浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 劉海靜，馬岳峰，張馮江，朱安全

2017年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》[1]指出開展醫(yī)療聯(lián)合體（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)聯(lián)體）建設(shè)，是深化醫(yī)改的重要步驟和制度創(chuàng)新，有利于調(diào)整優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移和資源下沉，提升基層服務(wù)能力，有利于醫(yī)療資源上下貫通，提升醫(yī)療服務(wù)體系整體效能，更好地實(shí)施分級(jí)診療和滿足群眾健康需求。2021年國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》[2]，從六個(gè)方面部署了推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重點(diǎn)任務(wù)，其中指出構(gòu)建公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新體系，發(fā)揮公立醫(yī)院在城市醫(yī)療集團(tuán)中的牽頭作用,發(fā)揮縣級(jí)醫(yī)院在縣域醫(yī)共體中的龍頭作用。高質(zhì)量開展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是深化醫(yī)改，實(shí)施健康中國戰(zhàn)略的重要步驟和制度創(chuàng)新[3-4]。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱浙大二院）作為浙江省級(jí)綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，積極響應(yīng)省委省政府“雙下沉、兩提升”和“山海提升工程”的號(hào)召，踐行公立醫(yī)院的使命擔(dān)當(dāng)，自2010年浙大二院對(duì)口幫扶衢州市區(qū)級(jí)醫(yī)院掛牌浙大二院分院，形成緊密型醫(yī)聯(lián)體關(guān)系后，分院服務(wù)能力得到很大提升[5]，在歷年的工作考核中名列前茅。2021年起，醫(yī)院又陸續(xù)與山區(qū)海島地區(qū)縣級(jí)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱縣級(jí)醫(yī)院，分院）建立起總院與分院關(guān)系的緊密型醫(yī)聯(lián)體幫扶關(guān)系，醫(yī)院不斷探索幫扶模式、凝練幫扶機(jī)制，根據(jù)不同分院情況探索以問題為導(dǎo)向的幫扶機(jī)制，取得了較好的效果。

一、合作管理機(jī)制

合作后，縣級(jí)醫(yī)院辦醫(yī)性質(zhì)出現(xiàn)“五不變”，即：資產(chǎn)權(quán)屬不變、獨(dú)立法人不變、醫(yī)院功能不變、財(cái)政保障不變、職工身份及待遇不變；成立合作管理委員會(huì)，由政府和醫(yī)院人員共同組成，縣（區(qū)）黨委書記和浙大二院黨委書記為雙主任，縣長和院長為常務(wù)副主任，分管縣領(lǐng)導(dǎo)和分管院領(lǐng)導(dǎo)為副主任，縣（區(qū)）衛(wèi)健局、財(cái)政局等相關(guān)政府部門和總院、分院相關(guān)部門負(fù)責(zé)人為委員，委員會(huì)下設(shè)辦公室。明確合作管理委員會(huì)章程，每年定期召開會(huì)議，與合作管理委員會(huì)共同審議確定合作目標(biāo)、醫(yī)院年度和中長期發(fā)展戰(zhàn)略、重大事項(xiàng)的決策、分院建設(shè)和發(fā)展中的重大決策等。合作目標(biāo)由總目標(biāo)和年度目標(biāo)組成?？偰繕?biāo)為整個(gè)合作期所要實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)，年度目標(biāo)為每個(gè)合作年度所要實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)。年度目標(biāo)主要包括提升縣級(jí)醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)，醫(yī)療技術(shù)水平，醫(yī)院管理水平，科研能力，CMI、RW、三四級(jí)手術(shù)比例，縣域內(nèi)就診率，群眾滿意度等內(nèi)容。

