(nèi)基本消退，而疼痛可持續(xù)更長時間。本研究表明，加用宣肺續(xù)骨湯治療1、2、4周后，患者疼痛程度均較治療前明顯緩解，且明顯低于同期對照組。加用宣肺續(xù)骨湯治療3 d后局部腫脹較前加重，可能與組方中有活血化瘀藥有關(guān)，但與同期對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義；在治療1、2周后腫勢均較治療前明顯緩解，且在治療1周后較同期對照組緩解更為明顯。說明加用宣肺續(xù)骨湯不僅可以在早期快速減輕氣滯血瘀型單純性肋骨骨折患者的疼痛及腫脹，同時能更好地改善患者遠(yuǎn)期的疼痛感。肋骨骨折后的局部炎癥反應(yīng)及局部肺挫傷是導(dǎo)致胸腔積液的主要原因，有學(xué)者認(rèn)為早期口服具有活血作用的藥物可能會導(dǎo)致胸腔積液增多，本研究表明，早期口服宣肺續(xù)骨湯不會增加胸腔積液的發(fā)生率，并且遠(yuǎn)期的胸腔積液吸收情況明顯優(yōu)于對照組。臨床發(fā)現(xiàn)，骨折患者入院時，血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，出現(xiàn)凝血指標(biāo)異常，血液黏稠度增加，血流速度減慢，存在血栓風(fēng)險，對局部血液循環(huán)、組織代謝產(chǎn)生直接影響[12]，這也是患者局部腫脹的原因之一，而2 周后多穩(wěn)定。本研究發(fā)現(xiàn)，加用宣肺續(xù)骨湯在骨折早期能明顯延長PT、APTT、TT，降低D-二聚體含量，表明中藥通過延長凝血時間、降低血液高凝狀態(tài)，促進血液循環(huán)，從而防止血栓發(fā)生，加快骨折部位修復(fù)。骨折的愈合是一個連續(xù)的過程，其中鈣、磷在骨的修復(fù)過程中起著關(guān)鍵作用。本研究發(fā)現(xiàn)，加用宣肺續(xù)骨湯能升高肋骨骨折患者血鈣磷乘積值，有助于鈣鹽的生成和沉淀，對縮短骨折愈合時間、促進骨質(zhì)愈合有積極作用。

綜上，在常規(guī)療法基礎(chǔ)上加用宣肺續(xù)骨湯治療氣滯血瘀型單純性肋骨骨折，可有效減輕患者疼痛程度，較早改善腫脹情況，促進胸腔積液吸收，改善血液循環(huán)，以促進骨折部位修復(fù)，防止血栓發(fā)生，促進骨折愈合，顯著提高臨床療效，值得推廣。下一步擬擴大樣本量，并對宣肺續(xù)骨湯治療肋骨骨折的作用機制進行深入研究，以更好地指導(dǎo)臨床用藥。