趙茜

【摘要】 目的：分析Daniel-心電圖（ECG）評(píng)分聯(lián)合D-二聚體（D-D）對(duì)急性肺栓塞（APE）危險(xiǎn)程度的診斷價(jià)值及其與血流動(dòng)力學(xué)的關(guān)系。方法：選取2018年1月-2020年12月遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院126例APE患者（觀察組）為研究對(duì)象，所有患者在入院時(shí)抽取外周靜脈血，檢測(cè)血清D-D水平，入院后即刻接受ECG檢查，記錄ECG異常情況及Daniel-ECG評(píng)分;另納入同期126例無(wú)APE相關(guān)癥狀的相對(duì)健康人群作為對(duì)照組（經(jīng)性別、年齡成組匹配），抽取空腹外周靜脈血，且行ECG檢查。根據(jù)APE患者入院后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定情況分為伴休克或低血壓等血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定表現(xiàn)組（高危組）及血流動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定組（低危組），比較高危組、低危組及對(duì)照組ECG檢查及血清D-D水平差異，使用受試者工作特征曲線（ROC曲線）評(píng)估Daniel-ECG評(píng)分、血清D-D及其聯(lián)合檢測(cè)對(duì)APE高危的診斷價(jià)值。結(jié)果：126例APE患者入院后伴休克或低血壓44例（34.92%），納入高危組;血流動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定82例（65.08%），納入低危組;兩組SⅠ QⅢ TⅢ、胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置V3、胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置V2、胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置V1 發(fā)生情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;但高危組不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率均高于低危組（P<0.05）。三組Daniel-ECG評(píng)分與血清D-D水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;高危組與低危組Daniel-ECG評(píng)分與血清D-D水平均高于對(duì)照組，且高危組均高于低危組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。經(jīng)ROC曲線分析，發(fā)現(xiàn)Daniel-ECG評(píng)分、血清D-D均對(duì)APE高危具有較高診斷價(jià)值（AUC=0.875、0.871，P<0.05），其cut-off值分別為6.500分、946.865 μg/L，而兩者聯(lián)合診斷價(jià)值更高（AUC=0.993）。結(jié)論：ECG及血清D-D檢測(cè)均對(duì)評(píng)估APE危險(xiǎn)程度有利，Daniel-ECG評(píng)分聯(lián)合血清D-D能有效評(píng)估APE病情進(jìn)展，于改善APE診療現(xiàn)狀有積極意義。

【關(guān)鍵詞】 急性肺栓塞 心電圖 D-二聚體

Application of Daniel-ECG Score Combined with Serum D-D in the Diagnosis of Risk Degree of Acute Pulmonary Embolism and Its Relationship with Hemodynamic Indicators/ZHAO Qian. //Medical Innovation of China， 2022， 19（17）： -119

[Abstract] Objective： To analyze the diagnostic value of combined examination of Daniel-electrocardiogram （ECG） score and D-dimer （D-D） on the risk degree of acute pulmonary embolism （APE） and its relationship with hemodynamic indicators. Method： A total of 126 APE patients （the observation group） in Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine from January 2018 and December 2020 were selected as the research subjects. The peripheral venous blood were collected among all patients at admission， and the serum D-D level was detected， and the patients received ECG examination immediately after admission， and the ECG abnormalities and Daniel-ECG score were recorded. Another 126 relatively healthy people without APE-related symptoms during the same time period were included as the control group （matching by gender and age）， and fasting peripheral venous blood were drawn and ECG examination was performed. According to the hemodynamic stability of APE patients after admission， they were divided into hemodynamic unstability group with shock or hypotension （high-risk group） and hemodynamic stability group （low-risk group）. The ECG examination and serum D-D level were compared among high-risk group， low-risk group and control group. The receiver operating characteristic curve （ROC curve） was used to evaluate the diagnostic value of Daniel-ECG score， serum D-D and their combined detection on high-risk APE. Result： Among 126 APE patients， 44 patients （34.92%） with shock or hypotension after admission were included into high-risk group， and 82 patients （65.08%） with stable hemodynamics were included in low-risk group. There were no significant differences in SⅠ QⅢ TⅢ， precordial lead T-wave inversion V3， precordial lead T-wave inversion V2 and precordial lead T-wave inversion V1 between two groups （P>0.05）. The incidence rates of incomplete right bundle branch block and complete right bundle branch block in high-risk group were higher than those in low-risk group （P<0.05）. There were statistical differences in Daniel-ECG score and serum D-D levels among three groups （P<0.05）. The Daniel-ECG scores and serum D-D levels in high-risk group and low-risk group were higher than those in the control group， and high-risk group were higher than those in low-risk group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Through ROC curve analysis， it was found that Daniel-ECG score and serum D-D had high diagnostic value on high-risk APE （AUC=0.875， 0.871， P<0.05）， and their cut-off values were 6.500 points and 946.865 μg/L respectively， and the combination of the two had higher diagnostic value （AUC=0.993）. Conclusion： Both ECG and serum D-D are beneficial for assessing the risk degree of APE， Daniel-ECG score combined with serum D-D can effectively assess the progress of APE disease and has positive significance for improving the status of APE diagnosis and treatment.