二、以縣域外轉(zhuǎn)率高病種為問題導(dǎo)向?qū)嵤W(xué)科幫扶

（一）實(shí)施精準(zhǔn)幫扶

充分了解各縣域內(nèi)外轉(zhuǎn)率高的病種，經(jīng)前期調(diào)研了解到，外轉(zhuǎn)高的病種分別為腫瘤相關(guān)疾病、神經(jīng)疾病（腦出血、腦梗）、心臟系統(tǒng)疾?。ㄐ墓?、冠心病、瓣膜?。⒐强萍膊。ü桥韫钦鄣龋?。以縣級(jí)醫(yī)院“缺什么、補(bǔ)什么”的原則，實(shí)行可落地、可持續(xù)發(fā)展的幫扶模式，差異性進(jìn)行學(xué)科幫扶，重點(diǎn)提升縣域內(nèi)就診率、提升縣域服務(wù)能力、提升群眾滿意度、加強(qiáng)人才建設(shè)等問題，設(shè)置目標(biāo)任務(wù)，立下舉措職責(zé)。

（二）建立重點(diǎn)幫扶清單

分院能力提升是根本，梳理重點(diǎn)幫扶學(xué)科建設(shè)發(fā)展清單路徑，總院明確每家“醫(yī)聯(lián)體”分院至少設(shè)置4個(gè)重點(diǎn)幫扶學(xué)科，特別是對(duì)外轉(zhuǎn)率高的學(xué)科投入大量力量，進(jìn)行技術(shù)支持、人才培養(yǎng)、管理指導(dǎo)、學(xué)科優(yōu)化、信息共享等多元化、深層次的扶持。同時(shí)，規(guī)范臨床診療，推進(jìn)臨床路徑、單病種管理、日間手術(shù)等專項(xiàng)管理。

挑選管理能力強(qiáng)、業(yè)務(wù)水平高的骨干擔(dān)任執(zhí)行院長，派駐周期為2年，同時(shí)配備一支包括內(nèi)外多學(xué)科的以副主任醫(yī)師以上、博士團(tuán)隊(duì)為主的醫(yī)務(wù)人員力量投入到分院，每周至少4天在分院開展日常管理及臨床、科研工作，派駐周期為6-12個(gè)月，在管理、科研、技術(shù)、教學(xué)等方面進(jìn)行全方位指導(dǎo)扶持。同時(shí)，常駐醫(yī)生要開展三級(jí)查房、病例討論、教學(xué)授課、手術(shù)帶教等日常工作，并指導(dǎo)分院的論文書寫和科研立項(xiàng)。

（三）搭建區(qū)域信息共享平臺(tái)建設(shè)

緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)將實(shí)現(xiàn)信息一體化，共同創(chuàng)建省-縣-鄉(xiāng)多級(jí)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，努力推進(jìn)醫(yī)院管理系統(tǒng)、電子病歷、臨床信息系統(tǒng)（影像、檢驗(yàn)、病理、超聲）等實(shí)現(xiàn)信息共享，建立檢查互認(rèn)制度，暢通上下級(jí)醫(yī)療信息交互通道，便捷開展預(yù)約診療、雙向轉(zhuǎn)診、健康管理、遠(yuǎn)程醫(yī)療等服務(wù)，開展線上讀片交流、視頻會(huì)議轉(zhuǎn)播等活動(dòng)，形成總院與分院之間同頻共振、總院帶動(dòng)分院共同發(fā)展的數(shù)字化平臺(tái)。

（四）構(gòu)建雙向轉(zhuǎn)診平臺(tái)建設(shè)

