李旭忠

直腸癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，通常是指從齒狀線到直腸乙狀結(jié)腸交界處的腫瘤[1]。直腸癌好發(fā)于老年群體，其發(fā)病率在所有惡性腫瘤中居第3位，僅次于肺癌和胃癌，是影響人們生命健康的嚴(yán)重疾病，進(jìn)展性強(qiáng)且具有較高的死亡率，遠(yuǎn)期預(yù)后不理想[2]。針對直腸癌，首選治療方法是手術(shù)切除，其中開腹結(jié)直腸癌根除術(shù)是最常見的臨床經(jīng)典手術(shù)方法，應(yīng)用十分廣泛[3]。但是開腹手術(shù)存在對機(jī)體創(chuàng)傷嚴(yán)重，患者應(yīng)激反應(yīng)過大等問題[4]。近年來，腹腔鏡技術(shù)迅速發(fā)展，以腹腔鏡為基礎(chǔ)的微創(chuàng)直腸癌手術(shù)以創(chuàng)口小、出血少、恢復(fù)快等特點(diǎn)在我國逐漸普及[5，6]。有研究認(rèn)為，微創(chuàng)直腸癌手術(shù)已經(jīng)可以達(dá)到與開腹直腸癌手術(shù)相近的近期療效[7，8]。但是目前國內(nèi)腹腔鏡技術(shù)在直腸癌方面的運(yùn)用仍處于初級階段，直腸癌行微創(chuàng)手術(shù)的遠(yuǎn)期預(yù)后是否能夠達(dá)到開腹手術(shù)水平仍然存疑，相關(guān)報(bào)道尤其是后期隨訪報(bào)道相對較少，因此臨床上對于腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)方法的選擇和遠(yuǎn)期治療效果仍然存在爭議。本研究結(jié)合隨訪資料對不同生存率患者進(jìn)行對比，旨在探討不同因素對微創(chuàng)直腸癌手術(shù)患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月～2016年6月在我院接受微創(chuàng)直腸癌手術(shù)患者168例，其中男94例，女74例，年齡32～71歲，平均（56.72±7.92）歲。TNM分期：Ⅰ期44例，Ⅱ期51例，Ⅲ期73例。納入標(biāo)準(zhǔn)[9]：①術(shù)前經(jīng)病理學(xué)檢查確診為直腸癌；②術(shù)前接受直腸鏡或電子內(nèi)窺鏡檢查，確認(rèn)直腸腫物下緣距離肛門不超過15cm；③術(shù)前CT、B超檢查未發(fā)現(xiàn)肺、肝、腹膜、盆腔轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因出血、梗阻、穿孔等原因進(jìn)行急診手術(shù)者；②患有嚴(yán)重心、肝、腎、肺等器質(zhì)性疾病者；③合并其他惡性腫瘤者；④患有凝血、免疫功能障礙者；⑤存在精神障礙或其他溝通障礙，無法完成本次研究者；⑥因各種原因失訪者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過且患者及家屬均對本研究知情同意。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 根據(jù)患者病情以及患者與家屬的意愿選擇手術(shù)方式，其中112例患者采用腹腔鏡根治性直腸前切除術(shù)（Laparoscopic anterior resection，LAR），56例患者采用腹腔鏡腹會陰聯(lián)合直腸癌根除術(shù)（Laparoscopic abdomino-perineal resection，LAPR）。手術(shù)醫(yī)師嚴(yán)格按照中華醫(yī)學(xué)會外科分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)會指定的《腹腔鏡結(jié)直腸外科手術(shù)縫合技術(shù)與縫合材料選擇中國專家共識（2008版）》[10]進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)，嚴(yán)格按照無瘤原則進(jìn)行腫瘤病灶切除、淋巴結(jié)清掃、消化道重建等。

1.2.2 隨訪 本研究主要采用電話隨訪+上門拜訪+定期返院復(fù)查+微信服務(wù)的綜合隨訪方法對患者進(jìn)行調(diào)查，隨訪內(nèi)容主要包括：生存率、腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、后續(xù)治療情況等。所有患者隨訪時(shí)間為5年。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 遠(yuǎn)期生存率 統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后5年總生存率，生存時(shí)間即患者經(jīng)微創(chuàng)直腸癌根治術(shù)后至死亡或末次隨訪的時(shí)間。

1.3.2 臨床因素 記錄患者手術(shù)方法及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.3 病理因素 統(tǒng)計(jì)患者病理因素，主要包括：是否出現(xiàn)神經(jīng)侵犯、脈管侵犯，是否合并高血壓、肥胖、心臟病、肺部疾病、糖尿病、腦血管疾病，組織病理學(xué)分型，分化程度，TMN分期等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例和率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以影響患者總生存率的單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 直腸癌患者生存情況 隨訪結(jié)果顯示，本研究中5年總生存患者116例，總生存率為69.05%。

