這里我們繼續(xù)介紹8例罕見消化系疾病的診斷與治療。
患者,女,28歲,咳嗽氣急起病有弛張型高熱,聽診左下背第七肋底部有支氣管肺泡呼吸音,為Ewart征陽性,提示有中量心包積液,二膝以下也有水腫;其手背、頸部、二腋、臍周、肛周、外陰皮膚有色素沉著,皮膚紋理粗,觸之有摸毛毯感,皮膚活檢為鱗狀上皮乳頭狀增生,其真皮層淺表有少量淋巴細胞浸潤為黑棘皮病
,這是一種癌腫的標志,可發(fā)生于癌前多年,最長的1例為20年。該例患者肺部有顆粒變,心包積液中白細胞2.00×10
L
、血紅蛋白20.00 g/L、蛋白質49.00 g/L,有淋巴細胞、紅細胞、間皮細胞與瘤細胞。血ALT 120 U/L、A/G 36.00/30.00 g/L,心電圖有廣泛T波變化。體檢心界向兩側擴大、搏動弱,有頸靜脈充盈,肝頸回流陽性,肝肋下4 cm質中偏硬,有腹水與下肢浮腫,診斷為惡性腹膜間皮瘤累及心、肺和肝臟,還伴有黑棘皮病。惡性腹膜間皮瘤有石棉吸入史,CT掃描腹壁有餅形腫塊的特點,但并非每例患者均有這些表現(xiàn)。
患者,女,22歲,有反復嘔吐隔宿食物,體檢有振水聲、消瘦乏力,胃腸鋇劑透視有幽門、十二指腸不完全性梗阻,十二指腸球后部有狹窄,胃鏡示幽門前有結節(jié)隆起鏡身不易進入,胰頭及淋巴結有腫大。胃鏡活檢有郎罕細胞、淋巴細胞及萎縮性胃炎,手術見十二指腸有環(huán)形狹窄,球后有4 cm×4 cm×6 cm硬塊,作胃大部切除胃空腸吻合。病理見:十二指腸有干酪性壞死及郎罕細胞樣上皮細胞,胃竇有結核性肉芽腫,胰腺也有結核病變,患者幼年時曾患肺門淋巴結核有鈣化。治療采用抗結核四聯(lián),此例的確診依賴胃鏡與病理。
目前,國內外研究應力腐蝕的方法主要有恒載荷法、恒位移法、慢應變速率法等[2]。其中,恒載荷法試樣耗材多、周期長,其經濟性比較差;恒位移法則對試驗裝置的要求非常高,操作起來也很復雜;而慢應變速率法克服了前兩種方法的不足,且具有較大的優(yōu)越性。一方面,慢應變速率法的應力腐蝕開裂敏感性較高;另一方面,用慢應變速率法可以定量地測量出鋼材應力腐蝕敏感性的大小。
患者,男,65歲,因腹痛便秘行腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)降乙結腸交界處有狹窄,活檢病理為腺癌,癌細胞已浸潤至黏膜肌層而行降乙結腸切除術,橫結腸與直腸吻合術。手術后有水樣瀉,為3 000~5 000 ml/d,出現(xiàn)低鈉、低鉀血癥,血鈉最低為116.00 mmol/L,血鉀最低為1.8 mmol/L的危險水平。腸黏膜無充血水腫或潰瘍,腺體與杯狀細胞均正常,腺體間有成簇的淋巴細胞及少數(shù)漿細胞,CD4
T細胞增多、CD3
與CD8
T細胞減少。服用潑尼松15 mg/d直至緩解,減量又復燃,自服野山參粉后便次減少,以后潑尼松逐步減至5 mg/d,維持3~6個月,該病病因不明,病理有成簇的淋巴細胞的特征而以此命名。
患者,女,79歲,有膽石史多年,這次發(fā)病有右下腹痛而右上腹有2個液平段,小腸有擴張積氣。CT掃描示回盲部腸壁增厚局部有滲液,結腸也積氣,回腸內有一結石引起腸梗阻。大膽石損傷膽囊壁導致結石與回腸粘連而破入回腸不能排出至結腸,需手術取石。