實(shí)行資源共享，推動(dòng)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式”，制定緊密醫(yī)聯(lián)體雙向轉(zhuǎn)診工作方案，優(yōu)化、細(xì)化雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程會(huì)診制度，通過順暢的轉(zhuǎn)診平臺(tái)和轉(zhuǎn)診機(jī)制，建立急診轉(zhuǎn)診和預(yù)約掛號(hào)、特殊檢查等綠色通道。患者在分院就診，醫(yī)生可以根據(jù)病情需要，預(yù)約總院臨床診斷、影像診斷、病理診斷、床位、PET等檢查服務(wù)，實(shí)現(xiàn)治療連續(xù)、科學(xué)有序、安全便捷的雙向轉(zhuǎn)診平臺(tái)，引導(dǎo)建立患者配合、運(yùn)行順暢的雙向轉(zhuǎn)診渠道。同時(shí)，在分院開設(shè)由專人負(fù)責(zé)的浙大二院服務(wù)專窗（見圖1），方便病人咨詢，暢通雙向轉(zhuǎn)診綠色通道。

圖1 分院設(shè)置的服務(wù)專窗

（五）區(qū)域?qū)＜夜蚕韰f(xié)調(diào)機(jī)制

利用區(qū)域優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)專家資源協(xié)調(diào)共享機(jī)制，如在麗水地區(qū)成立四家緊密型醫(yī)聯(lián)體分院，各分院之間實(shí)行學(xué)科差異發(fā)展。一旦病人需要多學(xué)科會(huì)診或手術(shù)，就近分院的常駐專家就能在第一時(shí)間趕到會(huì)診或手術(shù)，為患者救治贏得時(shí)間。區(qū)域資源共享機(jī)制讓有限的專家資源能夠得到最大化的利用，同時(shí)，推動(dòng)了地區(qū)內(nèi)縣級(jí)醫(yī)院學(xué)科共同發(fā)展和良好的學(xué)術(shù)交流氛圍。

（六）建立日趨成熟的人才新機(jī)制

針對(duì)省級(jí)醫(yī)院下派任務(wù)重、人員緊張等情況，總院與遂昌縣探索省屬縣的人才新機(jī)制。根據(jù)協(xié)議約定，總院根據(jù)分院的學(xué)科需求，按總院的標(biāo)準(zhǔn)招錄相應(yīng)學(xué)科的人員，每年持續(xù)下派學(xué)科高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱專家至分院工作，對(duì)分院學(xué)科建設(shè)進(jìn)行重點(diǎn)、精準(zhǔn)幫扶，提升醫(yī)院綜合服務(wù)能力。目前已逐步成熟，重點(diǎn)打造了消化外科中心、消化內(nèi)鏡診療中心、關(guān)節(jié)病診治中心和全科與健康管理中心。借助總院的品牌、管理、技術(shù)、人才等資源優(yōu)勢(shì)，通過四大中心建設(shè)帶動(dòng)其他學(xué)科發(fā)展，在管理水平、醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)能力、運(yùn)行效率等方面都取得了實(shí)質(zhì)性成果。其中，全科與健康管理中心的建立，可以培養(yǎng)縣域內(nèi)基層全科醫(yī)學(xué)人才，通過“互聯(lián)網(wǎng)+”陪伴式雙師助理全科醫(yī)師培養(yǎng)模式，提升縣域全科醫(yī)學(xué)學(xué)科能力，進(jìn)一步規(guī)范了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、健康教育、基本醫(yī)療、慢性病管理、電子健康檔案建立等，從而提升基層醫(yī)技人員公共衛(wèi)生服務(wù)能力?！叭?jí)共建”助理全科師資培養(yǎng)模式（見圖2），通過制定4-6個(gè)月為一個(gè)階段的教學(xué)模塊，根據(jù)考核結(jié)果循序漸進(jìn)，讓理論授課貫穿每一階段；開展教學(xué)查房、門診帶教、技能帶教、教案設(shè)計(jì)、說課比賽、教學(xué)科研等活動(dòng)。

圖2 浙大二院-遂昌“三級(jí)共建”助理全科師資培養(yǎng)模式

三、以安全文化為問題導(dǎo)向?qū)嵤┕芾韼头?/h2>

（一）同質(zhì)化制度建設(shè)

