常 敏，張志云，劉慶軍，韓志興，紀(jì)世琪，張海建，王旭東，李旭瑜，劉 哲，黃容海

1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院泌尿外科，北京 100015

2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院普外科，北京 100015

精索靜脈曲張（varicocele，VC）屬于靜脈系統(tǒng)血管病變[1-2]，主要表現(xiàn)為陰囊疼痛、下墜感、陰囊表面或可直視見靜脈突出迂曲等，可導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量下降，甚至可能影響生育能力，給患者造成較大的心理壓力[3-5]。近年來，顯微鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)是在顯微鏡系統(tǒng)支持下的一種新型微創(chuàng)術(shù)式，不僅能夠縮小手術(shù)創(chuàng)傷面積，提高患者耐受程度，還能夠提高精索靜脈的顯像精確度，從而提高手術(shù)精準(zhǔn)度。但是，顯微鏡下手術(shù)仍屬于有創(chuàng)性治療，患者術(shù)后仍可出現(xiàn)一定程度的不適感及相關(guān)并發(fā)癥。雖然隨著患者術(shù)后精索靜脈側(cè)支循環(huán)的恢復(fù)，相關(guān)不適感逐漸消失，但是，在此過程中患者仍可出現(xiàn)生理、心理的雙重不適[6-8]。同時，由于精索靜脈手術(shù)位置的特殊性，創(chuàng)口易發(fā)生感染，從而誘發(fā)術(shù)后炎性反應(yīng)；另外，患者術(shù)后臥床時間較長，加之術(shù)中出血、麻醉反應(yīng)等可誘發(fā)術(shù)后下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT），而下肢DVT的發(fā)生可繼發(fā)肺栓塞而危及患者的健康與生命。因此，通過一系列措施促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)、預(yù)防下肢DVT是保障手術(shù)療效的關(guān)鍵。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）措施通過采用一系列綜合措施降低外科手術(shù)風(fēng)險，減輕患者疼痛，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，使患者平穩(wěn)、安全地渡過圍手術(shù)期。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院2020年6月將ERAS措施開始應(yīng)用于VC手術(shù)中，本研究對ERAS措施在VC手術(shù)中的臨床應(yīng)用價值進(jìn)行客觀評估，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2021年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院收治的VC患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[9]中VC相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）接受顯微鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療；（3）圍手術(shù)期資料完整，留存了圍手術(shù)期血液樣本；（4）年齡為18～50歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后立即轉(zhuǎn)院；（2）既往有下肢DVT病史或下肢血管手術(shù)史；（3）既往有精神類疾病、心理功能障礙、溝通障礙、認(rèn)知功能障礙；（4）既往有疼痛閾值異常，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜類藥物長期應(yīng)用史，酗酒史，吸毒史。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入80例VC患者，將2019年1月至2020年5月采用常規(guī)圍手術(shù)期干預(yù)措施的患者作為常規(guī)組，將2020年6月至2021年12月采用ERAS干預(yù)措施的患者作為ERAS組，每組40例。常規(guī)組患者均為男性，年齡22～43歲，平均（30.96±5.12）歲；病變位置：左側(cè)24例，右側(cè)1例，雙側(cè)15例；VC分度：Ⅰ度4例，Ⅱ度22例，Ⅲ度14例；合并癥：高血壓1例，2型糖尿病1例，高脂血癥2例。ERAS組患者均為男性，年齡23～45歲，平均（31.23±5.26）歲；病變位置：左側(cè)23例，右側(cè)1例，雙側(cè)16例；VC分度：Ⅰ度4例，Ⅱ度21例，Ⅲ度15例；合并癥：高血壓1例，2型糖尿病1例，高脂血癥2例。兩組患者的性別、年齡、病變位置等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 常規(guī)組

采用常規(guī)圍手術(shù)期干預(yù)措施。具體措施如下：（1）術(shù)前措施。常規(guī)進(jìn)行術(shù)前檢查，包括心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)、胸片、凝血功能等；術(shù)前10 h禁食，術(shù)前8 h禁飲。（2）術(shù)中措施。采用腰硬聯(lián)合麻醉，于顯微鏡下進(jìn)行精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)。（3）術(shù)后措施。常規(guī)鎮(zhèn)痛，于術(shù)后6、12、24 h評估患者的疼痛程度，并調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物用量；待患者胃腸功能恢復(fù)后開始進(jìn)食清流質(zhì)食物。出院前，對患者進(jìn)行常規(guī)出院宣教。

