黨 磊 ，石彥強(qiáng)，白彥文，張志剛

1 蘭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院/蘭州大學(xué)第一醫(yī)院介入醫(yī)學(xué)科，甘肅 蘭州 730000

2 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院介入醫(yī)學(xué)科，甘肅 蘭州 730000

3 蘭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院/蘭州大學(xué)第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，甘肅 蘭州 730000

腹主動(dòng)脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）指腹主動(dòng)脈壁發(fā)生異常擴(kuò)張或膨出，逐漸增大形成血腫，最終發(fā)生破裂出血[1-3]。AAA破裂具有較高的臨床病死率，早期采用開(kāi)放式手術(shù)，雖然療效確切但手術(shù)創(chuàng)傷較大，特別是對(duì)于AAA破裂的治療效果欠佳[4-6]。近年來(lái)，腔內(nèi)隔絕術(shù)逐漸應(yīng)用于AAA的治療中，腔內(nèi)隔絕術(shù)作為微創(chuàng)術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后易恢復(fù)、安全性高等優(yōu)勢(shì)[7-8]。但腔內(nèi)隔絕術(shù)的操作相對(duì)復(fù)雜，術(shù)中涉及設(shè)備和機(jī)械較多，需要更為密切、準(zhǔn)確、全面的配合。AAA患者的血管多存在不同程度的內(nèi)皮損傷，且血管走向、彈性、腔內(nèi)情況均存在較大的個(gè)體差異，常規(guī)手術(shù)配合難以滿足臨床需要。因此，本研究根據(jù)腔內(nèi)隔絕術(shù)操作的需求，總結(jié)以往手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)，在以患者為中心的現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)理念基礎(chǔ)上，制定出一套個(gè)性化術(shù)中配合方法，并應(yīng)用于AAA腔內(nèi)隔絕術(shù)中，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年6月至2021年6月蘭州大學(xué)第一醫(yī)院收治的行腔內(nèi)隔絕術(shù)治療AAA患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《腹主動(dòng)脈瘤診斷與治療指南》[9]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)醫(yī)學(xué)影像學(xué)確診為AAA；（2）首次發(fā)病；（3）接受腔內(nèi)隔絕術(shù)治療；（4）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有AAA手術(shù)史；（2）免疫功能、凝血功能異常；（3）存在腔內(nèi)隔絕術(shù)禁忌證；（4）術(shù)后立即轉(zhuǎn)院；（5）心腦血管疾病急性期；（6）既往有精神科疾病、心理功能障礙；（7）合并溝通障礙；（8）既往有深靜脈血栓形成史。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入98例行腔內(nèi)隔絕術(shù)的AAA患者。根據(jù)術(shù)中配合方式不同將其分為常規(guī)組（n＝49，采用常規(guī)術(shù)中配合）和個(gè)性組（n＝49，采用個(gè)性化配合）。常規(guī)組中，男性29例，女性20例；年齡45～71歲，平均（53.78±8.12）歲；瘤體直徑3.17～8.23 cm，平均（5.59±1.02）cm；文化程度：初中及以下11例，高中23例，大學(xué)及以上15例；合并癥：糖尿病9例，高血壓21例，冠心病4例。個(gè)性組中，男性28例，女性21例；年齡43～72歲，平均（53.81±8.26）歲；瘤體直徑3.09～8.31 cm，平均（5.62±1.06）cm；文化程度：初中及以下12例，高中21例，大學(xué)及以上16例；合并癥：糖尿病10例，高血壓22例，冠心病3例。兩組患者性別、年齡、瘤體直徑等臨床特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均采用腔內(nèi)隔絕術(shù)治療，手術(shù)均由同一組醫(yī)師團(tuán)隊(duì)進(jìn)行。

1.2.1 常規(guī)組

給予常規(guī)術(shù)中配合，包括常規(guī)術(shù)前手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)器材準(zhǔn)備、手術(shù)及相關(guān)監(jiān)測(cè)設(shè)備準(zhǔn)備等，術(shù)中生命體征、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)等，輔助患者維持體位，協(xié)助手術(shù)醫(yī)師遞取相關(guān)器材，記錄相關(guān)操作時(shí)間等信息。術(shù)后常規(guī)觀察與治療等，有需要者于術(shù)前舌下含服硝酸甘油。

