楊敬東

（定西市第二人民醫(yī)院，甘肅 定西 743000）

急性膽囊炎是常見急腹癥，其發(fā)生主要與膽囊管阻塞、細菌侵襲有關[1]。資料顯示，該病起病急驟，以右上腹陣發(fā)性絞痛為常見表現(xiàn)，且約95%的患者均并發(fā)膽囊結石[2]。當急性膽囊炎伴膽囊結石時，不及時救治，任由病情進展，結石體積持續(xù)增大將導致一系列病理生理變化，如膽囊積水，危害頗大[3]。治療方面，多行手術治療，傳統(tǒng)開腹膽囊切除術創(chuàng)傷較大，術后并發(fā)癥發(fā)生風險高，且術后恢復較緩[4]。近年來隨著腹腔鏡技術不斷完善，腹腔鏡膽囊切除術更具微創(chuàng)性，能較好彌補傳統(tǒng)開腹膽囊切除術的不足[5]?；诖?，本研究用腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎伴膽囊結石，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2016 年9 月—2020 年9 月期間在甘肅省定西市第二人民醫(yī)院行手術治療的85 例急性膽囊炎伴膽囊結石患者的病例資料，根據(jù)手術方式不同分為對照組（42 例，均行傳統(tǒng)開腹膽囊切除術）、研究組（43 例，均行腹腔鏡膽囊切除術），2 組臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 臨床資料比較（）

表1 臨床資料比較（）

1.2 納入與排除標準

納入標準：①全部病例均確診為急性膽囊炎伴膽囊結石，且經(jīng)影像學檢查證實；②符合手術指征；③臨床資料完整。

排除標準：①患有血液系統(tǒng)疾病，或既往行腹部手術；②伴惡性腫瘤，或自身免疫系統(tǒng)疾病；③重要臟器功能不全；④伴精神疾病，或不具備正常表達能力。

1.3 方法

對照組均行傳統(tǒng)開腹膽囊切除術。手術步驟：①全麻，取仰臥位，于右上腹經(jīng)腹直肌作切口，長約10 cm；②切開腹壁，進入腹腔，用大“S”拉鉤擴大術野，暴露膽囊及膽囊管；③順逆結合切除膽囊，結扎膽囊管殘端，用無菌紗布吸凈滲液；④常規(guī)留置引流管，清理腹腔，逐層縫合切口，切除標本及時送檢。

研究組均行腹腔鏡膽囊切除術。手術步驟：①氣管插管，全麻，調(diào)整體位并保持頭高足低，以四孔法實施手術；②于臍孔下作一小切口（長約10 mm），以此為穿刺點，置入氣腹針，建立氣腹（氣腹壓力約14 mmHg）；③置入腹腔鏡進行探查（探查范圍：膽囊、膽總管等），用電凝鉤分離膽囊管等；④準確辨識膽囊管與膽囊動脈，用鈦夾近端夾起后切斷；⑤剝離膽囊，經(jīng)劍突下穿刺孔取出，及時送檢，沖洗腹腔，電凝止血，常規(guī)放置引流管，逐層縫合。

2 組術后予以常規(guī)處理，包括胃腸減壓、預防感染等。

1.4 觀察指標

（1）手術情況比較。觀察指標共4 項，即：①住院時間；②手術用時；③術中出血量；④胃腸功能恢復時間。（2）肝功能比較。觀察指標共3 項，即：①總膽紅素（Total Bilirubin，TBIL）；②谷丙轉(zhuǎn)氨酶（Alanine Amiotransferase，ALT）；③天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（Aspartate Aminotransferase，AST）。以上肝功能指標于治療前及術后3 天用全自動生化儀（型號：5400 型，廠家：日本奧林巴斯）各檢測1 次。（3）血清炎性因子表達水平比較。觀察指標共3 項，即：①白細胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）；②白細胞介素-8（Interleukin-8，IL-8）；③細胞間黏附分子-1（Intercellular cell Adhesion Molecule-1，ICAM-1）。血清IL-6、IL-8、ICAM-1 表達水平于治療前及術后3 天各檢測1次，檢測方法是酶聯(lián)免疫吸附法。

1.5 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)分析使用SPSS 23.0。計量資料符合正態(tài)分布，均用（）表示，組間比較行獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較行配對樣本t 檢驗；計數(shù)資料用n（%）表示，組間比較行χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術情況比較