1.2.2 ERAS組

采用ERAS措施進(jìn)行干預(yù)。具體措施：（1）入院措施。對患者的病情進(jìn)行評估，進(jìn)行相關(guān)資料調(diào)查、針對性宣教及ERAS措施介紹。（2）術(shù)前措施。在進(jìn)行常規(guī)術(shù)前檢查的基礎(chǔ)上評估患者的心理狀態(tài)。術(shù)前6 h禁食，手術(shù)前晚囑患者溫服電解質(zhì)補(bǔ)充飲料300 ml，術(shù)前2 h囑患者溫服電解質(zhì)補(bǔ)充飲料200 ml。（3）術(shù)中措施。采用腰硬聯(lián)合麻醉，于顯微鏡下進(jìn)行精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)；給予保溫干預(yù)，術(shù)中將輸注液體（血液制品、特殊液體除外）加溫至35℃后進(jìn)行輸注，根據(jù)患者入室后體感溫度調(diào)節(jié)室溫，必要時加蓋保溫毯；對有特殊私密要求的患者給予秘密性保護(hù)；縫皮前給予羅哌卡因50 mg皮下注射。（4）術(shù)后措施。在常規(guī)鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，于回病房后3 h給予氟比洛芬酯50 mg緩慢注射（注射時間不少于1 min）；術(shù)后2 h給予電解質(zhì)飲料300 ml溫服，根據(jù)患者需要，可開始進(jìn)食清流質(zhì)食物；術(shù)后4 h在患者可耐受的前提下鼓勵患者下床活動，并給予保護(hù)；給予飲食指導(dǎo)，囑患者術(shù)后飲水量不少于1500 ml/d，避免進(jìn)食辛辣、生冷、刺激性食物，注意提高膳食纖維攝入量，預(yù)防便秘；結(jié)合患者個人愛好，幫助患者制定術(shù)后康復(fù)活動方案，避免做使腹部壓力驟然升高的動作。（5）出院前1 d措施。與患者建立短信、微信、電話等聯(lián)絡(luò)機(jī)制；提醒患者復(fù)查時間與注意事項(xiàng)；通過短信、微信等渠道向患者推送疾病知識、自我管理方法等相關(guān)信息。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者的手術(shù)及術(shù)后康復(fù)進(jìn)程指標(biāo)，包括手術(shù)用時、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣恢復(fù)時間、術(shù)后下床時間、住院時間。（2）采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）[10]評估并比較兩組患者術(shù)后6、12、24 h時的疼痛程度，評分范圍為0～10分，得分越高提示患者的疼痛程度越嚴(yán)重。（3）兩組患者均于術(shù)前1 d、術(shù)后3 d采集清晨空腹外周靜脈血，使用離心機(jī)按照3000 r/min的速度離心10 min，離心半徑為12.5 cm，取得血清樣本，按酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測兩組患者的炎性反應(yīng)指標(biāo)，包括C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、內(nèi)皮素（endothelin，ET）水平。（4）采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）[11]評估并比較兩組患者干預(yù)前（入院時）、干預(yù)后（出院前）的心理狀態(tài)；SAS、SDS評分范圍均為20～80分，其中SAS評分≥50分提示存在焦慮情緒，SDS評分≥53分提示存在抑郁情緒，評分越高表示焦慮或抑郁情緒越嚴(yán)重。（5）統(tǒng)計(jì)出院前兩組患者下肢DVT與其他手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生情況。下肢DVT依據(jù)《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》[12]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，經(jīng)靜脈造影檢查確診。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用K-S法檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的分布情況，符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)與術(shù)后康復(fù)進(jìn)程指標(biāo)的比較

兩組患者的手術(shù)用時、術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。ERAS組患者的術(shù)后排氣恢復(fù)時間、術(shù)后下床時間、住院時間均明顯短于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者手術(shù)與術(shù)后康復(fù)指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)與術(shù)后康復(fù)指標(biāo)的比較（±s）

指標(biāo) 常規(guī)組（n＝40）ERAS組（n＝40） t值 P值手術(shù)用時（min） 28.56±6.7128.48±6.690.0530.958術(shù)中出血量（ml） 41.03±5.4839.92±4.960.9500.345術(shù)后排氣恢復(fù)時間（h） 7.29±0.79 5.14±0.4814.710＜0.01術(shù)后下床時間（d） 3.28±0.35 1.14±0.1236.580＜0.01住院時間（d） 3.82±0.37 2.13±0.2125.123＜0.01

2.2 術(shù)后VAS評分的比較

ERAS組患者術(shù)后6、12、24 h的VAS評分均低于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者術(shù)后VAS評分的比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)后VAS評分的比較（±s）

組別 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h常規(guī)組（n＝40） 2.48±0.21 1.56±0.15 0.37±0.03 ERAS組（n＝40） 1.17±0.14 0.32±0.05 0.11±0.01 t值 32.827 49.600 52.000 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.3 炎性因子水平的比較