另1例也系老年女性,80歲,有膽石破入十二指腸引起出血,該患者因嘔血黑便入住我院。γGT 293 U/L、 ALP 382 U/L、A/G 22/28 g/L、CA19-9 1 000 U/L。CT掃描示肝內膽囊窩有軟組織影、膽囊壁增厚,手術取出該結石6 cm×6 cm大小、黃褐色質硬如石。
患者,男,42歲,有寒戰(zhàn)弛張型高熱1個月余,同時有肝腫大,左肝葉有輕壓痛,白細胞(6.00~24.00)×10
L
、紅細胞2.4×10
有中度貧血,γGT和ALP均正常。B超示肝內有多個結節(jié),肝左葉有腫塊,胃鏡示胃底部有外來腫塊壓迫,服消炎痛后熱退。肝穿刺為血性液,4 ml內未見癌細胞,剖腹見右肝有多個黃白色結節(jié),左肝腫塊向后生長,肝與胃融合在一起。肝門也有腫塊,向后生長的腫塊浸潤橫隔有少量血性腹水,腫塊有液化、波動易破裂,病理為惡性黃色肉芽腫,一位老專家稱不像癌、不像肉瘤、不像炎癥結核的三不像多半是肉芽腫。我們還見1例肺與縱隔的黃色肉芽腫侵犯肺動脈引起血栓形成,其腫塊也是黃色與灰白色相間,有異形巨細胞、淋巴細胞、組織細胞及少許纖維細胞,病理診斷為惡性黃色肉芽腫,這是一種組織細胞源性腫瘤、色黃。文獻報道有低度惡性但預后差,被稱為malignant fibrous xanthoma,該病罕見生前確診。
患者,男,76歲,為區(qū)中心醫(yī)院外科主任,因皮膚病在外院接受高壓氧艙治療出現(xiàn)進行性黃疸,大便一度呈陶土色,迅速即恢復黃色但尿色仍深,鞏膜呈金黃色,血直接膽紅素數(shù)值超過總膽紅素的50%,尿膽紅素++,提示有肝內膽汁郁積,B超CT均未示肝內外膽管擴張,ERCP正常均支持這一診斷。高壓氧引起肝內膽汁郁積無先例,當年也無法解答,現(xiàn)知氧化應激是其產生原因,氧的釋放也釋出氧自由基,其中活性氧有毒性,會損傷肝細胞內各微器,包括產生能量的線粒體、與膽紅素代謝有關的光面內質網、膽汁酸與膽紅素轉運過程的高爾基復體以及排出膽汁酸、膽紅素的毛細膽管。授予中藥茵陳、生山梔、金錢草、黃芩、連翹、丹參、黃芪、谷芽、炙甘草,清濕熱方能降酶退黃與谷胱甘肽抗氧化劑合用1.5個月黃疸盡退,肝酶也恢復正常。
患者,女,39歲,為兒科醫(yī)師,有膽絞痛發(fā)作,4年前作膽石癥手術后仍有間歇性腹痛發(fā)作。這次伴有黃疸,ALT升至200~400 U/L,直接膽紅素/總膽紅素15/40 μmol/L,手術證明膽總管擴大至2 cm,管壁增厚內有結石0.5 cm×1.0 cm大小,肝、胃、十二指腸連成一片,Oddi括約肌僅1 mm粗,但切開后可擴大至1.5 cm,肝外表良好無硬化。膽汁培養(yǎng)有綠膿桿菌但無癥狀,是10年前手術治愈后所遺留的,而在這次膽總管手術時才發(fā)現(xiàn),這一情況頗為少見,因為Oddi括約肌狹窄膽汁流不暢易致膽石形成而反復發(fā)作。
