林勉淞 彭志平 林禮務(wù)

2福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院超聲科，福建 福州 350000

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total knee arthroplasty，TKA）術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的發(fā)病率較高，有學(xué)者報(bào)道高達(dá)（18.29±0.23）%[1]，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后的靜脈血栓多表現(xiàn)為周圍型[2]，且關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓患者內(nèi)徑增寬的同時(shí)下肢深靜脈血液淤滯度更明顯、時(shí)間更長[3]。而TKA術(shù)后并發(fā)下肢動(dòng)脈血栓的發(fā)生率較低，據(jù)Butt等[4]報(bào)道其發(fā)生率僅為0.03%～0.17%，一旦發(fā)生，后果十分嚴(yán)重。有學(xué)者報(bào)道，TKA術(shù)后下肢動(dòng)脈血栓死亡率為7%，而截肢術(shù)的發(fā)生率高達(dá)42%[5]，因此臨床上應(yīng)足夠重視，可相關(guān)內(nèi)容與超聲表現(xiàn)特點(diǎn)尚少見報(bào)道。本研究通過分析2 780例TKA術(shù)后下肢動(dòng)脈超聲檢查結(jié)果，探討TKA術(shù)后下肢動(dòng)脈血栓的發(fā)生率及其超聲表現(xiàn)特點(diǎn)，以提高超聲對(duì)TKA術(shù)后并發(fā)下肢動(dòng)脈血栓的診斷準(zhǔn)確率。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2018年11月～2021年11月在我院行TKA手術(shù)的患者2 780例，其中男1 250例，女1 530例，平均年齡（73.77±6.31）歲。以是否合并高血壓、高血脂或糖尿病為分組標(biāo)準(zhǔn)，將上述病例分為兩組，三高組（至少合并上述一種疾?。? 838例與非三高組942例。所有患者術(shù)前均排除心臟重要疾病與凝血功能異常相關(guān)疾病等手術(shù)禁忌證，并于術(shù)后3天內(nèi)行雙下肢動(dòng)脈彩超檢查。

1.2 儀器與方法 采用GE Logiq E9、Philips HD-11、Aloka Arietta60等型號(hào)彩色多普勒超聲儀、線陣探頭（頻率9～12MHz），應(yīng)用下肢動(dòng)脈檢查預(yù)設(shè)條件。對(duì)比三高組與非三高組TKA術(shù)后下肢動(dòng)脈血栓的檢出率，二維超聲觀察管腔回聲，彩色多普勒顯示血流充盈情況，頻譜多普勒測量健側(cè)和患側(cè)足背動(dòng)脈的多普勒流速曲線參數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用±s表示；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、百分比表示；率的比較用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2 780例TKA患者術(shù)后下肢動(dòng)脈血栓檢出率為0.47%（13/2 780）。其中三高組為0.65%（12/1 838），非三高組為0.11%（1/942），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.97，P=0.0463）。13例TKA患者術(shù)后下肢動(dòng)脈血栓均發(fā)生于術(shù)側(cè)下肢動(dòng)脈，僅腘動(dòng)脈4例（30.8%）；腘動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、足背動(dòng)脈全段3例（23.1%）；脛前動(dòng)脈、足背動(dòng)脈3例（23.1%）；僅足背動(dòng)脈3例（23.1%）。

13例發(fā)生下肢動(dòng)脈血栓的患者中，11例下肢動(dòng)脈血栓聲像圖表現(xiàn)為動(dòng)脈管腔內(nèi)不均勻性低或無回聲，占84.6%（11/13），血栓栓塞處實(shí)體固定于管腔內(nèi)，栓塞處未見明顯血流信號(hào)（見圖1a、1b）。另2例表現(xiàn)為等回聲，占15.4%（2/13），血栓栓塞近心端可見實(shí)體游離于管腔內(nèi)，栓塞處血流束充盈缺損（見圖1c、1d）。

圖1 TKA術(shù)后腘動(dòng)脈血栓超聲圖像

TKA術(shù)后下肢動(dòng)脈血栓患者的患側(cè)足背動(dòng)脈流速曲線均出現(xiàn)異常，表現(xiàn)為單相波的11例，其余2例未探及流速曲線，見表1。其中有9例表現(xiàn)為典型小慢波（見圖2a、2b）。健側(cè)足背動(dòng)脈流速曲線均表現(xiàn)為三相波的7例，雙相波的6例（見圖2c、2d），兩側(cè)相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.75，P=0.0018）。見表1。

圖2 健側(cè)和患側(cè)足背動(dòng)脈彩色多普勒流速曲線

表1 TKA術(shù)后下肢動(dòng)脈血栓患者健側(cè)和患側(cè)足背動(dòng)脈流速曲線對(duì)比[n（%）]

3 討論

隨著我國社會(huì)生活水平的提高以及人口老齡化，TKA手術(shù)率有日益增高的趨勢，下肢動(dòng)脈血栓是TKA比較少見的術(shù)后并發(fā)癥，其可導(dǎo)致血管部分或完全堵塞，相應(yīng)遠(yuǎn)端肢體發(fā)生血液供應(yīng)障礙，引起肢體缺血、缺氧甚至壞死，如未及時(shí)診治，致殘率和致死率分別高達(dá)42%與7%[5]，是臨床上亟需引起重視的一類高危疾病。