[Key words] Acute pulmonary embolism Electrocardiogram D-dimer

First-author’s address： Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine， Shenyang 110000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.17.029

急性肺栓塞（APE）為臨床常見(jiàn)急性致命性疾病，具有較高病死率，流行病學(xué)調(diào)查顯示，伴右心功能不全的APE患者病死率高達(dá)55%，盡早診療是降低APE病死率的關(guān)鍵措施[1]。但APE缺乏特異性臨床表現(xiàn)，漏診、誤診現(xiàn)象較多，且診斷金標(biāo)準(zhǔn)為肺動(dòng)脈造影等有創(chuàng)檢查，耗時(shí)長(zhǎng)，易造成治療延誤，影響患者預(yù)后[2]。因此，使用簡(jiǎn)單易行、耗時(shí)短的診斷手段有其必要性。心電圖（ECG）為一種操作簡(jiǎn)單、耗時(shí)短、費(fèi)用低的檢查手段，在臨床普及度高，但ECG單獨(dú)評(píng)估APE病情進(jìn)展可能存在敏感性較差等缺點(diǎn)[3]。而D-二聚體（D-D）作為一種機(jī)體高凝狀態(tài)、纖溶亢進(jìn)標(biāo)志物，廣泛應(yīng)用于APE等栓塞性疾病輔助診斷[4]?；诖?，選取遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院126例APE患者為研究對(duì)象，以評(píng)估Daniel-ECG評(píng)分聯(lián)合血清D-D對(duì)APE危險(xiǎn)程度的診斷價(jià)值，為臨床APE診療提供新思路?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2020年12月本院126例APE患者（觀察組）為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合文獻(xiàn)[5]中APE診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并彌散性血管內(nèi)凝血、心肌梗死、腦梗死、感染及組織壞死等其他引起體內(nèi)高凝狀態(tài)或纖溶亢進(jìn)疾病;伴自身免疫性疾病、嚴(yán)重肝腎疾病或惡性腫瘤。另納入同期126例無(wú)APE相關(guān)癥狀的相對(duì)健康人群作為對(duì)照組，納入標(biāo)準(zhǔn)：與研究目標(biāo)疾病無(wú)明顯相關(guān)聯(lián)且病情輕微、穩(wěn)定的人群;眼科、康復(fù)科及消化科住院患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：入組前3個(gè)月內(nèi)使用抗凝藥物等對(duì)血凝檢測(cè)有干擾;伴自身免疫性疾病、嚴(yán)重肝腎疾病或惡性腫瘤。根據(jù)觀察組入院后表現(xiàn)將其分為休克或低血壓等血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定表現(xiàn)組[高危組，44例（34.92%）]與血流動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定組[低危組，82例（65.08%）]。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組入院時(shí)抽取外周靜脈血，采用全自動(dòng)血凝儀（日本希思美康公司）檢測(cè)D-D水平;入院后即刻接受ECG檢查（ECG-1500P心電圖儀），記錄ECG異常情況及Daniel-ECG評(píng)分，Daniel-ECG評(píng)分總分為0～21分，分?jǐn)?shù)越高ECG異常越嚴(yán)重[6]。對(duì)照組抽取空腹外周靜脈血，檢測(cè)D-D，并行ECG檢查，檢測(cè)方法同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo) 比較高危組、低危組及對(duì)照組ECG異常表現(xiàn)（SⅠ QⅢ TⅢ、胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置V3、胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置V2、胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置V1）、Daniel-ECG評(píng)分及血清D-D水平差異，使用受試者工作特征曲線（ROC曲線）評(píng)估Daniel-ECG評(píng)分、血清D-D及其聯(lián)合檢測(cè)對(duì)APE高危的診斷價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組比較采用單因素方差分析;計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn);采用受試者工作特征曲線（ROC曲線）評(píng)估Daniel-ECG評(píng)分、血清D-D及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)APE高危的診斷價(jià)值，計(jì)算曲線下面積（AUC），AUC值越大，診斷價(jià)值越高。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 觀察組，男52例，女74例;年齡42～74歲，平均（61.21±10.36）歲;吸煙史38例;飲酒史46例。對(duì)照組，男58例，女68例;年齡41～72歲，平均（60.39±9.81）歲;吸煙史35例;飲酒史41例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。高危組，男19例，女25例;年齡44～74歲，平均（61.64±9.08）歲。低危組，男33例，女49例;年齡42～72歲，平均（60.98±10.44）歲。兩組性別、年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 高危組與低危組ECG異常表現(xiàn)比較 兩組SⅠ QⅢ TⅢ、胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置V3、胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置V2、胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置V1發(fā)生情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;但高危組不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率均高于低危組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 三組Daniel-ECG評(píng)分、血清D-D水平比

