李昊 王洪興 林崢 鄭曉風

1895年倫琴發(fā)現X射線至今的100多年來，影像設備從簡單的透視機、照相機，逐步發(fā)展到今天的計算機體層攝影（Computed tomography，CT）、單光子發(fā)射計算機斷層成像（Single-photon emission computed tomography，SPECT）、數字減影血管造影（Digital subtraction angiography，DSA）、磁共振成像（Magnetic resonance imaging，MRI）、正電子發(fā)射斷層成像（Positron emission tomography，PET）等，每一次技術進步及相應設備的臨床應用，都給人類健康帶來了前所未有的福祉。

“設備昂貴，維護成本高，更新?lián)Q代快”是影像設備的突出特點，其在醫(yī)院的固定資產中占比很高，綜合產出的評估受到多種因素影響，難有精確的量化指標，在目前普遍需要考慮運營成本的醫(yī)院管理模式下，影像設備這樣大宗固定資產的購置、維修、迭代的決策是對管理者的巨大挑戰(zhàn)。2017年4月北京市新醫(yī)改政策實施后影像檢查費大幅降低，科室工作量增長超過30%，人力成本明顯增加，相比設備投入，人才培養(yǎng)周期更長、不確定性更大。怎樣決策設備與人員配置，對醫(yī)院、對科室的發(fā)展都影響深刻，且離不開研究數據支持。

影像設備的綜合運行費效比研究甚少，文獻檢索中國知網（CNKI）1988～2008年期刊、年鑒、會議、圖書相關文獻數量有限[1，2]。我們參考空軍裝備、地鐵設備、商務用車、航材調度等相關的科研文獻，希望借鑒軍隊科研基金、國家社會科學基金、國家自然基金資助的科研項目，找到適合影像設備購置、維修、迭代、人員配置策略的優(yōu)化模型，將文獻學習結果總結如下。

1 設備購置

“價格+性能”是設備購置中的一般衡量標準，用戶需求不同，價格權重與性能權重不同。大型設備的購置實質上是一種投資行為，它從資產投入、投資回報及投資風險等多方面影響設備今后的運營效益。如何“明智買、合理用、科學管”是購置大型設備前要充分論證和考量的內容，單從設備性能和購買價格兩個維度考慮顯然是不夠的。大型設備購置的費效比[3]即經濟效果與所耗費用之比，是從設備投入的資金、產出的效能以及設備運行、維修、人力等成本綜合計算得出的凈效能，引入費效比來衡量投資行為比傳統(tǒng)的性價比即性能與價格之比更能科學、完整、全面地評價對大型設備的投資行為。

1.1 品牌選擇 選擇設備品牌是提高費效比的關鍵因素之一。購置大型設備時如果只考慮“性價比”，選擇非知名品牌或知名品牌的小眾型號產品往往會獲得高的性價比，但基于對大型影像設備使用周期的高預期，知名品牌的大眾型號綜合費效比則更高。大型影像設備研發(fā)周期長，產品標準高，品牌知名度經過長期嚴苛的市場磨礪及用戶考驗才能獲得，而且大眾型號設備的產品線穩(wěn)定，備件充足，用戶多，使用過程中用戶間相互交流、借鑒更大程度上發(fā)掘設備使用效能，降低設備維護成本。同時，大型影像設備離不開專業(yè)維修、售后服務支持，知名的大眾品牌維修網絡發(fā)達，培訓、維修及時，能最大限度地保證設備開機率，減少因設備停機造成的經濟損失。

1.2 功能選擇 大型影像設備的硬件及軟件在標準配置之外，會給用戶多種額外的配置選擇（Option），每一個選配件（硬件或軟件）都價格不菲，成為提高設備費效比非常重要的考慮因素，必須在分析醫(yī)院臨床學科特點的基礎上做出決策。目標是讓每一個選配軟/硬件或能彌補醫(yī)院空白、或能創(chuàng)造高額經濟效益、或能促進某一學科發(fā)展。不能盲目跟風，選擇閑置率過高或更新周期過短的選配件。

1.3 成本估算 大型影像設備的綜合效益具有影響因素多、量化難的特征，降低使用成本是提高費效比最直接有效的途徑。設備從購買、使用到報廢的全壽命周期內，購置費和使用所支出的全部費用為“全壽命成本”[3]，全壽命成本=（購置費+使用成本）-設備殘值，其中，使用成本包括維保費、人工費、耗材費等，在假定設備綜合效益與購置費相同且殘值趨零的前提下，使用成本即成為評估費效比最關鍵的部分。大型影像設備技術革新周期短，但使用周期相對長，折舊率高殘值趨零快，設備操作人員包括診斷醫(yī)生的人力成本差別不大，耗材量相對固定，膠片購置零差價，所以在大型影像設備的全壽命成本中維保費權重不低，如果沒有足夠的經濟效益產出，需要慎重選擇備件開放度低的品牌，否則無法控制維保費用，難以平衡運營成本，成為失敗的投資行為。