術(shù)前1 d，兩組患者CRP、IL-6、ET水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d，常規(guī)組患者的CRP、IL-6、ET水平均高于本組術(shù)前1 d，ERAS組患者的IL-6、ET水平均高于本組術(shù)前1 d，且ERAS組患者的CRP、IL-6、ET水平均低于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 手術(shù)前后兩組患者CRP、IL-6、ET水平的比較（±s）

表3 手術(shù)前后兩組患者CRP、IL-6、ET水平的比較（±s）

注：與本組術(shù)前1 d比較，*P＜0.05

指標(biāo) 時間 常規(guī)組（n＝40）ERAS組（n＝40） t值 P值CRP（mg/L）術(shù)前1 d 12.84±1.23 12.91±1.260.2510.802術(shù)后3 d 16.97±1.61* 13.36±1.3410.900＜0.01 IL-6（pg/ml）術(shù)前1 d158.27±8.92158.33±9.010.0300.976術(shù)后3 d175.62±9.49*165.84±9.23*4.672＜0.01 ET（ng/L）術(shù)前1 d 52.28±5.31 52.32±5.420.0330.973術(shù)后3 d 88.39±7.64* 75.26±6.85*8.093＜0.01

2.4 SAS、SDS評分的比較

干預(yù)前，兩組患者的SAS、SDS評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者的SAS、SDS評分均低于本組干預(yù)前，且ERAS組患者的SAS、SDS評分均低于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 干預(yù)前后兩組患者SAS、SDS評分的比較（±s）

表4 干預(yù)前后兩組患者SAS、SDS評分的比較（±s）

注：與本組干預(yù)前比較，*P＜0.05

量表 時間 常規(guī)組（n＝40）ERAS組（n＝40） t值 P值SAS 干預(yù)前 51.46±4.32 51.52±4.67 0.060 0.953干預(yù)后 46.78±3.58* 43.07±3.09*4.962＜0.01 SDS 干預(yù)前 54.79±6.02 54.81±6.11 0.015 0.988干預(yù)后 50.96±5.13* 43.25±4.37*7.236＜0.01

2.5 下肢DVT與其他手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

出院前，ERAS組患者未發(fā)生下肢DVT，常規(guī)組患者下肢DVT的發(fā)生率為15.0%（6/40），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.505，P＜0.05）；ERAS組患者發(fā)生陰囊水腫1例，切口感染1例；常規(guī)組患者發(fā)生陰囊水腫3例，切口感染5例，陰囊墜脹1例。ERAS組患者的手術(shù)并發(fā)癥總發(fā)生率為5.0%（2/40），低于常規(guī)組患者的22.5%（9/40），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝5.165，P＜0.05）。

3 討論

VC是由精索靜脈回流功能障礙或精索靜脈血液反流所致的精索內(nèi)靜脈叢與精索靜脈發(fā)生異常擴(kuò)張、延長、迂曲的病理改變[12-14]。精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)通過結(jié)扎曲張病變的精索靜脈阻斷其異常回流，促使側(cè)支循環(huán)建立及靜脈回流[15-16]。在顯微鏡技術(shù)的支持下開展精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)能夠進(jìn)一步減少手術(shù)創(chuàng)傷，提高術(shù)中顯像與操作的精準(zhǔn)度。但臨床上也因這一術(shù)式較為成熟、操作相對簡單且患者以中青年男性為主而易忽視患者感受及對患者術(shù)后恢復(fù)情況的干預(yù)。特別是術(shù)后疼痛感較強(qiáng)、患者心理壓力較大而導(dǎo)致患者術(shù)后不敢進(jìn)行早期活動，長期臥床而易誘發(fā)下肢DVT，增加術(shù)后恢復(fù)的難度，甚至危及患者的生命[17-18]。術(shù)前，患者需較長時間禁食、禁飲，會使患者的消化道出現(xiàn)較長時間的空腸期，使患者出現(xiàn)明顯的生理不適感，從而對手術(shù)產(chǎn)生焦慮、抑郁等情緒，甚至可能影響患者的營養(yǎng)狀態(tài)，繼而對患者術(shù)后免疫功能造成不良影響，最終影響患者術(shù)后康復(fù)。同時，患者在康復(fù)期間可出現(xiàn)疼痛、陰囊墜脹等不適感，從而給患者造成一定的心理壓力。ERAS是一種外科手術(shù)康復(fù)理念，通過于圍手術(shù)期采用一系列干預(yù)措施發(fā)揮減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險及促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)的作用[19]。目前，ERAS在消化外科、婦科手術(shù)、腫瘤外科、神經(jīng)外科、心外科等諸多領(lǐng)域中得到廣泛應(yīng)用。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院亦將ERAS理論引入進(jìn)行精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)患者的圍手術(shù)期干預(yù)中。