根據(jù)Virchow三聯(lián)征，血栓的形成有3個(gè)常見因素：①血管壁內(nèi)皮層受損；②高凝狀態(tài)；③動(dòng)脈或靜脈血液瘀滯。然而與靜脈血栓不同的是，動(dòng)脈血栓通常在高速血流條件下形成，有研究表明，動(dòng)脈血栓形成多繼發(fā)于動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)病[6]。此外，TKA術(shù)后下肢動(dòng)脈血栓形成的危險(xiǎn)因素為多方面，如心臟疾病、凝血功能異常及“三高”因素等。由于本研究TKA術(shù)前已排除心臟重要疾病與凝血功能異常相關(guān)疾病等手術(shù)禁忌證，因此術(shù)后下肢動(dòng)脈血栓形成主要與“三高”因素有關(guān)。本研究顯示，三高組的下肢動(dòng)脈血栓檢出率（0.65%）顯著高于非三高組（0.11%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。本研究TKA術(shù)后13例下肢動(dòng)脈血栓患者中有12例系“三高”患者。表明高脂血癥引起的血液黏稠度增高以及高血壓、糖尿病引起的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，血管內(nèi)中膜增厚、毛糙乃至管腔狹窄與繼發(fā)動(dòng)脈血栓形成密切相關(guān)[7，8]。因此提示，對(duì)合并有高血壓、高血脂及高血糖等疾病的TKA患者，術(shù)前應(yīng)密切觀察凝血功能變化，必要時(shí)積極抗凝治療，并且術(shù)后嚴(yán)密觀察該類患者臨床表現(xiàn)及仔細(xì)檢查下肢動(dòng)脈情況，以便早期發(fā)現(xiàn)下肢動(dòng)脈血栓形成及早予以治療，從而減少嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

從本組13例TKA術(shù)后下肢動(dòng)脈血栓的超聲表現(xiàn)可以看出，患者血栓均發(fā)生于術(shù)側(cè)下肢腘動(dòng)脈及其分支動(dòng)脈，血栓形態(tài)以完全充填型為主，分析可能與以下原因有關(guān)[9]：①TKA術(shù)中操作直接損傷腘動(dòng)脈；②術(shù)中應(yīng)用止血帶引起供血不足及血流緩慢；③術(shù)后康復(fù)伸膝鍛煉，導(dǎo)致腘動(dòng)脈內(nèi)膜損傷。當(dāng)超聲檢查TKA術(shù)后患者下肢動(dòng)脈發(fā)現(xiàn)血栓后，仍需與急性動(dòng)脈栓塞以及動(dòng)脈硬化斑塊所致的血管閉塞相鑒別：①急性動(dòng)脈栓塞的栓子多來自心臟及其他血管，聲像圖上可見局部管腔內(nèi)異常團(tuán)塊；②動(dòng)脈斑塊引起血管狹窄所致的動(dòng)脈閉塞多為慢性發(fā)病，管腔內(nèi)多見強(qiáng)回聲斑塊[10]，但在實(shí)際工作中有時(shí)也難以鑒別，需嚴(yán)密結(jié)合臨床進(jìn)行判斷。

值得強(qiáng)調(diào)的是，從本組13例血栓患者健、患側(cè)足背動(dòng)脈流速曲線對(duì)比情況可知，當(dāng)下肢動(dòng)脈發(fā)生血栓時(shí)，其患側(cè)足背動(dòng)脈流速曲線主要表現(xiàn)為單相波，甚至表現(xiàn)為典型的小慢波。小慢波的出現(xiàn)明確地表明其近心端血管一定存在管腔高度狹窄或完全血栓栓塞[11]，甚至股動(dòng)脈或腘動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán)的形成[10]，據(jù)此特征性超聲表現(xiàn)可尋找出完全阻塞的部位。本研究中，TKA術(shù)后患者下肢動(dòng)脈中遠(yuǎn)段的不完全充填血栓形成后，由于位置較低且血管內(nèi)徑偏細(xì)，血流未完全阻斷，僅呈收縮期單相、低速流速曲線，臨床癥狀可能并不典型，如不仔細(xì)檢查容易漏診，因此當(dāng)患側(cè)下肢足背動(dòng)脈超聲檢查發(fā)現(xiàn)為收縮期單相、低速流速曲線表現(xiàn)，應(yīng)特別注意其上段血管可能存在不完全血栓栓塞可能，應(yīng)及時(shí)向其近心端進(jìn)行掃查，以免漏診潛在的動(dòng)脈血栓。

綜上，TKA術(shù)后，“三高”患者更易發(fā)生下肢動(dòng)脈血栓，根據(jù)下肢動(dòng)脈血栓超聲表現(xiàn)特點(diǎn)，能及時(shí)檢出下肢動(dòng)脈血栓的部位及栓塞程度，為臨床早期診療提供重要依據(jù)。