1.2.2 個(gè)性組

采用個(gè)性化術(shù)中配合，具體措施：（1）術(shù)前至病房探訪患者，了解患者的民族、習(xí)慣、相關(guān)病史及個(gè)性化要求，根據(jù)患者的具體情況采用患者可理解、易接受的語(yǔ)言向其說(shuō)明手術(shù)室環(huán)境、術(shù)中采取的體位，囑患者提前適應(yīng)術(shù)前準(zhǔn)備事項(xiàng)等，必要時(shí)給予示范以使患者完全理解掌握；與手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行術(shù)前溝通，了解患者的個(gè)性化情況據(jù)此準(zhǔn)備相關(guān)手術(shù)器材。（2）患者入室后向患者介紹后續(xù)操作項(xiàng)目，幫助患者維持手術(shù)體位并以軟墊等提高患者適合度，盡量滿足患者的個(gè)性化要求，根據(jù)患者的體感調(diào)節(jié)室溫、濕度等，注意對(duì)患者隱私部位進(jìn)行保護(hù)，通過(guò)語(yǔ)言、撫觸等方法緩解患者心理壓力；根據(jù)患者麻醉前血壓水平、心理狀態(tài)等，與手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師等協(xié)商，對(duì)于血壓較高或有冠心病史等危險(xiǎn)因素的患者給予硝酸甘油微量泵注。（3）術(shù)前與醫(yī)師協(xié)商，根據(jù)患者手術(shù)方案及具體情況準(zhǔn)備并按順序擺放手術(shù)器材，做好術(shù)中特殊情況的預(yù)先演練，將相關(guān)急救設(shè)備、耗材等按演練方案準(zhǔn)備妥當(dāng)；采用保溫措施，加蓋保溫毯，術(shù)中輸注液體（除血液制品外）均加溫至35℃。（4）根據(jù)患者的具體情況，以患者能夠理解的語(yǔ)言詢(xún)問(wèn)患者相關(guān)術(shù)后感受，判斷是否存在各種危象，復(fù)蘇室內(nèi)根據(jù)患者的具體情況有必要者可適當(dāng)延長(zhǎng)觀察時(shí)間。（5）術(shù)后宣教，患者回病房前根據(jù)患者的文化程度等情況，采用患者易接受的語(yǔ)言，向患者詳細(xì)說(shuō)明術(shù)后可能出現(xiàn)的不適感，并說(shuō)明各項(xiàng)不適感的自我觀察與評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，囑患者發(fā)現(xiàn)術(shù)后不良征象時(shí)及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員溝通；根據(jù)患者麻醉時(shí)的疼痛感反應(yīng)向病房詳細(xì)交接，以便病房采用更為適宜的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法；囑患者術(shù)后根據(jù)醫(yī)師要求盡早開(kāi)展適度的下床活動(dòng)，以預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者術(shù)前、術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括收縮壓、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率。觀察兩組患者術(shù)前1 d和術(shù)后1 d的心理狀態(tài)指標(biāo)，包括焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）評(píng)分、抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）評(píng)分[10]，SAS＜50分提示未見(jiàn)明顯焦慮情緒，評(píng)分越高表示焦慮情緒越嚴(yán)重；SDS＜53分提示未見(jiàn)明顯抑郁情緒，評(píng)分越高表示抑郁情緒越嚴(yán)重。統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間，分析兩組手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、患者的滿意度，比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者收縮壓、心率、MAP比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)中，兩組患者上述指標(biāo)均降低，但個(gè)性組患者上述指標(biāo)均高于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 術(shù)前、術(shù)中兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較（±s）

表1 術(shù)前、術(shù)中兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較（±s）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05；1 mmHg＝0.133 kPa