較 三組Daniel-ECG評(píng)分與血清D-D水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;高危組與低危組Daniel-ECG評(píng)分與血清D-D水平均高于對(duì)照組，且高危組均高于低危組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 Daniel-ECG評(píng)分、血清D-D及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)APE高危的診斷價(jià)值 經(jīng)ROC曲線分析，發(fā)現(xiàn)Daniel-ECG評(píng)分、血清D-D均對(duì)APE高危具有較高診斷價(jià)值（AUC=0.875、0.871，P<0.05），其cut-off值分別為6.500分、946.865 μg/L，而聯(lián)合診斷價(jià)值更高（AUC=0.993）。見(jiàn)表3和圖1。

3 討論

APE發(fā)生時(shí)，肺動(dòng)脈內(nèi)機(jī)械性堵塞，并繼發(fā)體液平衡紊亂，使肺循環(huán)阻力急劇升高，肺動(dòng)脈壓升高，可導(dǎo)致右心室、右心房擴(kuò)張，誘發(fā)心肌缺血，而引起心電信號(hào)改變[7]。ECG為診斷心肌缺血的常用手段，能記錄心臟生物電活動(dòng)情況，反映心臟激動(dòng)產(chǎn)生的電量大小及綜合向量方位，而輔助判斷心肌缺血相關(guān)疾病[8]。但有學(xué)者指出，APE引起的ECG異常表現(xiàn)類型較多，僅依靠ECG描述性診斷難以評(píng)估APE病情嚴(yán)重程度，Daniel-ECG評(píng)分則更為客觀，在反映病情嚴(yán)重程度中占據(jù)重要地位[9]。另外，D-D作為交聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物，在血栓形成及溶解、繼發(fā)性纖溶活性增強(qiáng)時(shí)顯著升高，故在栓塞性疾病輔助診斷中具有重要作用[10]。對(duì)此，本研究就ECG異常表現(xiàn)、Daniel-ECG評(píng)分、血清D-D評(píng)估APE危險(xiǎn)程度的應(yīng)用價(jià)值展開分析，以判斷ECG與血清D-D對(duì)APE病情進(jìn)展的預(yù)測(cè)價(jià)值，取得一定成果。

