李岡櫛，郭忠梁，趙瑾潔，王國昌，白 冰，徐 敏，羅長生

遂寧市中心醫(yī)院血管外科，四川 遂寧 629000

創(chuàng)傷創(chuàng)面愈合過程是指局部組織的修復(fù)、再生和重建過程[1]。難愈性創(chuàng)面由于宿主的基本狀態(tài)、創(chuàng)面內(nèi)部的因素（感染、血液供應(yīng)異常）等原因?qū)е聞?chuàng)面無法于期望時間內(nèi)愈合，可能會導(dǎo)致敗血癥，影響患者的生活質(zhì)量，應(yīng)及時采取有效措施進(jìn)行治療[2]。老年患者常合并多種并發(fā)癥，加之機(jī)體的修復(fù)和再生能力差，成為難愈性創(chuàng)面的多發(fā)群體[3]。負(fù)壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）技術(shù)是治療難愈性創(chuàng)面的主要方法，具有廣泛的應(yīng)用范圍，操作簡便，不僅可以有效清除患者創(chuàng)面的壞死組織，還可以促進(jìn)創(chuàng)面的愈合[4]，同時減輕患者的治療痛苦，縮短換藥時間[5]。本研究主要探討VSD在老年患者難愈性創(chuàng)面中的應(yīng)用效果，為臨床治療提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年2月至2020年1月遂寧市中心醫(yī)院收治的難愈性創(chuàng)面老年患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）創(chuàng)面遷延不愈，持續(xù)時間＞1個月；（2）創(chuàng)面直徑≥3 cm；（3）年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并免疫系統(tǒng)疾病、肝腎功能障礙、惡性腫瘤等嚴(yán)重疾?。唬?）存在獲得性免疫缺陷病毒、結(jié)核桿菌等感染。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入110例難愈性創(chuàng)面老年患者。根據(jù)治療方式的不同將患者分為對照組（n＝46，采取常規(guī)治療）和觀察組（n＝64，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采取VSD治療）。兩組患者的性別、年齡、創(chuàng)面直徑等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 治療方法

所有患者均接受常規(guī)清創(chuàng)術(shù)。對照組患者采取常規(guī)治療，每1～2天換藥一次；若創(chuàng)面面積較大，術(shù)后放置引流管，對創(chuàng)面進(jìn)行抗感染治療；若創(chuàng)面壞死較嚴(yán)重，根據(jù)需要進(jìn)行多次清創(chuàng)，直至創(chuàng)面愈合為止。待創(chuàng)面肉芽充盈后序貫中厚皮片移植術(shù)。觀察組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采取VSD治療，對創(chuàng)面給予清創(chuàng)、抗感染治療。根據(jù)創(chuàng)面大小適當(dāng)修剪VSD覆膜并完全覆蓋創(chuàng)面，持續(xù)負(fù)壓吸引，并及時處理阻塞和漏氣。待創(chuàng)面肉芽充盈后序貫中厚皮片移植術(shù)。若創(chuàng)面面積較大，可以進(jìn)行第2次甚至多次VSD治療，直至創(chuàng)面愈合為止。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）觀察兩組患者治療14 d后的臨床療效。依據(jù)創(chuàng)傷評價指標(biāo)作為療效評價標(biāo)準(zhǔn)[6]：創(chuàng)面皮膚恢復(fù)正常為愈合；創(chuàng)面面積縮小超過80%，出現(xiàn)新肉芽為顯效；創(chuàng)面面積縮小25%～80%為好轉(zhuǎn)；創(chuàng)面面積縮小低于25%為無效。總有效率＝（愈合+顯效+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）比較兩組患者治療后的創(chuàng)面愈合時間和住院時間（從治療開始至出院）。（3）采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）[7]評估并比較治療前后兩組患者的疼痛程度。評分范圍為0～10分，評分越高提示患者的疼痛程度越嚴(yán)重。（4）比較兩組患者治療前后的血清ICAM-1、sVCAM-1水平。兩組患者均于入院時和治療后次日空腹8 h以上，抽取肘靜脈血10 ml，以5000 r/min的速度離心10 min，離心半徑4 cm，分離血清待檢。使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清中細(xì)胞間黏附分子-1（intercelluar adhesion molecule-1，ICAM-1）和可溶性血管細(xì)胞黏附分子-1（soluble vascularcell adhesion molecule-1，sVCAM-1）水平，試劑盒購于武漢塞維爾生物科技有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒說明書的步驟進(jìn)行操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸模型進(jìn)行影響因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效的比較

治療后，觀察組患者的總有效率為92.19%（59/64），高于對照組患者的76.09%（35/46），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝5.582，P＝0.018）；觀察組患者的臨床療效優(yōu)于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝-2.198，P＝0.028）。（表2）

表2 兩組患者的臨床療效[n（%）]

2.2 創(chuàng)面愈合時間、住院時間的比較

治療后，觀察組患者的創(chuàng)面愈合時間為（14.50±3.32）d，住院時間為（11.18±3.37）d，分別明顯短于對照組患者的（22.10±7.81）d、（20.31±8.81）d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝6.967、7.567，P＜0.01）。

2.3 VAS評分的比較

治療前，觀察組患者的VAS評分為（7.03±1.21）分，與對照組患者的（6.88±1.14）分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后1周，觀察組患者的VAS評分為（3.54±0.88）分，對照組患者的VAS評分為（4.48±0.91）分，均低于本組治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝19.598、10.566，P＜0.05）；觀察組患者的VAS評分明顯低于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝-5.448，P＜0.01）。