1.4 經銷商選擇 隨著大型影像設備的不斷普及，市場規(guī)模越來越大，主流的設備生產廠商逐步放棄了銷售、維修的直營模式，產品銷售、維保統(tǒng)一外包給經銷商，以減輕大宗資金的周轉壓力。所以購買大型影像設備選擇合適的經銷商也是投資環(huán)節(jié)中的參考因素，即使是同一產品，因經銷商的資金、經營水平、運行成本不同，其設備銷售價格和售后服務合同的履行能力都有差別，從業(yè)時間長、資金雄厚、口碑好的代理商與廠商間合作關系良好，能多方位滿足用戶需求。

1.5 關稅與匯率 高端的大型影像設備多為進口設備，如果購置進口設備要隨時了解關稅稅率及匯率變化。所以關稅和匯率也將影響設備價格。

2 維保方案

2.1 維保方案類型 大型影像設備的維保費用是設備運行中的重要支出。多數醫(yī)院在計算影像科室的運行成本時，會根據設備的重要性、使用率等情況綜合考慮不同的維保方案，維保費因醫(yī)院及科室規(guī)模、談判能力不同而有所差異，并非剛性標準，一般為設備購置費用的7%～10%，對于動輒幾百萬、數千萬的影像設備而言，差異較大。通行的維保方案分為包括配件及人工的“全保修”和不包括配件的“人工保修”兩種。在“全保修”中，對超高端CT、超高場MRI等昂貴的大型影像設備，廠商還會設計“白金?！?、“金保”、“銀?！钡炔煌燃壍谋Ｐ薹桨福瑢⒉煌芷诘幕A維護保養(yǎng)、易損件更換等納入保修計劃，維保費用依次降低?！叭斯けＰ蕖眲t僅包括維修人員的出場人工費和少量的設備保養(yǎng)費用，設備故障需要整體更換部件時，配件的費用由用戶全額承擔。

2.2 維保方案權重因素 大型影像設備“帶病入?！笔切袠I(yè)內的通行做法。即在質保期過后，先不談維保合同，待設備故障時再做談判，并將本次故障的維修費用計入保修合同，以期盡量延長無維修費支出的時間，節(jié)約設備運行成本。設備多、行業(yè)影響力強的醫(yī)療機構是設備購置和維保談判中的強勢方，多采用“帶病入?！钡牟呗?。大型影像設備質保期為1年，使用壽命10～15年，最佳役齡<6年。質保期外，設備的易損部件逐步磨損、老化，隨著使用時間的延長,老化部件逐漸增多，設備故障逐步從易發(fā)到高發(fā)，大型影像設備集成度高，沒有常規(guī)維護保養(yǎng)，很難及時發(fā)現并更換磨損老化單一部件，會導致更大的集成部件損壞，不僅增加維修費用同時也增加維修難度，延長停機時間，降低經濟收益，即所謂的“預防性維修”及“設備故障維修懲罰成本”[4～7]，所以，“帶病入保”對工作量滿負荷甚至超負荷的影像中心是否科學還有待商榷，但對于設備使用率低，設備經濟效益不顯著的影像科，面對昂貴的維保費，以“帶病入?！钡姆绞讲┺倪€是值得嘗試的。

2.3 維保方案選擇 在“全保修”和“人工保修”的選擇上，500萬元以上的大型設備建議采用“全保修”方案，而在設備的役齡晚期，或500萬元以下200萬元以上的影像設備建議采用“人工保修”的方案。在維保方案的選擇上，綜合考慮的因素包括：設備價格、重要性（臨床需求度）、使用率、配件價格、設備役齡等多個維度[8]。同樣，選擇原廠保修還是第三方保修，權重也是上述標準。部隊裝備及汽車保修[9，10]常采用“使用時間”和“使用程度”兩個維度的保修策略確定小型設備的維保，值得借鑒。經驗在醫(yī)學科學中非常重要，憑經驗決策（比如個性化治療方案）是醫(yī)療行業(yè)的思維模式之一，從上世紀90年代至今的30年中，各級醫(yī)療機構都經歷了影像設備快速擴容期，CT、MRI、PACS系統(tǒng)高度普及，DSA及SPECT、PET也有相當的裝機量，影像科無論規(guī)模、效益還是行業(yè)影響力都有了質的改變，在設備的相關決策中僅憑經驗決策不免盲目。