研究組住院時間、手術用時、胃腸功能恢復時間均短于對照組（P＜0.05），術中出血量少于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 手術情況比較（）

表2 手術情況比較（）

2.2 肝功能比較

術前，2 組TBIL、ALT、AST 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后3 d，2 組TBIL、ALT、AST 均高于術前（P＜0.05），且研究組TBIL、ALT、AST 均低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 肝功能比較（）

表3 肝功能比較（）

注：與同組術前比較△P＜0.05

2.3 血清炎性因子表達水平比較

術前，2 組血清IL-6、IL-8、ICAM-1 表達水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后3 d，2 組血清IL-6、IL-8、ICAM-1 表達水平均高于術前（P＜0.05），且研究組血清IL-6、IL-8、ICAM-1 表達水平均低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 血清炎性因子表達水平比較（）

表4 血清炎性因子表達水平比較（）

注：與同組術前比較△P＜0.05

3 討論

傳統(tǒng)開腹膽囊切除術治療急性膽囊炎伴膽囊結石，能取得一定效果，但是創(chuàng)傷性大，術后恢復進程較緩，常并發(fā)各種并發(fā)癥。文獻指出傳統(tǒng)開腹膽囊切除術主要面臨以下問題：（1）膽囊動脈管直徑較窄，多存在解剖關系不清，剝離過程中極易傷及膽囊壁；（2）電凝過程易導致肝實質(zhì)損傷；（3）易引起膽囊床四周靜脈竇受損，進而導致膽囊床出血或其他并發(fā)癥[6]。近年來，隨著腹腔鏡技術不斷完善，腹腔鏡膽囊切除術能實現(xiàn)精細化操作，能較準確判斷膽囊病理狀態(tài)，辨識病灶與周圍組織解剖毗鄰關系，預防膽管等損傷[7]。

本研究將腹腔鏡膽囊切除術用于治療急性膽囊炎伴膽囊結石，結果顯示：（1）研究組住院時間、手術用時、胃腸功能恢復時間均短于對照組，術中出血量少于對照組。與傳統(tǒng)開腹膽囊切除術相比，應用腹腔鏡膽囊切除術，術中出血量少，手術用時短，胃腸功能恢復和住院時間短。原因在于，準確把握腹腔鏡膽囊切除術時機，能明顯提高療效。（2）術后3 d，2 組TBIL、ALT、AST 均高于術前（P＜0.05），且研究組TBIL、ALT、AST 均低于對照組（P＜0.05）。可見與傳統(tǒng)開腹膽囊切除術相比，應用腹腔鏡膽囊切除術更有助于保護肝功能。原因是腹腔鏡膽囊切除術具有微創(chuàng)性優(yōu)勢，能明顯減輕機體損傷程度，對肝功能影響較輕，術后各項肝功能指標雖然較治療前升高，但是均處于正常范圍內(nèi)。（3）術后3 d，2 組血清IL-6、IL-8、ICAM-1 表達水平均高于術前（P＜0.05），且研究組血清IL-6、IL-8、ICAM-1 表達水平均低于對照組（P＜0.05）?？梢娕c傳統(tǒng)開腹膽囊切除術相比，應用腹腔鏡膽囊切除術能有效下調(diào)血清IL-6、IL-8、ICAM-1 表達，機體炎性反應更輕微。急性膽囊炎本身、外科手術等均會引起機體損傷，引起炎性反應，具體表現(xiàn)為炎性因子表達改變。本研究治療后2 組血清IL-6、IL-8、ICAM-1 表達水平均超出正常范圍，表明機體存在炎癥反應，但是，研究組上述血清炎性因子表達水平均低于對照組，說明研究組患者炎性反應相對較輕，可能與腹腔鏡膽囊切除術的微創(chuàng)性優(yōu)勢有關。雖然腹腔鏡膽囊切除術優(yōu)勢突出，但是在實際應用中，仍須嚴格把握手術適應證。比如急性膽囊炎發(fā)作72 h 內(nèi)是腹腔鏡膽囊切除術實施的最佳時機，因此腹腔鏡膽囊切除術實施前宜進行綜合評價，充分考慮發(fā)病時間、各項生化指標檢測結果、手術風險等；在手術實施過程中，必要情況下隨時轉(zhuǎn)開腹手術。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎伴膽囊結石，能縮短住院時間、手術用時、胃腸功能恢復時間，減少出血量，有效保護肝功能，且炎性反應更為輕微。