本研究中的ERAS措施主要體現(xiàn)在對患者入院后病情的評估及對相關(guān)資料的調(diào)查方面，能夠提高對患者情況的全面了解程度，從而有針對性地開展健康宣教，提高患者對疾病知識、手術(shù)方案、術(shù)后康復(fù)等知識的掌握水平。術(shù)前，在常規(guī)檢查的基礎(chǔ)上對患者的心理狀態(tài)進(jìn)行評估并給予心理干預(yù)，能夠有效緩解患者的心理負(fù)擔(dān)，提高患者對手術(shù)與后續(xù)康復(fù)治療的依從性與配合度；縮短術(shù)前禁飲、禁食時間，并于術(shù)前2 h補(bǔ)充水電解質(zhì)，能夠有效減輕患者胃腸道的不適感，改善患者術(shù)后胃腸功能。術(shù)中保溫措施減輕了溫度刺激誘發(fā)的術(shù)中血流動力學(xué)過度波動對患者血管內(nèi)皮造成的損傷，從而有利于減輕血管內(nèi)皮損傷誘發(fā)的術(shù)后炎性反應(yīng)程度。術(shù)后炎性反應(yīng)較輕則不易激活血小板活性，促炎因子等分泌合成量下降，不易形成下肢DVT，水腫等炎性反應(yīng)亦隨之減輕。ERAS鎮(zhèn)痛方案能夠有效降低患者術(shù)后疼痛程度，減輕患者術(shù)后不適感，為患者術(shù)后盡早進(jìn)行適當(dāng)活動奠定了良好的基礎(chǔ)。術(shù)后給予飲食指導(dǎo)、活動指導(dǎo)不僅能夠促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，預(yù)防下肢DVT形成，同時還可預(yù)防腹部壓力驟然升高情況的發(fā)生，提高術(shù)后康復(fù)過程的安全性。術(shù)后利用現(xiàn)代化多渠道信息交互平臺與患者建立聯(lián)系能夠有效提高患者的心理安全感與院外自我管理水平。

本研究發(fā)現(xiàn)，ERAS組患者的術(shù)后排氣恢復(fù)時間、術(shù)后下床時間、住院時間均明顯短于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示ERAS措施中的禁食、禁飲方案能夠促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，減輕胃腸道應(yīng)激反應(yīng)程度，有效縮短患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，促進(jìn)患者術(shù)后盡早康復(fù)。這一研究結(jié)果與郭澤信等[20]的研究結(jié)論相符。本研究中，ERAS組患者術(shù)后6、12、24 h的VAS評分均低于常規(guī)組患者，提示ERAS鎮(zhèn)痛方案能夠有效減輕患者術(shù)后疼痛程度，從而有效減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)程度。本研究通過對比可知，干預(yù)后，兩組患者的SAS、SDS評分均低于本組干預(yù)前，且ERAS組患者的SAS、SDS評分均低于常規(guī)組患者，提示ERAS的心理干預(yù)、術(shù)中隱私保護(hù)等措施能夠有效減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，改善患者的心理狀態(tài)；術(shù)后3 d，常規(guī)組患者CRP、IL-6、ET水平均高于本組術(shù)前，ERAS組患者的IL-6、ET水平均高于本組術(shù)前，ERAS組患者CRP、IL-6、ET水平均低于常規(guī)組患者，提示兩組患者術(shù)后3 d內(nèi)均可出現(xiàn)正常的術(shù)后炎性應(yīng)激反應(yīng)，這與患者的正常免疫機(jī)制相關(guān)，但ERAS組患者的炎性反應(yīng)程度更輕，其中，ET水平更低，說明ERAS組患者的血管內(nèi)皮損傷程度更輕微，可為預(yù)防下肢DVT的發(fā)生提供良好保障。本研究亦發(fā)現(xiàn)，ERAS組患者下肢DVT的發(fā)生率與其他手術(shù)并發(fā)癥總發(fā)生率均低于常規(guī)組患者，提示ERAS措施能夠通過減少術(shù)中血流動力學(xué)波動、減輕對血管內(nèi)皮組織的損傷、降低術(shù)后疼痛感而促進(jìn)患者術(shù)中早期活動等機(jī)制，從而發(fā)揮降低術(shù)后下肢DVT發(fā)生風(fēng)險與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的作用。本研究納入病例數(shù)較少，研究結(jié)果有待大樣本量的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，ERAS措施能夠促進(jìn)VC患者術(shù)后康復(fù)，改善患者心理狀態(tài)，減輕術(shù)后炎性反應(yīng)，更好地降低下肢DVT與其他手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。