3.2 播種造林法:又稱直播造林,是將林木種子直接播種在造林地進行造林的方法。這種方法省去了育苗工序,而且,施工容易,便于在大面積造林地上進行造林。但是這種方法造林對造林立地條件要求較嚴格,造林后的幼林撫育管理措施要求也較高。播種造林的適用條件∶適合于種粒大、發(fā)芽容易、種源充足的樹種,如橡櫟類、核桃、油茶、油桐和山杏等大粒種子。其要求造林地土壤水分充足,各種災害性因素較輕,對于邊遠且人煙稀少地區(qū)的造林更為適宜。
患者,男,60歲,因食欲減退、乏力、消瘦7.5 kg已1個月,膝以上皮膚麻木有外周神經病變。胃鏡示:有萎縮性胃炎,幽門螺桿菌呼氣試驗陰性,舌面光紅為鏡面舌,血紅蛋白51.00 g/L、血小板35.00×10
L
、白細胞5.3×10
L
、網織細胞10.00%、血清鐵20.30 μmol/L,鐵蛋白7 500 ng/ml,鐵結合力66.00,血清維生素B
14.00 pg/ml,葉酸22.00 nmol/L,骨髓呈增生象。治療予維生素B
與葉酸,血紅蛋白升至103.00 g/L、血小板升至200.00×10
L
。
該網絡模擬實驗共包含兩個操作頁面,頁面一(圖略)包含光源、伊樂藻和一把直尺,學生可以調整光源與伊樂藻之間的距離;頁面二(圖略)包含實驗現(xiàn)象(伊樂藻光合作用產生的氣泡)、一個計數(shù)器和計時器、使用說明三部分內容。學生可以通過計時器和計數(shù)器檢測出“光源與伊樂藻之間一定距離時,伊樂藻產生的氣泡速率,即光合速率”。
這些膽石性腸梗阻均有幾個特點:(1)多見于老年女性;(2)結石損傷膽囊壁破入十二指腸或回腸可引起出血或腸梗阻;(3)需要手術取石。
病例1為惡性腹膜間皮瘤可有石棉吸入史和CT示腹膜餅形塊為其特點,合并黑棘皮病是以皮膚色素沉著及乳頭狀增生為特點,好發(fā)于頸、腋、外生殖器皮膚褶皺部位的少見病,其惡性型常伴有內臟癌腫尤以腺癌為多見。病例2為胃十二指腸、胰腺結核伴有十二指腸梗阻很少見。病例3為病因不明的淋巴細胞性結腸炎,腸黏膜病理可見成簇的淋巴細胞的特征性表現(xiàn),其水瀉量為3 000~5 000 ml/d,易致低鈉、低鉀血癥,這也是一種少見病。病例4為萎縮性胃炎伴惡性貧血,在中國比西方國家遠為少見,可能與種族有關。病例5為壺腹乳頭炎引起Oddi括約肌狹窄,較引起膽總管梗阻遠為少見,Oddi括約肌纖維化所致此例的狹窄僅1 mm寬須切開治療。病例6為高壓氧艙治療引起肝內膽汁郁積,并無先例報道,由于氧化應激活性氧產生脂質過氧化累及肝細胞各微器的膜系統(tǒng),導致微器功能障礙發(fā)生肝內膽汁郁積。中藥清濕熱退黃降酶方與谷胱甘肽合用抗氧自由基有相輔相成之效。病例7為肝惡性黃色肉芽腫的三不像假說,為老專家經驗之談,病例8為大膽石未引起膽管梗阻而導致腸梗阻,也很少見且需手術治療。
故障被清除后系統(tǒng)應能恢復正常運行且不發(fā)生過流及過壓現(xiàn)象。從圖5的拓撲結構容易看出,接地電阻值越大直流電壓的恢復速度將越慢。
以上這些病例是我們數(shù)十年醫(yī)療實踐中所僅見的少數(shù)幾例,說明這些病的罕見性。
[1]楊國亮. 黑棘皮病//現(xiàn)代皮膚病學[M].上海: 上海醫(yī)科大學出版社, 1996: 721-722.