2.2 不同因素對微創(chuàng)手術(shù)后直腸癌患者總生存率的影響 將不同臨床因素和病理因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：不同手術(shù)方法、術(shù)后并發(fā)癥、TNM分期、神經(jīng)侵犯、脈管侵犯、腫瘤分型、分化程度的微創(chuàng)手術(shù)后直腸癌患者總生存率有影響，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 不同因素對微創(chuàng)手術(shù)后直腸癌患者總生存率的影響（n）

續(xù)表1

2.3 影響直腸癌微創(chuàng)手術(shù)患者總生存率的單因素分析 不同手術(shù)方法、是否發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥、TNM分期、神經(jīng)侵犯、脈管侵犯、腫瘤分型、分化程度均為微創(chuàng)手術(shù)后直腸癌患者總生存率的影響因素（P<0.05）。見表2。

表2 影響直腸癌微創(chuàng)手術(shù)患者總生存率的單因素分析

2.4 影響直腸癌微創(chuàng)手術(shù)患者總生存率的多因素回歸分析 將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為因變量進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示，手術(shù)方式（LAR）、術(shù)后并發(fā)癥、TNM分期（Ⅰ期）、TNM分期（Ⅲ期）、潰瘍性腫瘤、神經(jīng)侵犯均為直腸癌微創(chuàng)手術(shù)患者總生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見表3。

表3 影響直腸癌微創(chuàng)手術(shù)患者總生存率的多因素回歸分析

3 討論

直腸癌是最常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，以肛緣距腫瘤下緣的距離分為高位直腸癌（>10cm）、中位直腸癌（5～10cm）和低位直腸癌（<5cm）。發(fā)病年齡趨于低齡化，男性略高于女性，且發(fā)病率和病死率呈逐年上升趨勢[11]。隨著腫瘤的發(fā)生發(fā)展，患者可表現(xiàn)為便血、腹瀉、腹痛等癥狀，晚期可累及全身，嚴(yán)重威脅生命健康[12]。臨床根除性手術(shù)切除是直腸癌最主要的治療方式，手術(shù)切除適應(yīng)證為早、中期直腸癌，可以獲得較長的生存時(shí)間，預(yù)后較好[13]。傳統(tǒng)開腹術(shù)的創(chuàng)傷、術(shù)后炎癥反應(yīng)及免疫損傷均可影響預(yù)后。腔鏡下直腸癌根除術(shù)已成為治療直腸癌的主流術(shù)式，具有并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后恢復(fù)快、創(chuàng)傷小以及與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相當(dāng)?shù)倪h(yuǎn)期效果等優(yōu)勢[14，15]。但腹腔鏡手術(shù)操作難度較大，存在一定爭議，因此需要術(shù)者具有專業(yè)的技術(shù)和豐富的經(jīng)驗(yàn)，保證手術(shù)的安全性和療效[16，17]。

本研究隨訪結(jié)果顯示，5年總生存患者116例，總生存率為69.04%，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[18]，直腸癌患者行微創(chuàng)手術(shù)后5年生存率為77%～84%，本研究結(jié)果略低，分析原因可能是本研究選取樣本較少，數(shù)據(jù)結(jié)果存在一定誤差。本研究中，不同手術(shù)方法以及是否發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥均為微創(chuàng)手術(shù)后直腸癌患者總生存率的影響因素，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），同時(shí)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，手術(shù)方式（LAR）、術(shù)后并發(fā)癥均為直腸癌微創(chuàng)手術(shù)患者的不良預(yù)后因素。回顧患者資料發(fā)現(xiàn)，選擇LAR手術(shù)方法的患者普遍年齡較高且合并一些基礎(chǔ)性疾病，可能導(dǎo)致選擇該手術(shù)方法的患者預(yù)后較差。術(shù)后并發(fā)癥一般用來評價(jià)手術(shù)的短期療效，本研究中術(shù)后并發(fā)癥作為直腸癌微創(chuàng)手術(shù)患者的不良預(yù)后因素,可能是由于術(shù)后并發(fā)癥推遲患者術(shù)后接受化療的時(shí)間，影響了患者的后續(xù)治療。本研究中TNM分期、神經(jīng)侵犯、脈管侵犯、腫瘤分型、分化程度均為微創(chuàng)手術(shù)后直腸癌患者總生存率的影響因素，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。同時(shí)Logistic回歸分析結(jié)果顯示TNM分期（Ⅰ期）、TNM分期（Ⅲ期）、潰瘍性腫瘤、神經(jīng)侵犯均為影響直腸癌微創(chuàng)手術(shù)患者總生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。分析原因可能是潰瘍性腫瘤較其他類型腫瘤侵襲性更強(qiáng)，容易引發(fā)深度侵襲甚至其他組織的轉(zhuǎn)移，而TNM Ⅲ期以及神經(jīng)侵犯患者腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移或深度侵襲的可能性更大，因此患者預(yù)后不良。

綜上所述，手術(shù)方式（LAR）、術(shù)后并發(fā)癥、TNM分期（Ⅰ期）、TNM分期（Ⅲ期）、潰瘍性腫瘤、神經(jīng)侵犯均為直腸癌微創(chuàng)手術(shù)患者總生存率的不良影響因素。