對(duì)緊密型醫(yī)聯(lián)體分院進(jìn)行安全文化實(shí)施情況調(diào)研，顯示大部分醫(yī)院缺乏集成化的培訓(xùn)手段、未開展醫(yī)院安全文化調(diào)查、需要進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工具運(yùn)用相關(guān)培訓(xùn)；部分醫(yī)院暫未制定醫(yī)院零容忍行為、突發(fā)事件及醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理；在員工培訓(xùn)、全員急救培訓(xùn)方面有待加強(qiáng)。

針對(duì)安全文化方面存在的不足，在分院全面建立制度“一把尺”，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化制度格式，全面梳理和完善醫(yī)院各項(xiàng)制度，推動(dòng)分院制度規(guī)范化和流程同質(zhì)化?！耙曰颊邽橹行摹眱?yōu)化流程，強(qiáng)化醫(yī)療核心制度落實(shí)，急危重癥患者救治（三大中心建設(shè)），院內(nèi)急救體系建設(shè)，多學(xué)科聯(lián)合診療，用藥安全體系建設(shè)，院前、院內(nèi)、院后服務(wù)流程優(yōu)化等。如分院逐步實(shí)施了制定年度患者安全目標(biāo)，院內(nèi)緊急呼叫急救體系（建立緊急呼叫代碼、建設(shè)緊急廣播體系、組建急救團(tuán)隊(duì)等）[6]，統(tǒng)一配置標(biāo)準(zhǔn)化的搶救車，推進(jìn)胸痛、卒中、創(chuàng)傷建設(shè)等舉措。

（二）同質(zhì)化培訓(xùn)體系建立

加強(qiáng)分院患者安全和質(zhì)量管理意識(shí)，形成制度化培訓(xùn)體系[7]，提升分院管理水平。實(shí)施模塊化培訓(xùn)，同時(shí)將醫(yī)共體成員單位納入，有針對(duì)性地安排模塊培訓(xùn)內(nèi)容，重點(diǎn)培訓(xùn)急救技能、各類慢病專科治療、專科新進(jìn)展、各類手術(shù)操作技能、病例書寫規(guī)范等。遴選培養(yǎng)培訓(xùn)導(dǎo)師，形成系統(tǒng)培訓(xùn)機(jī)制，啟動(dòng)全院全員的CPR培訓(xùn)，包括保安、物業(yè)等人員。同時(shí)，總院可為各分院人員提供免費(fèi)的進(jìn)修機(jī)會(huì)，保證分院人員素質(zhì)具有較高的水平。

（三）形成定期考核機(jī)制

推行定期質(zhì)控考核機(jī)制，真正使醫(yī)療核心制度落實(shí)到位。定期進(jìn)行質(zhì)量與安全考核，并將考核結(jié)果作為年度科室考核指標(biāo)?？傇航Y(jié)合分院的實(shí)際情況，抽調(diào)專家和技術(shù)骨干組成醫(yī)療小組定期到分院開展巡回輔導(dǎo)和考核。

加強(qiáng)下派人員管理，形成下派全程考核機(jī)制。下派前開展崗前培訓(xùn)制度，包括組織紀(jì)律、考勤制度、學(xué)科幫扶、出診和查房次數(shù)等內(nèi)容，制定下派專家績效考核辦法，結(jié)束前由縣級(jí)醫(yī)院填報(bào)并蓋章，作為評(píng)價(jià)下沉人員績效考核的依據(jù)。評(píng)價(jià)結(jié)果可以作為派駐人員職稱晉升、評(píng)優(yōu)評(píng)先及干部任命的重要依據(jù)，表現(xiàn)優(yōu)秀的派駐人員納入醫(yī)院干部蓄水池，在干部提拔中優(yōu)先考慮。