本研究結(jié)果顯示，126例APE患者入院后出現(xiàn)休克或低血壓的高危者占34.92%。提示，高危APE不在少數(shù)，臨床應(yīng)注意及時(shí)評(píng)估APE病情進(jìn)展，以減少病死率。此外，高危組不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率均高于低危組（P<0.05）。說(shuō)明合并不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯和/或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯表現(xiàn)者，病情更加危重，應(yīng)積極予以治療。有研究發(fā)現(xiàn)，APE主要影響右心系統(tǒng)，而在ECG上表現(xiàn)為V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST-T壓低倒置[11]。然而，本研究中，高危組與低危組SⅠ QⅢ TⅢ、胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置V3、胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置V2、胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置V1等ECG異常表現(xiàn)發(fā)生情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。這也提示，APE引起的V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST-T壓低倒置表現(xiàn)難以區(qū)分APE病情危重程度。因此，僅依靠ECG描述性診斷評(píng)估APE病情進(jìn)展存在一定缺陷。

Daniel-ECG評(píng)分為一種針對(duì)APE相關(guān)心電圖異常波形改變及其出現(xiàn)頻率制定的評(píng)分系統(tǒng)，該評(píng)分可在2 min內(nèi)完成，具有快速、客觀等優(yōu)點(diǎn)[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，三組Daniel-ECG評(píng)分與血清D-D水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;高危組與低危組Daniel-ECG評(píng)分與血清D-D水平均高于對(duì)照組，且高危組均高于低危組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明Daniel-ECG評(píng)分在評(píng)估APE危險(xiǎn)程度方面具有重要作用。且ROC曲線分析，發(fā)現(xiàn)Daniel-ECG評(píng)分對(duì)APE高危具有較高診斷價(jià)值，其cut-off值為6.500分。提示，入院Daniel-ECG評(píng)分>6.5分時(shí)，患者存在致命性APE風(fēng)險(xiǎn)極高，臨床用加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，并及時(shí)予以合理、有效措施，減少不良預(yù)后發(fā)生率?？紤]該結(jié)果與Daniel-ECG評(píng)分通過(guò)評(píng)估ECG異常波形發(fā)生頻率，輔助判斷APE病情嚴(yán)重程度，而具有預(yù)測(cè)患者預(yù)后作用有關(guān)[13]。血清D-D水平越高，機(jī)體高凝狀態(tài)、纖溶亢進(jìn)越嚴(yán)重，APE病情危重風(fēng)險(xiǎn)也越高，與于養(yǎng)生等[14]、Polo等[15]研究結(jié)果一致。不僅如此，本研究還證實(shí)，血清D-D對(duì)APE高危具有較高診斷價(jià)值，其cut-off值為946.865 μg/L。說(shuō)明入院血清D-D>946.865 μg/L時(shí)，患者可能處于APE高危狀態(tài)，臨床應(yīng)及時(shí)予以干預(yù)措施，改善APE診療現(xiàn)狀[16-17]。究其原因可能與隨著血清D-D水平的升高，機(jī)體繼發(fā)性纖維溶解亢進(jìn)情況越嚴(yán)重，APE病情則進(jìn)一步加重，預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)越高有關(guān)[18-19]。另外，Daniel-ECG評(píng)分聯(lián)合血清D-D對(duì)APE高危的診斷價(jià)值最高，其AUC可達(dá)0.993。提示，臨床應(yīng)結(jié)合入院ECG與血清D-D檢測(cè)，共同評(píng)估APE患者病情進(jìn)展情況，以準(zhǔn)確區(qū)分患者危險(xiǎn)程度，為臨床診療提供依據(jù)[20]。

綜上所述，入院ECG與血清D-D檢測(cè)均對(duì)APE患者病情進(jìn)展評(píng)估具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，Daniel-ECG評(píng)分聯(lián)合血清D-D檢測(cè)則能更為準(zhǔn)確評(píng)估APE危險(xiǎn)程度，于APE診療更有利。

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（收稿日期：2021-05-13） （本文編輯：程旭然）