2.4 血清ICAM-1、sVCAM-1水平的比較

治療前，兩組患者的血清ICAM-1、sVCAM-1水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后1周，兩組患者的血清ICAM-1、sVCAM-1水平均低于本組治療前，且觀察組患者的血清ICAM-1水平低于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組患者的血清sVCAM-1水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

表3 治療前后兩組患者血清ICAM-1、sVCAM-1水平的比較（pg/ml，±s）

表3 治療前后兩組患者血清ICAM-1、sVCAM-1水平的比較（pg/ml，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05

指標(biāo) 時間 觀察組（n＝64）對照組（n＝46） t值 P值ICAM-1 治療前 5.49±1.025.60±0.88 0.5900.556治療后1周 2.20±0.78*4.40±0.91*13.604 ＜0.05 sVCAM-1 治療前 5.82±1.335.97±1.21 0.6060.546治療后1周 4.66±1.21*4.75±1.16*0.3910.696

3 討論

目前，對于難愈性創(chuàng)面患者的臨床治療，主要目的是減輕患者的疼痛程度，并加速創(chuàng)面的愈合。但由于傳統(tǒng)的治療方法費(fèi)用昂貴，術(shù)后恢復(fù)效果較差，患者可接受度低，故臨床應(yīng)用受到限制。

VSD技術(shù)的引入使其在世界范圍內(nèi)得以廣泛使用和推廣，具有成本低廉和易于操作的優(yōu)點(diǎn)[8]。在治療過程中，泡沫VSD材料與創(chuàng)面接觸完全，能夠防止接觸不完全的情況發(fā)生，且VSD材料高度可塑，負(fù)壓可分布其中，形成全方位的徹底引流，避免發(fā)生堵塞，成為創(chuàng)面治療的主流材料，臨床認(rèn)可度更高[9-14]。蔡浩等[15]研究表明，VSD技術(shù)治療難愈性創(chuàng)面患者的總有效率為92.31%，與本研究結(jié)果類似。表明應(yīng)用VSD技術(shù)能夠提高老年患者難愈合創(chuàng)面的臨床療效，其機(jī)制可能是VSD引流效果較強(qiáng)，能夠減少致病菌的擴(kuò)散，促進(jìn)修復(fù)細(xì)胞的釋放、抗感染能力的增強(qiáng)等，防止創(chuàng)面發(fā)生感染，縮短愈合時間。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用VSD技術(shù)后促進(jìn)了患者的創(chuàng)面恢復(fù)進(jìn)程，改善了患者的預(yù)后。分析原因?yàn)閂SD技術(shù)主要是在創(chuàng)面表面形成有效負(fù)壓，有效清除創(chuàng)面周圍的壞死組織和水腫液，并顯著減少創(chuàng)面組織的小血管壓力，從而改善對創(chuàng)面局部組織的血液供應(yīng)，有利于降低炎癥介導(dǎo)的風(fēng)險(xiǎn)，減輕炎癥，最終達(dá)到促進(jìn)創(chuàng)面愈合的目的。本研究對兩組患者的VAS評分進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，治療后1周，兩組患者的VAS評分均低于本組治療前，且觀察組患者的VAS評分明顯低于對照組患者，提示兩種治療方法均可以在一定程度上緩解患者的疼痛程度，但應(yīng)用VSD技術(shù)治療后患者的疼痛改善效果更佳。ICAM-1和sVCAM-1均與細(xì)胞中各種組織的生理功能和病理進(jìn)展密切相關(guān)[16]。有研究動態(tài)監(jiān)測了創(chuàng)傷性失血性休克大鼠的sVCAM-1水平，發(fā)現(xiàn)sVCAM-1可作為評估血管內(nèi)皮細(xì)胞炎癥損傷的主要血清指標(biāo)[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后1周，兩組患者的血清sVCAM-1水平均低于本組治療前，但兩組患者的血清sVCAM-1水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），分析原因?yàn)閯?chuàng)面損傷雖然會誘發(fā)一定的炎性反應(yīng)，但尚未見炎性反應(yīng)所致的細(xì)胞間過度黏附及其誘發(fā)的血管損傷。ICAM-1可以促進(jìn)心臟形成組織中α-SMA肌成纖維細(xì)胞合成，促進(jìn)纖維化進(jìn)程[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后1周，觀察組患者的血清ICAM-1水平低于對照組患者，表明VSD技術(shù)可以明顯改善患者的炎癥反應(yīng)。

有研究發(fā)現(xiàn)，VSD技術(shù)雖然具有良好的清創(chuàng)效果，但不能完全替代清創(chuàng)術(shù)，因此，在應(yīng)用VSD技術(shù)之前應(yīng)進(jìn)行徹底的清創(chuàng)術(shù)治療[19]。另外，在引流的同時應(yīng)對患者的貼膜封閉情況進(jìn)行持續(xù)檢查，防止對患者機(jī)體的負(fù)壓環(huán)境造成破壞[20]。本研究納入的樣本量較少，可能存在結(jié)果偏倚，有待后期進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，VSD技術(shù)具有操作簡單、療效顯著的優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)用于老年患者難愈性創(chuàng)面的治療中能夠取得良好的臨床治療效果，無需頻繁換藥，反復(fù)清洗創(chuàng)面，既降低了患者的疼痛程度，又縮短了創(chuàng)面愈合時間、住院時間，降低了感染風(fēng)險(xiǎn)，是一種較為有效的治療方法，值得臨床使用。