組別 收縮壓（mmHg） 心率（次/分鐘） MAP（mmHg）術(shù)前 術(shù)中 術(shù)前 術(shù)中 術(shù)前 術(shù)中常規(guī)組（n＝49） 138.87±11.23 105.78±9.98* 88.69±5.09 74.21±4.74* 92.61±9.87 80.76±8.31*個(gè)性組（n＝49） 139.02±11.42 117.65±8.96* 88.74±5.16 78.13±4.96* 92.83±9.96 86.61±9.02*t值 0.066 6.195 0.048 4.000 0.110 3.339 P值 0.948 ＜0.01 0.962 ＜0.01 0.913 0.001

2.2 SAS、SDS評(píng)分的比較

術(shù)前，兩組患者SAS、SDS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組患者SAS、SDS評(píng)分均降低，個(gè)性組患者上述指標(biāo)均低于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 手術(shù)前后兩組患者SAS、SDS評(píng)分的比較（±s）

表2 手術(shù)前后兩組患者SAS、SDS評(píng)分的比較（±s）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05

組別 SAS評(píng)分 SDS評(píng)分術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后常規(guī)組（n＝49）62.92±6.3247.89±4.96*57.42±5.2645.69±4.34*個(gè)性組（n＝49）63.01±6.4733.74±4.24*57.46±5.3132.71±3.76*t值 0.070 15.179 0.037 15.823 P值 0.945 ＜0.01 0.970 ＜0.01

2.3 手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間的比較

個(gè)性組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間的比較（±s）

表3 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間的比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（h）術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間（h）住院時(shí)間（d）常規(guī)組（n＝49） 3.56±0.73 38.48±4.91 9.14±0.89個(gè)性組（n＝49） 3.19±0.70 31.83±3.34 5.47±0.61 t值 2.561 7.839 23.810 P值 0.012 ＜0.01 ＜0.01

2.4 醫(yī)患雙方滿意度的比較

個(gè)性組手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、患者滿意度均高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 兩組醫(yī)患雙方滿意度的比較[n（%）]

2.5 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

個(gè)性組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為4.08%（2/49），低于常規(guī)組患者的22.45%（11/49），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表5）