2.4 維保策略制定 劉偉軍等[2]提出，大型醫(yī)療裝備維修模式有3種，分別為院方維修、原廠方維修和第三方公司維修，應根據設備的運行狀況、醫(yī)療機構自身情況、價格因素和風險權重（包括病患流量和停機風險等）等確定維修方案，其原則是風險低、效率高和價格適宜。由于在中國知網文獻檢索中找到與影像設備費效比相關的文獻甚少，故擴大檢索，找到了軍隊裝備、地鐵設備、商用車、航材調度等相關研究課題成果，科研人員研究了不同的計算模型，并經過案例驗證，得出不同類型裝備或設備的購置優(yōu)化模型和維保優(yōu)化模型[11～19]，比如程中華等[19]在國家社會科學、國家自然科學雙基金資助項目研究中，研究了多種軍隊裝備二維保修策略模型，從“最小維修和不完全修復”組合策略，到“最小維修和故障更換”組合策略，再到“預防性維修和預防性更換”組合策略，在兩個維度[20～27]制定保修策略（Warranty policy），最終得出基于加速失效時間（Accelerated failure time，AFT）模型構建的預防性維修策略下裝備二維保修費用和可用度模型，利用優(yōu)化保修模型控制軍方裝備可用度和維修成本，以最小費效比為目標，獲得最優(yōu)預防性維修間隔期。值得我們借鑒的部分在于，大型影像設備同樣具有設備昂貴、費效比量化難、維保費高的特征，可以參考“可用度與預防性維修結合的二維保修策略優(yōu)化模型”。劉志龍等[8]在國家自然基金資助項目研究中，研究了設置合理的更換周期實現地鐵設備使用價值最大化，同樣為我們影像設備的迭代策略提供參考模型。吳楠楠等[11]在國家自然基金、環(huán)保公益性行業(yè)科研專項、中央高校基本科研業(yè)務費專項資金資助項目中研究燃煤工業(yè)鍋爐運行成本，為我們研究影像設備運行中的設備折舊成本、人力成本、物耗成本計算提供方法參考。

3 設備迭代方案

隨著計算機、材料等技術的迅猛發(fā)展，大型影像設備也進入了高速發(fā)展階段，幾乎每年都有新技術得到臨床應用，寶石探測器、雙源球管、能譜超高端CT、超高場MRI、PET-MRI，每一款新機型都會帶來新的臨床應用，帶動學科發(fā)展也產出效益，但隨之投入的是高昂成本。新增或置換大型影像設備都需要改建安置場地，如果是更新設備，原設備的處置也不簡單，設備的更新周期對設備的綜合費效比影響很大，需要有相對精確的設備收益數據支持，原則上更新周期應該長于資金收回時間。不同專業(yè)影像設備的迭代參考依據不同，新技術應用不多但臨床應用很普及的普通放射設備，更新周期較長，第三方維修相對便捷，可以采用預防性維修與預防性更新的二維維保策略，盡可能延長其使用壽命，提高綜合收益，役齡末期維保費應作為更新決策的參考。在新技術應用很多、設備革新很快的CT、MRI等設備上，迭代決策難度大大增加，及時跟進新設備能帶動學科發(fā)展，但產出效益可能低于設備購置時的預期，一味追求收益預期延長更新周期，又會因設備陳舊、技術落后導致收益下滑，甚至是學科發(fā)展滯后等一系列不良后果，所以，高端設備的引進或更新，需要相對精準的費效比數據支持。

4 人員配置方案

大型影像設備的操作人員需要有相應的資質，設備越昂貴對操作人員綜合素質的要求越高，設備工作原理、簡單故障處置、設備保養(yǎng)常識、設備安全風險等都需掌握，設備相關人員上崗必須進行崗前培訓和崗位考核，設備使用壽命與操作人員是否有良好、規(guī)范的操作習慣，是否熟知設備工作原理密切相關，優(yōu)秀的操作技師大大增加了設備正常工作的時間，不僅完成更多醫(yī)療任務還能減少故障停機的次數，創(chuàng)造更多的效益也節(jié)約維修成本。優(yōu)秀技師往往能將大型設備的技術優(yōu)勢開發(fā)應用到極致，給學科發(fā)展帶來助力，合理的人員配置方案能降低人工成本獲得預期收益。

總之，影像大型設備費效比研究是個值得探索的題目，目前該領域相關研究很少，其他領域有很多相對成熟的科研成果可以借鑒。