（四）推進(jìn)多層面同質(zhì)化管理

以等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建和復(fù)評(píng)為抓手，實(shí)行職能部門每月巡查制度，定期指導(dǎo)分院。總院與分院的領(lǐng)導(dǎo)班子和各職能部門主任，召開會(huì)議討論、調(diào)研、協(xié)商，并結(jié)合浙大二院管理特色優(yōu)勢(shì)以及分院的實(shí)際需求，形成同質(zhì)化、針對(duì)性強(qiáng)的管理體系，投入到“醫(yī)聯(lián)體”同質(zhì)化建設(shè)中。醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、質(zhì)管辦、院感科等相關(guān)部門指派相對(duì)固定的主任一對(duì)一對(duì)接指導(dǎo)，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)管理資源下沉，幫助分院提高管理水平和管理質(zhì)量。通過建立黨建聯(lián)盟等，通過黨委、支部、團(tuán)委等各個(gè)層面，創(chuàng)造多渠道交流平臺(tái)，促進(jìn)溝通，推動(dòng)管理同質(zhì)化。如黨委結(jié)合黨史學(xué)習(xí)教育“我為群眾辦實(shí)事，我為企業(yè)解難題，我為基層減負(fù)擔(dān)”專題實(shí)踐活動(dòng)，深化拓展“服務(wù)企業(yè)服務(wù)群眾服務(wù)基層”工作內(nèi)涵，總院攜手“山?！碧嵘こ滔鲁翆＜覉F(tuán)隊(duì)，先后赴偏遠(yuǎn)山區(qū)開展義診活動(dòng)20余次，協(xié)助肝癌篩查、前列腺癌篩查、直腸癌篩查、慢性骨關(guān)節(jié)疾病篩查近1萬人次，深受群眾的歡迎。加強(qiáng)“四大慢病”防治中心建設(shè)，即腫瘤防治中心、心腦防治中心、糖尿病防治中心、呼吸慢病防治中心，定期下鄉(xiāng)開展糖尿病病友會(huì)、高血壓患者隨訪、健康教育、義診、腫瘤篩查等活動(dòng)。同時(shí)走進(jìn)校園、社區(qū)開展“愛眼護(hù)眼”、食品安全知識(shí)、青少年脊柱側(cè)彎等科普講座，院外巡講近150場(chǎng)，義診8場(chǎng)，服務(wù)2萬人次，發(fā)放健康宣傳資料2.6萬份，進(jìn)一步提升了全民健康素養(yǎng)。

四、成效

浙大二院累計(jì)向緊密型醫(yī)聯(lián)體分院下沉常駐專家900余人，周末專家1300余人次，參與手術(shù)近4000臺(tái)次，教學(xué)查房800余次，所幫扶的學(xué)科平均門、急診量增加 30%以上，住院量增加23.7%，三、四類以上手術(shù)量增加約65%，病人外轉(zhuǎn)率大幅下降50%以上，真正將病人留在當(dāng)?shù)?，極大提升了縣院就診率，極大提升了基層老百姓的就醫(yī)獲得感。在浙大二院專家手把手的幫扶下，基層醫(yī)院總計(jì)發(fā)表SCI論文300余篇，申請(qǐng)市級(jí)課題150項(xiàng)，省級(jí)課題45項(xiàng)，實(shí)現(xiàn)院級(jí)以上新技術(shù)新項(xiàng)目近400項(xiàng)。

五、小結(jié)

隨著公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展，提高各級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療水平和管理水平已成為目前醫(yī)療改革的重要內(nèi)容。以問題為導(dǎo)向推進(jìn)緊密型醫(yī)聯(lián)體高質(zhì)量發(fā)展作為一種新型的管理模式，其能夠有效地提高各地區(qū)分院的工作效率、醫(yī)療能力和管理質(zhì)量，帶動(dòng)區(qū)域協(xié)同發(fā)展，實(shí)現(xiàn)患者從縣域外向縣域內(nèi)回流，縣域內(nèi)由縣級(jí)醫(yī)院向基層機(jī)構(gòu)下沉，對(duì)構(gòu)建有序的就醫(yī)格局具有積極的作用。