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

AAA屬于出血性疾病，出血可誘發(fā)機(jī)體的凝血應(yīng)激反應(yīng)，使血液呈高凝狀態(tài)以拮抗出血[11-12]。腔內(nèi)隔絕術(shù)是一種微創(chuàng)術(shù)式，對(duì)AAA的治療效果確切，且具有微創(chuàng)、術(shù)中出血少、術(shù)后易恢復(fù)等優(yōu)勢(shì)[13-14]。但其仍屬于有創(chuàng)性治療，術(shù)中仍有一定出血量，患者在AAA血腫與術(shù)中出血的雙重作用下，激活凝血功能使患者術(shù)后處于高凝狀態(tài)。且部分AAA患者合并有諸多慢性基礎(chǔ)性疾病，也同樣是高凝狀態(tài)的危險(xiǎn)因素。AAA是一種血管性疾病，患者多存在不同程度的血管內(nèi)皮損傷，可促使血小板過(guò)度積聚于血管內(nèi)皮損傷處，形成血栓，并可誘發(fā)炎性應(yīng)激反應(yīng)[15-16]。因此，AAA腔內(nèi)隔絕術(shù)患者術(shù)后易發(fā)生血栓相關(guān)性并發(fā)癥，其中以深靜脈血栓形成、心腦血管系統(tǒng)血栓形成以及假腔內(nèi)血栓形成最為常見(jiàn)[17-19]。AAA屬于臨床危重癥，患者易同時(shí)出現(xiàn)較為強(qiáng)烈的心理應(yīng)激反應(yīng)，并可激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)導(dǎo)致患者血壓水平進(jìn)一步升高。與傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)相比，腔內(nèi)隔絕術(shù)操作過(guò)程較復(fù)雜，用到的設(shè)備、器材等較多，對(duì)于操作者與配合者的技術(shù)要求也更高，因此，常規(guī)術(shù)中配合難以滿足臨床需要。為此，本院制定出一套個(gè)性化手術(shù)配合方法，通過(guò)術(shù)前訪視全面了解患者的具體情況與個(gè)性化需求，根據(jù)患者的文化程度、工作情況等以患者可接受的語(yǔ)言向患者介紹手術(shù)室情況、術(shù)中可能出現(xiàn)的不適感、手術(shù)體位等，從而緩解患者手術(shù)當(dāng)天的心理壓力。手術(shù)當(dāng)天的準(zhǔn)備均依據(jù)患者的個(gè)性化需要開(kāi)展，能夠提高準(zhǔn)備工作效率，還可提高患者術(shù)中舒適度，緩解患者的心理壓力。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組患者SAS、SDS評(píng)分均降低，個(gè)性組患者均低于常規(guī)組患者，提示個(gè)性化術(shù)中配合能夠進(jìn)一步改善患者的心理狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，個(gè)性組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于常規(guī)組患者，表明與手術(shù)醫(yī)師溝通了解患者手術(shù)的具體情況，有針對(duì)性地準(zhǔn)備手術(shù)器材，能夠提高患者術(shù)中的配合度，提高手術(shù)效率，縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)AAA患者恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)中，兩組患者平均收縮壓、心率、MAP均降低，但個(gè)性組患者上述指標(biāo)均高于常規(guī)組患者，提示個(gè)性化術(shù)中配合能夠更好地控制患者血壓水平，維持患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)平穩(wěn)。AAA患者發(fā)病時(shí)血壓水平多可見(jiàn)不同程度的升高，而血壓水平過(guò)高則為動(dòng)脈瘤破裂的重要危險(xiǎn)因素，高血脂、糖尿病等均可成為AAA破裂的危險(xiǎn)因素[20]。因此，根據(jù)患者的具體情況給予對(duì)癥處理，能夠有效預(yù)防動(dòng)脈瘤破裂的發(fā)生。術(shù)中保溫措施能夠減輕溫差刺激造成的血流動(dòng)力學(xué)過(guò)度波動(dòng)，減輕患者繼發(fā)性血管內(nèi)皮損傷，對(duì)于保障手術(shù)療效、改善預(yù)后具有重要意義。術(shù)后宣教能夠量化性指導(dǎo)患者開(kāi)展術(shù)后不適感的自我評(píng)估。有針對(duì)性地開(kāi)展術(shù)后疼痛管理能夠有效緩解患者術(shù)后疼痛，并可預(yù)防過(guò)度應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物。本研究結(jié)果顯示，個(gè)性組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)組患者，表明術(shù)后個(gè)性化配合能夠更好地提高手術(shù)安全性，分析原因：個(gè)性組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)較好，血管內(nèi)皮功能損傷較輕，術(shù)后誘發(fā)炎性應(yīng)激反應(yīng)程度更輕，不易誘發(fā)高凝狀態(tài)從而降低了患者術(shù)后深靜脈血栓形成與假腔內(nèi)血栓形成的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)由于個(gè)性化組患者手術(shù)時(shí)間更短，促使患者術(shù)后恢復(fù)更快，能夠盡早開(kāi)展下床活動(dòng)，有效降低了術(shù)后血栓相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，個(gè)性組手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、患者滿意度均高于常規(guī)組，表明個(gè)性化術(shù)中配合能夠提高醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及患者的手術(shù)配合滿意度。本研究中，醫(yī)師與麻醉醫(yī)師不滿意的均來(lái)自同1例患者，主要與患者情緒過(guò)于激動(dòng)有關(guān)，另外1例患者不滿意是由于患者認(rèn)為進(jìn)入手術(shù)室后未能得到及時(shí)關(guān)懷，為此，本研究修訂了術(shù)中配合方案，增加了患者進(jìn)入手術(shù)室后即刻與其進(jìn)行溝通，且溝通過(guò)程中注意保持態(tài)度和藹、親切。

綜上所述，個(gè)性化術(shù)中配合AAA腔內(nèi)隔絕術(shù)能夠提高手術(shù)效率，較好地控制患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，從而促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高對(duì)手術(shù)室工作的滿意度。